急诊低自理能力患者出院时家属的急性心理应激研究.pdf

工作单位江苏省南京市胸科医院急诊科南京 作者简介严佳，女，大专，主管护师 收稿日期 急诊科护理急诊低自理能力患者出院时家属的急性心理应激研究严佳汪蕾程敏宛海宏 摘要 目的探究急诊肺部疾病低自理能力患者出院时家属的急性心理应激水平，为进一步制定护理干预措施提供临床依据。方法采用方便抽样法选取急诊科患肺部疾病的 名患者，使用自理能力（）评分量表对其进行评分，其中 评分 分的患者 名。采用目的抽样法从 名患者的家属中选取即将出院的急诊低自理能力患者的家属 名，对其进行面对面半结构式深度访谈，运用 现象学研究法对访谈内容进行整理分析。结果通过资料整理分析提炼出了包含 个子主题的个主要主题类别，分别是对未来健康的不确定；对疾病和居家康复护理专业知识的需求；对医护人员提供后续支持的期望；社会、家庭对家属及患者的支持尤为重要。结论急诊肺部疾病低自理能力患者出院时家属会发生心理应激，与出院时患者家属对病情不了解，家属缺乏出院后照顾患者的专业知识、专业指导以及社会、医院、亲友的支持有关。因此，医护人员应关注家属的心理应激表现，制定出院前护理计划，指导、教会家属患者居家期间的护理方法，避免或减少并发症的发生，帮助患者和家属顺利过渡，减少家属应激反应的发生。关键词低自理能力；急诊患者；家属；急性心理应激；混合性研究急性心理应激是指短时间内遭遇不可控制且不可预期的外在环境，超出了身体的调节能力时，机体作出的一种非特异性反应 ，表现为情绪焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等。目前，国内对心理应激的研究多集中在 患者及家属方面，关于急诊病房患者家属的急性心理应激研究不多见。低自理能力患者出院后所需护理复杂，其照顾者存在着严重的心理、生理压力 ，与普通照顾者相比，需要得到更多的关注和支持 。本研究采用量性研究结合质性研究，拟了解当前急诊低自理能力患者出院时家属的急性心理应激水平，为临床制定护理干预措施提供依据。对象与方法 研究对象采用方便抽样法选取 年 月 年 月期间南京脑科医院（胸科院区）急诊科收治的患者 名，使用自理能力评分量表进行评分，其中 评分 分 的患者 名。采用目的抽样法，从 名患者的家属中选取符合本研究纳入标准的患者家属作为研究对象。纳入标准：自愿参加本研究；照顾时间 ，为患者的主要照顾者；年龄 岁，具有独立民事行为能力；思维清晰、精神正常、表达能力正常，可以进行正常的语言沟通；所照顾患者入住急诊病房时长 。排除标准：有精神疾病、沟通能力障碍者；领取工薪者（如雇佣的陪护人员）。按照上述标准选取研究对象，以质性研究的方法，进行深度访谈，访谈样本量以资料信息被分析后不再产生新的主题和想法为饱和。访谈对象达到 例时，分析访谈资料无新的主题呈现，又增加 例，新信息未再出现，视为资料已经达到饱和，停止资料收集。共纳入 名研究对象，研究对象的一般资料见表 。研究方法 资料收集方法 调查工具 自理能力评分量表：包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制等 个项目，量表总分为 分。其分级标准如下：总分 分为轻度依赖（生活基本可以自理）、总分 分为中度依赖（生活需要帮助）、总分 分为重度依赖（生活需要很大的帮助）、总分 分为完全依赖 。一般资料调查表：由研究小组讨论后自行设计，内容包括性别、年龄、职业、居住地、与患者关系、学历、宗教信仰、社会支持系统、疾病知晓情况等。患者家属访谈提纲。访谈内容采用质性研究中的现象学研究法，进行半结构式的渐进式访谈。访谈问题围绕以下 个方面：近几日您家人将要从急诊科出院，现在您心里最大的顾虑是什么？您认为在出院时有哪些方面需要准备？目前还存在哪些困难？您准备怎样解决这些问题？亲友和子女如何帮助您和您的家庭？你希望得到怎样的帮助？访谈地点及时间选择安静不受干扰的场所，一般选择家属谈话室或空置病房为访谈地点，确保访谈期间不被打扰，访谈时间控制为 。在访谈过程中采用适当引导的方式，深度了解受访者的内心感受，并注意观察其表情、语气及细微的情绪变化。，表 研究对象的一般资料编号性别年龄岁工作状态居住地与患者关系文化水平有无宗教信仰出院后是否独立照顾是否了解疾病情况是否为首次入院患者疾病女 退休城镇父女大学有否是否肺部感染男 在职城镇翁婿高中无否是是肺部感染女 病退城镇父女中专无否是是肺部感染女 退休城镇夫妻初中无是是否慢性阻塞性肺病女 无业农村夫妻小学无是否是慢性阻塞性肺病女 退休城镇夫妻小学无否否否慢性阻塞性肺病女 在职城镇父女高中有是是是肺部感染男 无业城镇爷孙高中无否否是肺部感染女 在职城镇公媳中专无否是是肺癌女 无业农村夫妻小学无否是否矽肺 资料分析法在访谈结束 内将访谈录音转录为文字，研究小组对研究笔记进行整理和完善；采用现象学资料 七步分析法对资料进行分析；逐字阅读文字材料，找出资料之间的联系；经研究小组讨论，提炼主题。访谈质量控制为保证研究的可信度，本研究采用以下质量控制措施：正式实施课题前，对研究小组成员进行筛选。研究小组成员均为中级及以上职称，从事研究方向为急诊科临床护理、护理管理、康复，且工作 年及以上，均参与过科研课题，对本研究有一定的积极性，均系统地学习过质性研究的相关知识。访问时，让受访者尽可能全面细致地描述自己的感受与想法。对不明确的信息，向受访者再次核实和澄清，确保所得资料的准确性。通过主动参加患者护理、与家属沟通的工作，延长与患者、家属的接触时间，以减少作为研究人员的身份带来的影响。采用合众法，将结果与原始资料不断进行比较，并将整理后的资料返回研究对象处，核对是否与原意相符，提高资料的可信度。结果 主题 ：对未来健康的不确定 对出院后病情的担忧低自理能力评分患者均为长期卧床、病情冗长的患者。患者在急性发病期被紧急送入医院救治，经一系列治疗和护理后，病情好转进入缓解期。家属不清楚患者对疾病将来会发生哪些变化，忧心忡忡。出院前患者及家属就担心若返回家中继续治疗，是否会出现病情反复，充满了对疾病复发的恐惧。家属 ：“我很担心我爸爸的病情反复，现在是好了，但他有脑梗，现在又有肺部感染，回家后会不会再犯呢？”家属 ：“现在主要是担心他的病情，现在在医院还好，不知道回家后怎么样。”家属 ：“医生既然说能出院就出院吧！不管病好没好，以后有什么事再来吧！”对疾病转归的不了解疫情期间，限制探视。家属对患者当前的病情及治疗方案了解不全面，不利于家属获取有关患者的更多信息。家属 ：“刚来的时候我爸爸身上插了几根管子，有胸腔引流管、尿管、胃管。当时大夫说病情很重。治疗后管子都没有了，很感谢医生！但现在也不知道病情具体怎么样了。”家属 ：“不知道以后老头子的病会怎么样。我和儿女们也要有个思想准备。”家属 ：“我爷爷这次发病急，突然躺床上了，家里人都不知道怎么办，也不知道今后会怎么样。”家属 ：“现在疫情期间，天天不让探视，我们家里人也很惦记。出院了还能多陪陪。但不知道他的病会不会再犯？”家属 ：“现在不允许探视，而且每次来医院，没有统一的大夫跟我们解释，其实我们也不太明白，所以我也不知道能不能出院。”主题：对疾病和居家康复护理专业知识的需求 并发症预防知识的欠缺低自理能力患者因疾病原因长期卧床。长期卧床会导致患者的机体功能退化，对呼吸、消化、泌尿、循环等多个系统均有不利影响，产生一系列并发症，其中以压疮、肺部感染、深静脉血栓形成和尿路感染最为常见 。多数家属缺少以上并发症的相关护理知识，更不知道该如何预防。有部分患者会带管回家，家属对管道护理的相关知识有急迫的需求。家属 ：“他刚刚才开始不能动、卧床，我们根本不知道后面怎么办，更不知道长时间躺床上会发生的疾病，我们都不知道怎么预防，你们一定要都告诉我啊！”家属 ：“卧床之后发生的疾病，我知道一些，你们有照顾方面的宣传册吗？我们可以了解更详细些，照着上面做就可以了。”家属 ：“使用呼吸机还会产生压疮，我从来都没听说过，怎样不让这种情况发生呢？”相关护理知识的贫乏低自理能力患者出院后大多卧床或出现肢体功能障碍，主要照顾者的护理工作量巨大，但其欠缺相关的护理知识，特别是对于患者短期内患病导致的低自理能力，家属承受着巨大的心理压力，其焦虑情绪更加严重。焦虑的原因包括缺乏疾病的相关护理知识。家属 ：“我爸当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）爸才得了脑梗，瘫痪在床才 ，得病太急，家里人根本不知道该怎么办，也不知道要准备什么。”家属：“我们家里也想知道要鼻饲多久，鼻饲管什么时候能拔？饮食要注意什么？在家里要进行什么样的肢体功能锻炼？”家属 ：“家里新买的呼吸机不知道能不能适应？不知道使用过程中有什么要注意的。”家属 ：“现在病情是稳定了，但不知道以后病情会怎么样，会不会再反复，家里也没有人懂这些，所以还是很担心。”对专项护理专业知识的需求低自理能力患者出院时，会出现吞咽、排尿等方面的障碍，部分患者因病情需要留置胃管、尿管，有的患者还需要使用家用无创呼吸机。家属几乎都不了解留置管道的护理及呼吸机的使用方法，极度缺乏此方面的护理知识。研究显示，没有家属在患者出院时接受过相关护理任务的培训，只有少数人得到了一些心理支持，且几乎所有人都表示需要专业人员来改善他们的心理健康 。有研究表明，专科护士具有本专业的较高水平和专长，可以为患者提供专业的康复指导、健康教育和心理支持 。家属 ：“这个胃管需不需要定时换新的啊？多久换一次啊？你们能上门换吗？胃管什么时候能拔呢？”家属 ：“家里用的制氧机能不能像医院里的氧气一样，可以做雾化吸入呢？”家属 ：“医生告诉我们这个尿管每隔两小时放一次，夜里我们都睡着了，也要这样吗？还有什么要注意的？”主题 ：对医护人员提供后续支持的期望 希望建立患者保健资源患者出院后的保健资源包括家庭护理、紧急护理、急诊室访问、再入院 。家属对患者病情进展的预估不足，内心充满焦虑不安，急需医院提供出院后的医疗保障体系。家属 ：“你们可以到我家里插胃管吗？”家属 ：“呼吸机的厂家在外地，如果呼吸机使用不合适，你们能上门帮我们看看，调试一下吗？”家属 ：“你们能给我们一个联系电话吗？出院后如果遇到紧急的情况可以打电话给你们。一个微信也行啊！”对医护人员提供动态服务的期望在医院期间，有医护人员随时的专业医学知识指导及帮助，患者及家属的心理状态较为稳定。回家后，患者病情是否会反复，护理不当出现病情变化后如何紧急处理；居家期间出现突发的意外情况，家属应该如何急救；如何立刻联系到医院的专业医务人员等都是患者及家属关心的问题，需要医护人员能根据实际状况提供合适的建议和指导。家属 ：“发病的时候很急，当时不知道怎么办，不知道怎么能立刻联系到你们？”家属 ：“最好能多带一些药出院，如果在家里发生什么病情变化，也好应急。”家属 ：“不知道出院的时候能不能留医生的手机号码，如果有情况可以立刻联系到医生。”医护人员在危急时刻的动态指导可以起到重要作用。主题：社会、家庭对患者及家属的支持尤为重要研究表明，组建一支由家人、朋友和医务人员共同组成的护理支持性团队对患者的躯体机能康复和预防慢性精神困扰都具有重要作用 。如果家属能够得到其他亲人、朋友或者社会的支持、帮助和鼓励，这将在很大程度上缓解其压力和负担 。在访谈中，多位家属均表示其支持系统不完善。家属 ：“亲友相隔较远，不能提供更多的帮助。”家属 ：“儿女有空就来帮帮忙，不能指望。”家属 ：“没有什么亲友来，儿女会偶尔来照顾一下。”家属 ：“只有他妹妹过个三两天会来看看他。”讨论急诊低自理能力患者出院时家属产生焦虑情绪的原因分析及对策：低自理能力患者出院后对家属的高度依赖、家属在患者住院期间对医院环境及医护人员的照顾产生的安全感导致大多数患者家属对医院产生了较强的依赖性。同时，患者均是因为病情危急，急诊入院。家属认为患者离开医院这种安全的环境返回家中，会因没有延续性治疗而影响患者的康复。因此在返家过程中，家属往往会出现焦虑情绪，表现为担心和紧张。本研究发现，家属 、有出院照顾经历，其所表现出的焦虑情绪和不安主诉较少，说明了家属的经历也会影响其心理，减少应激心理的发生。本研究所提炼出的主题 说明了：由于对患者出院后的治疗不了解，家属易产生焦虑不安的情绪。主题 、说明了：对于低自理能力的患者，家属需要全面的护理、康复知识来进行出院后的照顾，同时也期盼离开医院后能随时得到专业医护人员的动态指导。主题 表明：家庭、社会的支持对于照顾者及患者本人尤为重要。医院在满足患者疾病急性期的治疗、护理后，可将护理延伸至居家康复护理。本研究组访谈的 名家属均表现出对专科护理知识的需求以及医护人员的动态支持的期盼。因此，医护人员应提前告知患者家属出院计划，及时解答家属的疑惑，做好关于专业的护理知识和操作的指导计划，教会家属力所能及的护理操作。同时，告知家属相关的联系方式，以便家属遇到紧急情况时给予指导，增强家属的安全感，帮助其消除不安的心理及情绪。小结患者从急诊病房出院的过程中，患者及家属均会产生焦虑不安的情绪，但医护人员往往只关注患 ，櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜者的病情变化，而忽略了患者家属表现出的问题，这些问题通常与家属担心患者病情转归、不知晓后续护理方法、缺乏有力的家庭社会支持有关。因此，医护人员应高度重视家属的应激反应，充分做好出院前的计划，及时与家属进行沟通，告知家属出院后居家护理的要点，并为其提供相关护理操作的培训，与家属共同协作帮助患者及家属顺利过渡，减少家属应激反应的发生。参考文献 ，：，（）：潘丹莹，李黎，周亚飞 老年 患者家庭照顾者负担现状及影响因素分析 中华现代护理杂志，（）：刘鹏，邵鹏 脑卒中患者急救期主要照顾者心理应激现状及影响因素分析 国际医药卫生导报，（）：邵爱仙，黄丽华，胡斌春，等 根据病人日常生活自理能力分级 计算护理工作量 中华护理杂志，（）：，：，（）：，：，：刘卫，于娜，李泉林，等 专科护士为主导的延续护理在膀胱灌注患者中的应用效果 当代护士（中旬刊），（）：，：（），：，（）：本文编辑：曾丽琼 工作单位江苏省苏州市立医院本部苏州 作者简介吴珊珊，女，本科，主管护师 收稿日期 护理教育病案引导联合以文献为导向的自我学习在本科护理实习生教学中的应用吴珊珊 摘要 目的探讨病案引导教学（）联合以文献为导向的自我学习（）在本科护理实习生教学中的应用效果。方法选取 年 月 月在苏州市立医院进行实习的 名本科护生为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组各 名。对照组由带教老师以口头讲解的方式对护生进行岗位知识培训，观察组采用 联合 对护生进行培训。比较两组护生培训结束时的考核成绩、评判性思维及护生对教学的满意度。结果观察组护生培训结束时的理论知识考核评分、实操技能评分、培训报告及批判性思维能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（）。观察组护生的培训满意度率高于对照组，差异有统计学意义（）。结论 联合 能有效提高本科护生的培训效果及评判性思维能力，可提高护生对培训的满意度。关键词病案引导；以文献为导向的自我学习；本科护理实习生；培训效果；批判性思维护生可通过临床实习将学校所学的理论知识与临床实践结合，有助于护生上岗后快速适应岗位工作，提升其护理技能 。临床教学是提高护生实践能力的主要途径，通过对护生进行临床教学能让护生快速掌握岗位护理技能，提高护理服务质量 。当前临床教学仍以示范教学及口头讲解为主，教学形式单一、内容烦琐、不易理解，难以激发护生的学习积极性及主观能动性，不利于护生的能力培养 。病案引导教学（，）作为 教学法的延伸，充分展现了“以护生为中心”，由教师指导及以案例为基础的教学新理念，在临床医学教学中可起到良好的促进作用 。以文献为导向的自我学习（，）可在 教学模式下为护生提供获取知识、分析和解决问题的新途径 。将这两种教学方法结合可以充分发挥二者的优势，全面提高护生的学习积极性及自主学习能力，从而增强培训效果 。本研究组为了能更好地增强本科护生的培训效果，于 年 月 月对本科护生进行 联合 培训，并获得了较理想的效果，现报告如下。资料与方法 临床资料选取 年 月 月在苏州市立医院实习的 名本科护生为培训对象。纳入标当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）