老年早期消化道肿瘤患者内镜黏膜下剥离术后并发症的影响因素分析.pdf

老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4老年早期消化道肿瘤患者内镜黏膜下剥离术后并发症的影响 因素分析刘瑜I,戚翔宇2,贾如真31.山东第一医科大学附属省立医院消化内镜室，山东济南250021；2.山东第一医科大学附属省立医院介入诊疗科，山东济南 250021；3.山东第一医科大学附属省立医院消化内科，山东济南250021摘要目的 探讨老年早期消化道肿瘤患者内镜下黏膜剥离术(ESD)后的并发症发生率及影响因素。方法 选取 2020年12月一2022年12月，于山东第一医科大学附属省立医院消化内镜室诊治的老年早期消化道肿瘤患者164例。回 顾性分析患者临床资料，根据ESD术后有无并发症分为并发症组5=34)和无并发症组(烈=130)。比较2组患者的一般 资料、病理资料、实验室指标及手术相关资料，分析老年早期消化道肿瘤患者ESD后并发症发生的影响因素。结果ESD 后6.71%(11/164)患者发生消化道狭窄，11.59%(19/164)患者发生消化道出血，2.44%(4/164)患者发生消化道穿孔，并发症发生率为20.73%(34/164)o与无并发症组比较，并发症组肿瘤最大直径M20 mm及浸润至黏膜下的患者构成比 较多，血小板计数(PLT)水平较低,手术时间较长(P 0.05)。合并糖尿病、肿瘤最大直径320 mm以及手术时间长是老 年早期消化道肿瘤患者ESD后并发症发生的危险因素，PLT水平升高是其保护因素。结论 合并糖尿病、肿瘤最大直 径M20 mm、手术时间长和PLT水平升高可能是老年早期消化道肿瘤患者ESD后并发症发生的影响因素。关键词老年;消化道肿瘤;内镜黏膜下剥离术;并发症Risk factors for complications in elderly patients with early gastrointestinal tumor after endoscopic submucosal dissectionLiu Yu1,Qi Xia n gy u2*,Jia Ru zh en31.Department of Digestive Endoscopy 2.Department of Interventional Diagnosis and Treatment 3.Department of Digestive Medicine,Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University,Jinan,Shandong Province,250021,P.R.China*Co r r espo n d in g a u t h o r:Qi Xia n gy u,E-ma il：56647727qq.c o mABSTRACT Objective To in v est iga t e t h e in c id en c e a n d r isk f a c t o r s o f c o mpl ic a t io n s in el d er l y pa t ien t s w it h ea r l y ga st r oin t est in a l t u mo r a f t er en d o sc o pic su bmu c o sa l d issec t io n(ESD).Methods A t o t a l o f 180 el d er l y pa t ien t s w it h ea r l y ga st r o int est in a l t u mo r w h o w er e d ia gn o sed a n d t r ea t ed in t h e d igest iv e en d o sc o py r o o m o f Sh a n d o n g Pr o v in c ia l Ho spit a l Af f il ia t ed t o Sh a n d o n g Fir st Med ic a l Un iv er sit y f r o m Dec ember 2020 t o Dec ember 2022 w er e sel ec t ed.Ret r o spec t iv e a n a l y sis o f c l in ic a l d a t a o f pa t ien t s w a s c o n d u c t ed,t h e pa t ien t s w er e d iv id ed in t o c o mpl ic a t io n gr o u p(程二 34)a n d n o n-c o mpl ic a t io n gr o u p(n=130)a c c o r d in g t o t h e pr esen c e o r a bsen c e o f c o mpl ic a t io n s a f t er ESD.Gen er a l in f o r ma t io n,pa t h o l o gic a l d a t a,l a bo r a t o r y in d ic a t o r s a n d o per a t io n r el a t ed d a t a o f t h e t w o gr o u ps w er e c o mpa r a t iv el y a n a l y zed t o id en t if y t h e in f l u en c in g f a c t o r s o f c o mpl ic a t io n s in el d er l y pa t ien t s w it h ea r l y ga st r o in t est in a l t u mo r a f t er ESD.Results Af t er ESD,6.71%(11/164)o f t h e pa t ien t s d ev el o ped d igest iv e t r a c t st en o sis,11.59%(19/164)d ev el o ped ga st r o in t est in a l bl eed in g a n d 2.44%(4/164)d ev el o ped ga st r o in t est in a l per f o r a t io n,w it h a t o t a l in c id en c e o f 20.73%(34/164).Co mpa r ed w it h t h e n o n-c o mpl ic a t io n gr o u p,t h e pr o po r t io n s o f pat ien t s w it h ma x imu m t u mo r d ia met er M20 mm a n d su bmu c o sa l in f il t r a t io n w er e h igh er,pl a t el et c o u n t(PLT)w a s l o w er,a n d o per a t io n t ime w a s l o n ger in t h e c o mpl ic a t io n gr o u p(P 0.05).Dia bet es,ma x imu m t u mo r d ia met er M20 mm a n d l o n g o pera t io n t ime w er e r isk f a c t o r s f o r c o mpl ic a t io n s in el d er l y pa t ien t s w it h ea r l y ga st r o in t est in a l t u mo r a f t er ESD.Th e in c r ea se o f PLT l ev el w a s a pr o t ec t iv e f a c t o r.Conclusion Dia bet es,ma x imu m t u mo r d ia met er M 20 mm,o per a t io n t ime a n d el ev a t ed PLT l ev el a r e in f l u en c in g f a c t o r s o f c o mpl ic a t io n s in el d er l y pa t ien t s w it h ea r l y ga st r o in t est in a l t u mo r a f t er ESD.KEYWORDS el d er l y；ga st r o in t est in a l t u mo r；en d o sc o pic su bmu c o sa l d issec t io n；c o mpl ic a t io n资料显示，全球范围内胃癌和食管癌的患病率居 5.6%和3.1%，死亡率占所有因癌症死亡比例的第3所有癌症发病率的第6位和第10位，占比分别为 位和第6位，占比分别为7.7%和5.5%1O我国作为通信作者：戚翔宇，电子信箱：56647727qq.c o m 716 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4消化道肿瘤的高发国家,每年因食管癌和胃癌等死亡 的患者不在少数。因此，早诊早治对改善患者预后 具有重要意义。内镜黏膜下剥离术(en d o sc o pic su bmu c o sa l d issec t io n,ESD)具有侵袭性小、可一次性完 整切除大范围病灶、病理诊断准确、局部复发率低以 及术后恢复快等优势，现已作为早期消化道肿瘤的一 线治疗方法。随着ESD在临床上广泛应用,其并发 症也受到关注。目前有关老年早期消化道肿瘤患者 ESD后并发症发生率及其影响因素的研究较少，本研 究对这一问题进行探索,以期为防止老年早期消化道 肿瘤患者ESD后并发症发生提供依据。1资料与方法1.1 般资料 回顾性分析2020年12月2022年12月于山东第一医科大学附属省立医院消化内镜室 诊治的老年早期消化道肿瘤患者164例。入选标准:(1)年龄M60岁；(2)临床确诊为早期胃癌和早期 食管癌；(3)病灶局限于黏膜层或黏膜下层；(4)无 ESD治疗史。排除标准：(1)不符合ESD治疗适应证 或未顺利完成ESD治疗者；(2)非肿瘤性病变;(3)其他部位肿瘤转移至胃或食管；(4)既往有胃、食 管恶性肿瘤手术史或放化疗史；(5)病历资料不全。根据ESD后1个月内有无并发症分为并发症组(n=34)和无并发症组(=130)。1.2方法1.2.1基线资料收集患者的年龄、性别、体质量指 数(bo d y ma ss in d ex,BMI)、基础疾病(高血压、糖尿 病、冠心病、脑血管疾病、神经系统疾病、高脂血症、骨 质疏松症)和营养状况等基线资料。营养状况参考主 观全面评定(Pa t ien t-Gen er a t ed Su bjec t iv e Gl o ba l Assessmen t Sh o r t f o r m,PG-SGA)量表。0 1 分为营 养状况良好；23分为可疑营养不良；48分为中 度营养不良；M9分为重度营养不良。1.2.2病理资料 采集肿瘤最大直径、病变部位、病 变形态、浸润深度、是否狭窄以及病变累及消化道周 径等病理资料，其中病变形态参照巴黎新规定。1.2.3实验室指标记录受试者入院时的白细胞计 数(w h it e bl o o d c el l c o u n t,WBC)、红细胞计数(r ed bl o o d c el l c o u n t,RBC)、中性粒细胞(n eu t r o ph il,Neu)、血红蛋白(h emo gl o bin,Hb)、血小板计数(pl a t el et,PLT)、活化部分凝血活酶时间(a c t iv a t ed pa r t ia l t h r o mbo pl a st in t ime,APTT)、凝血酶原时间(pr o t h r o mbin t ime,PT)、纤维蛋白原(五br in o gen,FIB)、D-二聚 体(D-d imer,DD)、糖化血红蛋白(gl y c o sy l a t ed h emogl o bin,HbAl c)、天冬氨酸转氨酶(a spa r t a t e a mino t r a n sf er a se,AST)、丙氨酸转氨酶(a l a n in e a min o t r a n sf er a se,ALT)、血尿素氮(bl o o d u r ea n it r o gen,BUN)以 及血肌c r ea t in in e,Cr)等实验室指标值。1.2.4手术资料 明确病灶是否完整切除、病灶是否 整块切除、手术时间及住院时间等手术相关资料。病 灶完整切除参考内镜组织学判定标准，将基底部及 切缘无癌组织残留定义为完整切除。1.3统计学分析 采用SPSS 20.0软件对所得数据进 行统计分析。计量资料均符合正态分布,用均数士标准 差(尢土 s)描述,行独立样本t检验；计数资料用例()描述，组间比较行/或Fisher确切概率检验；Lo gist ic 回归法分析老年早期消化道肿瘤患者ESD后并发症发 生的影响因素。P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 ESD后并发症发生情况 本组164例患者年龄 6091岁，平均(75.1 7.5)岁，其中男性121例、女 性43例。ESD后并发症发生率为20.73%(34/164),其中术后出血占11.59%(19/164),消化道穿孔占 2.44%(4/164),消化道狭窄占 6.71%(11/164)o 术 后出血患者采用内科保守治疗后好转;消化道穿孔患 者采用禁食、胃肠减压和抑酸等保守治疗后好转;消 化道狭窄患者经内镜下扩张器扩张及支架置入后缓 解。患者未出现发热、感染、疼痛、腹腔脓肿或皮下气 肿等其他术后并发症。2.2 2组基线资料比较与无并发症组比较,并发症 组高血压和糖尿病患病率较高(P0.05)o见表1。2.3 2组病理资料比较与无并发症组比较,并发症 组肿瘤最大直径320 mm及浸润至黏膜下的患者构 成比较高(P0.05)o见表2。2.4 2组实验室指标及手术相关资料比较与无并 发症组比较，并发症组PLT水平较低，PT较短，手术 时间较长(P0.05)o见表3。2.5 Lo gist ic回归法分析影响因素2.5.1并发症的影响因素 以ESD后有无并发症为 因变量(1=发生，0=未发生)，以高血压(有=1,无=0)、糖尿病(有=1,无=0)、肿瘤最大直径(320 mm=1,20mm=0)、浸润深度(黏膜下=1,黏膜内=0)、手术时间(原值输入)、PLT(原值输入)和PT(原值输 入)为自变量，行Lo gist ic回归分析。结果显示，合并 717 老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4糖尿病、肿瘤最大直径M20 mm以及手术时间长是老 年早期消化道肿瘤患者ESD后并发症发生的危险因素，PLT水平升高是术后并发症发生的保护因素。方 差膨胀系数(v a r ia n c e in f l a t io n f a c t o r,VIF)均 3,不存 2.5.2各影响因素与术后并发症的相关性ESD后 出血与合并糖尿病、手术时间延长和PLT水平下降有关;消化道穿孔与合并糖尿病以及肿瘤最大宜径M20 mm有关;消化道狭窄与肿瘤最大宜径M20 mm有在多重共线性。见表4。关(P0.05)o 见表5。表12组基线资料比较项目并发症组(=34)无并发症组(=130)t/丈P年龄(岁)75.7 7.3(61 91)74.1 7.0(6089)1.1910.235755(14.71)21(16.15)0.0420.837M7529(85.29)109(83.85)性别例()0.2260.635男性24(70.59)97(74.62)女性10(29.41)33(25.38)BMI(k g m-2)基础疾病例()22.53 1.3522.89 1.411.3370.183高血压13(38.24)27(20.77)4.4580.035糖尿病10(29.41)8(6.15)0.001冠心病4(11.76)5(3.85)0.090脑血管疾病8(23.53)27(20.77)0.1220.727神经系统疾病12(35.29)26(20.00)3.5410.060高脂血症9(26.47)19(14.62)2.6750.102骨质疏松症11(32.35)32(24.62)0.8340.361PG-SGA 例()2.3130.1284分31(91.18)104(80.00)M4分3(&82)26(20.00)表2 2组病理资料比较例()项目并发症组(”=34)无并发症组5=130)/P肿瘤最大宜径17.4140.001M20 mm25(73.53)44(33.85)20 mm9(26.47)86(66.15)病变部位0.966颈段食管0(0)1(0.力)胸上段食管3(&82)8(6.15)胸中段食管6(17.64)20(15.38)胸下段食管8(23.53)25(19.23)胃上1/37(20.59)30(23.08)胃中1/35(14.71)22(16.92)胃下1/35(14.71)24(1&46)病灶形态1.9190.166隆起型9(26.47)21(16.15)平坦/凹陷型25(73.53)109(83.85)浸润深度7.9990.005黏膜内26(76.47)121(93.08)黏膜下8(23.53)9(6.92)狭窄1.5950.207是5(14.71)10(7.69)否29(85.29)120(92.31)病变累及消化道周径0.7030.402M1/327(79.41)94(72.31)1/37(20.59)36(27.69)718 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4表3 2组实验室指标及手术相关资料比较项目并发症组（”=34）无并发症组5=130）於PWBC(x l O9 L-1)7.391.516.90 1.301.8910.061RBC(x l O12 L-1)4.37 0.474.52 0.511.5510.123Neu(%)65.10 5.7963.64 4.801.5110.133Hb(gL-i)132.36 15.27135.58 14.471.1420.255PLT(x l O9 L-1)219.26 9.10234.19 11.357.0920.001APTT(s)10.52 0.5710.71 0.491.9440.054PT(s)23.75 1.3024.57 1.582.7880.006FIB(g L-1)2.91 0.343.00 土0.271.6360.104DD(mg L-1)2.28 0.372.23 0.350.7330.465HbAl c(%)6.58 1.216.21 1.001.8360.068AST(U L-1)24.67 6.7826.89 7.021.6530.100ALT(U-L-1)17.76 5.3219.45 5.541.5960.112BUN(mmo l L-1)4.58 1.494.71 1.540.4410.660Cr(|x mo l L_1)62.41 土12.1366.73 12.061.8570.065病灶完整切除例（）0.5570.456是31(91.18)123(94.62)否3(8.82)7(5.38)病灶整块切除例（）2.4060.121是30(8&24)124(95.38)否4(11.76)6(4.62)手术时间（min）51.39 12.4745.10 10.233.0450.003住院时间（d）7.88 2.637.29 2.501.2120.227表4 Logistic回归法分析ESD后并发症发生的影响因素变量回归系勤【标准误Wa l dPOR95%CIVIF常量31.4827.81516.2270.001高血压0.8030.6351.6000.2062.2310.6437.7401.042糖尿病1.9640.434.3350.0377.1261.122 45.2591.112肿瘤最大直径1.2680.5754.8630.0273.5531.151，-10.9661.070浸润深度1.2340.8831.9540.1623.4340.609,-19.3741.087手术时间0.0590.0303.9960.0461.0611.0011.1251.047PLT-0.1480.03122.5990.0010.8620.8110.9171.043PT-0.1410.1710.6820.4090.8680.621 1.2141.062表5各影响因素与术后并发症的相关性术后并发症糖尿病例（）肿瘤最大直径例（）M20 mm 20 mm手术时间（min）PLT(x l O9 L-1)出血（“=19）15(78.95)10(52.63)9(47.37)59.21 2.31221.57 14.10未出血5=145)3(2.07)59(40.69)86(59.31)46.43 1.35233.25 13.58恥0.98335.2123.606P0.0010.3210.0010.001消化道穿孔（4）3(75.00)4(100)0(0)48.05 土2.00227.38 14.32未穿孔（兀=160）15(9.38)65(40.63)95(59.38)47.91 1.43232.01 13.570.1920.673P0.0040.0300.8480.502消化道狭窄（=11）1(9.09)10(90.91)1(9.09)48.59 2.58228.35 土15.10未狭窄5=153)17(11.11)59(38.56)94(61.44)47.86 1.49232.16 12.990.9500.578P1.0000.0010.3430.564719老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.43讨论消化道肿瘤恶性程度及死亡率均较高,其早期症 状并不典型，因此就诊率较低,许多患者确诊时已为 中晚期，错过了最佳治疗时间。作为内镜下治疗早 期消化道肿瘤的新技术，ESD虽能使大部分患者获 益，但操作复杂，对操作者要求较高，手术时间较长，术后发生并发症的风险较高，不利于患者的术后康 复何。因此，早期识别ESD后并发症的高危患者显 得尤为重要。近年来，有关胃癌和食管癌患者ESD后并发症的 报道越来越多。Na等M发现,早期胃癌患者ESD后 出血的发生率为5.77%。回顾性研究显示，接受ESD 治疗的早期食管癌患者14.00%会发生食管狭窄血。有学者对比ESD与内镜全层切除术发现，ESD组术 后迟发性出血和穿孔的发生率均为2.99%问。本组 164例患者ESD后消化道出血(11.59%)与消化道狭 窄(6.71%)的发生率与前述研究结果相差较大，这可 能与样本量、样本来源不同有关。出血是ESD后最常见的并发症之一。根据本次 研究，合并糖尿病患者ESD后并发症发生的风险是非 糖尿病患者的7.126倍,出血组合并糖尿病比例较未 出血组更高(78.95%v s 2.07%)，与既往研究基本 相吻合。考虑合并糖尿病者血管弹性降低，引起微血 流紊乱、血液性质发生改变，使得血液处于高凝、高聚 集状态，久而久之损伤血管内皮，从而导致凝血和止 血功能异常，因此ESD后发生出血的风险更高。此 外,本研究还观察到合并糖尿病与术后消化道穿孔相 关,这可能与糖尿病患者本身存在一定的消化道损害 有关，从而增加术后消化道穿孔的风险3。提示临床 上应警惕糖尿病这一危险因素，合并糖尿病的患者 ESD术前应纠正血糖，从而减少术后发生出血与穿孔 的概率。既往研究表明泅，肿瘤直径越大,剥离病变组织 后造成的人工溃疡面积越大，易造成残余组织充血肿 胀、脆性增加及平滑肌紧张性收缩，增加ESD后并发 症发生的风险。本研究显示,肿瘤最大宜径20 mm 者术后并发症发生的风险是最大直径 20 mm者的 3.553倍，且肿瘤最大宜径M20 mm与消化道穿孔和 狭窄均有关。究其原因可能为：(1)ESD操作难度取 决于肿瘤直径，随着手术切口增大，术中可能会更频 繁使用电凝止血,损伤消化道管壁的黏膜下层及固有 肌层，引起术后穿孔；(2)肿瘤宜径越大，手术切除的 面积越大，消化道管壁黏膜缺损越大，其黏膜下层的 炎症反应、纤维化增生及固有肌层萎缩越严重，术后 消化道狭窄发生的风险越大。手术时间也与ESD后并发症发生相关。Yu等期 对459例早期食管癌和癌前病变患者研究发现，手术 时间与ESD后并发症的发生有关(OR=1.02,P=0.007)o另有研究表明，发热组手术操作时间较未发 热组延长,手术操作时间是引起患者术后发热的危险 因子网。本研究发现,手术时间延长可增加ESD后 出血的发生风险，考虑手术时间与手术难易程度相 关，时间越长对机体造成的创伤越大，更易引起手术 面溃疡形成，不利于止血勿。本研究中PLT水平升高是ESD后并发症发生的 保护因素。张媛等冋认为,PLT升高是ESD后出血 的影响因素(OR=0.310,95%CI-0.1890.542),支 持本研究结论。究其原因可能与PLT可促进纤维蛋 白转变，使血液凝固有关。既往研究表明宓，年龄与 ESD后并发症发生相关，随着年龄的增长，患者机体 和器官组织发生退行性病变,凝血机制减弱,极易发 生出血与穿孔等并发症。但本研究受限于样本量，并 未将年龄纳入多因素Lo gist ic回归分析。另有学者认 为，高血压会引起血管损伤,使术中操作时间延长，增 加术中出血量，不利于止血，因此高血压是ESD后出 血的危险因子呦。但本次研究并未发现高血压与 ESD后并发症相关，可能由于本组患者高血压病例数 较少所致。Lee等剛认为肿瘤浸润程度是ESD后并 发症发生的危险因素。本次研究单因素分析显示，肿 瘤浸润至黏膜下时会相应增加ESD后并发症,但多因 素分析未见统计学意义。考虑本组患者浸润至黏膜 下的比例较少，因此统计效能较低o综上，合并糖尿病、肿瘤最大宜径M20 mm和手 术时间长可能是老年早期消化道肿瘤患者ESD后并 发症发生的危险因素，术前较高的PLT水平是其保护 因子,临床上应予以重视。本研究对老年早期消化道 肿瘤癌患者ESD后并发症的危险因素进行探索，有助 于术前评估患者的并发症发生风险，制定合理的治疗 方案。但本研究也存在一定的局限性：(1)单中心研 720 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4究，样本缺乏代表性；(2)在进行影响因素分析时，选 取的指标不够全面,所得结论可能与临床实际存在偏 倚。故今后仍需增加样本量，纳入更多潜在的影响因 素进一步研究。参考文献1 Su n g H,Fer l a y J,Siegel RL,et al.Gl o ba l c a n c er st a t ist ic s 2020:GLOBCX2AN est ima t es o f in c id en c e a n d mo r t a l 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