老年病人术前衰弱与术后谵妄发生风险的研究进展.pdf

第 期 年 月讲座与综述 基金项目：安徽省高校人文社会科学研究项目重大项目（）作者单位：安徽省合肥市，安徽医科大学第一附属医院（李佳佳）；安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院（赵梅，付悦琪，赵婷婷）通信作者：赵梅，：老年病人术前衰弱与术后谵妄发生风险的研究进展李佳佳 赵梅 付悦琪 赵婷婷 中图分类号 文献标志码 ：我国已进入老龄化社会，老年人口的规模和老龄化速度均位居世界第一。随着手术技术的进步及围术期管理的加强，高龄已不再是手术的禁忌证，老年病人在外科手术中所占的比例逐年上升。术后谵妄（，）是一种急性疾病，是老年病人术后常见的神经系统并发症，主要发生在麻醉苏醒期至术后 。可导致术后并发症增加、住院时间延长、独立性功能丧失、认知功能降低甚至死亡。有研究表明，高达 的谵妄是可以预防的。衰弱是一种慢性疾病，以功能状态下降和对各种压力源的易感性增加为特征。近年来国内外已开展多项衰弱与 相关性的研究，但研究结论不一。多数研究显示，术前衰弱是老年病人 的独立危险因素，但也有研究显示二者无显著相关性。本文从衰弱和 的相互关系、发病机制、干预措施等方面进行论述，旨在探讨术前衰弱对 发生风险的影响，为预防、延缓甚至逆转老年病人 的发生及发展提供借鉴。老年病人术前衰弱、的流行病学 老年病人 的流行病学 研究显示，岁的择期手术病人 的发生率为 。发生率的差异可能是由于研究方法、研究对象、手术类型、诊断工具的不同导致的。分析显示术前、术中及术后因素均可能与 发生有关，如高龄、合并症、术前衰弱、手术时间长、术中失血量大、术后疼痛程度高、术后低氧血症等。发生的危险因素缺乏一致性，尚不明确术前衰弱是否是 发生的独立危险因素。老年病人术前衰弱的流行病学衰弱是一种多维的老年状态，是年龄和疾病相关缺陷累积的结果。衰弱人群常表现为疲劳、无法解释的体质量下降、活动无耐力、反复感染、食欲下降、认知障碍及骨骼肌肌肉力量减弱等。衰弱的定义及诊断尚无统一标准，由于各衰弱评估工具所关注的变量不同，诊断术前衰弱患病率亦不相同。最近的 分析显示，老年病人术前衰弱发生率为 。国内一项使用 量表评估老年单侧全膝关节置换术病人，术前衰弱发生率可高达 。而衰弱的发病机制尚不明确，涉及到内分泌失调、神经细胞老化、慢性炎症等多个方面。老年病人术前衰弱与 的关系一项 分析结果显示，在成年人和老年人、选择性和急诊手术、心脏和非心脏手术，以及应用各种衰弱评估工具和 诊断方法的研究中，均强调了术前对老年人以及整个成年人群进行衰弱评估的重要性，术前衰弱可能是 的独立预测因子。同时研究表明，急诊手术的衰弱病人发生 的风险增加了 倍，高于择期手术的 倍。但 等应用埃德蒙顿衰弱量表（，实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，）对 岁接受择期和急诊动脉血管手术的病人进行衰弱评估，结果发现术前衰弱与术后总并发症增加有关，但与 发生无关，可能是由于研究对象、衰弱评估工具不同导致的。由于医护团队对择期手术病人进行了仔细全面的评估，以优化择期手术病人，而急诊病人通常无法完成这一相对复杂的评估程序。在实际的临床工作中，医护人员需要考虑多方面因素，包括评估工具识别衰弱个体的准确性，使用该工具所需要的时间以及病人进行衰弱评估的耐受性（例如步行试验、测量握力等）。故提醒医护团队应用一种简单快速且准确的衰弱评估工具，识别急诊衰弱病人，以便采取针对性干预措施降低 的发生。目前，已有不少研究探讨了衰弱与 的关系。等对 岁的心脏手术病人的研究中发现，与非衰弱期病人相比，衰弱前期和衰弱期病人发生 的风险均增加。等应用改良的 标准（，）和 对行髋关节手术的老年病人进行研究，分层 回归分析显示仅 可 预 测 包 括 在 内 的 术 后 早 期 并 发 症。等的 分析纳入了 项研究，应用了 种衰弱评估工具，其中 项研究应用 衰弱表型，结果显示临床衰弱量表（，）与死亡率和不良出院结局密切相关（，），与并发症发生相关（），衰弱表型与 发生相关（）。目前国际上大约有 种衰弱评价工具并呈现增多趋势，主要分为两大类，基于生理的单维度衰弱评估工具和多维度衰弱评估工具。由于衰弱评估工具尚未统一，导致各研究应用不同工具评估的衰弱与 的关系并不明确。故建议临床医生和机构在选择衰弱评估工具时应考虑多方面因素，包括该研究的目的、研究的领域、评估工具在既往研究中的应用情况、评估工具与该研究相关性强度和预测准确性。一些研究尚未直接得出衰弱与 的关系，但发现衰弱的单项评价指标与 存在相关性。多维衰弱评分和握力均能预测老年髋部骨折病人 的发生，步态缓慢（起立行走试验 ）是泌尿外科术后发生 的独立危险因素。将格列宁根衰弱指标（，）用于测量老年癌症病人衰弱情况，结果显示 的综合衰弱评分与 风险升高无关，但 的 个单项指标得分，外出购物（）、认知功能（）和对自身身体健康评分（）与 风险升高相关。的横断面研究显示，老年心脏术后发生 组 步行距离（）显著低于未发生 组，同时 的病人发生 的风险显著更高，的 是 的独立危险因素。但 等对行经导管主动脉瓣置入术的老年病人进行研究，衰弱的衡量标准包括日常生活活动清单、计时起跑测试和握力测量，结果显示衰弱不是 和 死亡率的独立预测因素。衰弱评估中的单项指标能否较好地预测 的发生仍是未知的，有待进一步研究。等对主动脉瓣置入术后的 岁老人进行研究，应用骨质疏松性骨折衰弱量表评估衰弱，回归分析显示，衰弱对 的预测作用有限（）。国内一项 分析结果显示，应用 衰弱表型与多维度衰弱标准进行衰弱评估，仅在 岁病人中发现衰弱与 发生的相关性，在 岁病人中衰弱与 无关。一项肾移植手术的纵向队列研究中，应用 衰弱表型进行术前衰弱评估，结果显示 在衰弱的病人中更为常见。此外，在 岁、岁、岁不同的年龄段分组中，衰弱比非衰弱的病人发生 的累积患病率更高。针对围术期的病人，在各年龄段衰弱对 发挥的作用尚不一致，建议今后对所有老年病人进行筛查，尤其是高龄病人，以便尽早识别衰弱人群并采取针对性干预措施，以预防 的发生。老年病人术前衰弱与 共同的发病机制衰弱与 都有各自的发病机制，这些机制并非独立，而是相互作用的，从而导致手术病人衰弱和 的发生。目前二者可能的共同发病机制如下。炎症反应机制 研究发现，老年人群中会出现慢性低度系统性炎症，并且炎症也可能在衰弱和认知障碍中发挥着作用。在已知的促炎标记物中，、反应蛋白可作为衰弱与 的生物标志物。手术本身作为一种有创的治疗方式，尤其在开腹、术中时间长、出血量大时，可刺激机体释放大量炎症介质和细胞因子，激活内皮细胞，增加内皮细胞通透性，通过血脑屏障进入大脑，激活小胶质细胞，诱发脑内炎症反应并损伤神经元，从而增加 的发生风险。由于衰弱和谵妄发病机制的复杂性和不确定性，并不能应用单一的炎性生物标志物来评估识别，故有研究已提出应用生物标志物组合来提高临床预测价值。神经细胞老化研究表明，高龄是衰弱和 实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，共同的危险因素，其主要原因是高龄不仅会导致神经细胞的老化，同时高龄伴随着躯体生理衰弱也会影响中枢神经系统的功能。大脑意识状态的维持主要靠葡萄糖供给的脑能量代谢，而随着年龄的增加脑葡萄糖代谢率逐渐降低，加之老年病人围术期常伴有低氧血症，会出现乙酰辅酶 减少，导致中枢乙酰胆碱合成降低，引起 的发生。老年病人术前衰弱管理可预防 的发生目前对于老年病人 的预防措施主要包括药物治疗和非药物治疗，而衰弱的老年病人，由于存在多个生理器官功能减退，对手术和麻醉的应激抵抗力下降，对麻醉药物代谢速度减慢等特点，增加了手术风险，加大了麻醉管理的难度。为了预防 的发生，应综合考虑到医护团队的共同合作，加强对老年病人的衰弱管理。医疗管理 研究表明，病人需遵循一个预康复计划，采用结合运动、营养和心理等方面的多模式干预，以优化整体健康。等对接受择期结肠手术的老年病人进行运动训练，术前每周至少进行 次，为期 周。等建议术前衰弱的胃癌病人每日总热量摄入量为 ，蛋白质摄入量为 ，同时建议联合运动干预，每天步行约，并根据病人的日常生活能力进行压腿、弓步、下蹲等抗阻训练。欧洲麻醉学协会建议术中实施快速手术，以防止衰弱等高危病人出现。中国加速康复外科临床实践指南建议麻醉师对老年病人的术前访视，应进行衰弱评估，针对术前衰弱病人，采取干预性措施。还有研究表明，对术前衰弱的老年胃肠道肿瘤病人，从麻醉诱导前 至术毕，行经皮穴位电刺激术，以激活内源性阿片系统，减少外源性药物（丙泊酚和瑞芬太尼）的摄入，从而降低 的发生。麻醉师术中应避免使用可能不合适的药物，如苯二氮类药物，同时监测麻醉深度以避免麻醉深度过大。等在对老年非心脏手术病人的研究中，发现脑电抑制时间在衰弱和 中起着重要的调节作用，术中可通过减少脑电图抑制时间来降低衰弱病人 的发生。故建议医生可通过缩短手术时间、多模式干预、药物干预、中医针灸治疗和及时监测脑电图等途径，加强对老年衰弱病人的管理。护理管理近年来，非药物治疗在预防 中的作用逐渐被重视，非药物治疗需要护理人员的积极参与，研究表明护理人员的支持与较低的 发生率相关（）。护士主导的多学科协作，体现在制定并实施包括运动、营养和心理疏导在内的衰弱管理计划。运动干预建议术前每日 次，每次 的个性化运动方案；营养支持建议营养师评估病人营养状况并制定营养方案食谱；心理疏导由心理咨询师对病人进行心理状况评估，并通过呼吸放松运动、纸牌游戏等，转移病人注意力，每日 次，每次 。等的老年护理管理模式推荐以老年医学专家为主导，医护共同管理。老年医生参加每周 次的联合查房，每周 次的多学科团队会议，提供基于老年病学综合评估的干预措施，结果降低了合并衰弱的老年血管手术病人 的发生率。但 等的 分析汇总了 项应用老年护理模式的研究，数据显示老年护理模式改善 发生的证据质量很低。目前对于护理管理方案仍存在争议，可能由于部分研究的护理计划未进行循证。护理措施在基于循证的基础下，根据个体化进行制定和实施，可有效改善结局。医护团队中的每位成员均要积极参与对老年病人术前衰弱管理，并建议老年医学专家的加入，临床医生、麻醉师、护理人员应紧密联系，构建切实可行的老年病人术前衰弱管理方案，以减少 的发生，改善病人术后不良结局。展望衰弱和 均属于可逆的老年综合征，对于衰弱的最佳定义和评估工具尚未达成共识，导致二者在不同研究中患病率及相关性存在差异。目前缺乏简单高效准确的评估工具，如果未来的研究证实了某种衰弱评估工具可以精确地将年龄、手术和 风险分层，衰弱评估可能成为术前护理的必要组成部分。同时，由于二者关系的确切发病机制尚未明确，建议可以探索共同的生物标志物组合来提高临床预测价值。目前针对老年衰弱人群的干预性研究较少，如何更好地对老年衰弱病人进行医护团队的共同管理，降低 的发生率，今后仍需不断地进行探索。参考文献 彭巧玲，段立晖，周国庆 老年虚弱的研究进展 临床神经病学杂志，（）：，（）：实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，（）：张真真，周晓艳，曹林，等 术前衰弱对行膝髋关节置换手术老年患者术后谵妄的影响 医学研究生学报，（）：，（）：，（）：，：，（）：伍侨 老年术后谵妄发生率及危险因素的系统评价成都：成都中医药大学，：，（）：方雯 单侧全膝关节置换老年患者术前衰弱状态及其对康复结局的影响研究贵阳：贵州医科大学，：，（）：，：，（）：，：，（）：，？，（）：，：，（）：，：，：，？，（）：，（）：，（）：，（）：，：向玉萍，高静，柏丁兮，等 衰弱与术后谵妄发生风险关系的 分 析 中 华 护 理 杂 志，（）：，（）：李雅巍，王东信 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