老年胆总管结石合并急性胆管炎患者ERCP术后胆总管结石复发的危险因素分析.pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15老年胆总管结石合并急性胆管炎患者ERCP术后胆总管结石复发的危险因素分析冯其柱 陈先志 孙杰 张健 王琦安徽理工大学第一附属医院普外科（安徽淮南 232007）【摘要】目的探讨老年胆总管结石合并急性胆管炎患者急诊行内镜取石术后胆总管结石复发危险因素。方法回顾性分析2018年1月至2022年10月安徽理工大学第一附属医院收治的年龄 60岁患胆总管结石合并急性胆管炎行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、乳头括约肌小切开术（sEST）联合内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）治疗的患者临床资料。根据术后随访胆总管结石是否有复发分为复发组和非复发组。对比两组胆总管结石患者临床资料，分析胆总管结石复发危险因素。结果胆总管结石复发率为18.52%（20/108）。单因素分析发现，十二指肠乳头旁憩室、胆道支架、胆总管结石数 2枚和机械碎石是内镜下取石术后胆总管结石复发的危险因素（P 0.05）。多因素Logistic回归分析显示，胆道支架、胆总管结石数 2和机械碎石是内镜下取石术后胆总管结石后复发的独立危险因素（P 0.05）。而术后服用熊去氧胆酸6个月可以减少胆总管结石复发（P 0.05）。结论胆道支架、胆总管结石数2枚和机械碎石是老年胆总管结石合并急性胆管炎行内镜下取石术后胆总管结石复发的独立危险因素，而术后服用熊去氧胆酸半年有利于减少胆总管结石复发。【关键词】胆总管结石病；内镜逆行胰胆管造影；复发；危险因素【中图分类号】R657.4Risk factors of choledocholithiasis recurrence in elderly patients with acute cholangitis after ERCP surgery FENG Qizhu，CHEN Xianzhi，SUN Jie，ZHANG Jian，WANG Qi.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology,Huainan 232007，China Corresponding author:ZHANG Jian Email: 【Abstract】Objective To investigate the risk factors for choledocholithiasis recurrence after emergency endoscopic choledocholithotomy in elderly patients with choledocholithiasis complicated with acute cholangitis.Methods The clinical data of patients aged over 60 years with choledocholithiasis who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP），small sphincterotomy（sEST）combined with endoscopic balloon dilation of the nipple（EPBD）in the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology from January 2018 to October 2022 were retrospectively analyzed.According to the postoperative followup of choledocholithiasis recurrence，the patients were divided into recurrence group and nonrecurrence group.The clinical data of patients with choledocholithiasis were compared between the two groups to analyze the risk factors of choledocholithiasis recurrence.Results The recurrence rate of choledocholithiasis was 18.52%（20/108）.Univariate analysis showed that parapillary duodenal diverticulum，biliary stent，number of common bile duct stones 2 pieces and mechanical lithotripsis were risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic stone removal（P 0.05）.Multifactor Logistic regression analysis showed that biliary stents，the number of common bile duct stones 2 pieces and mechanical lithotripsy were independent risk factors for the recurrence of common bile duct stones after endoscopic lithotomy（P 0.05）.Ursodeoxycholic acid for 6 months after surgery could reduce the recurrence of choledocholithiasis（P 0.05）.Conclusion Biliary stents，the number of choledocholithiasis 2 pieces and mechanical lithotripsy were independent risk factors for choledocholithiasis recurrence in elderly patients after endoscopic lithotomy，and ursodeoxycholic acid for six months after surgery was beneficial to reduce choledocholithiasis recurrence.【Key words】choledocholithiasis；endoscopic retrograde cholangiopancreatography；recurrence；risk factors临 床 研 究doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.15.015基金项目：安徽高校自然科学研究基金资助重点项目（编号：KJ2021A0439）；淮南市第九批“50 科技之星”创新团队；淮南市指导性科技计划项目（编号：2021066）通信作者：张健 E-mail：1945实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15胆总管结石是肝胆外科的常见病，若结石阻塞继发胆管细菌感染，可出现急性胆管炎、胆源性胰腺炎等急症，若治疗不及时，患者可出现感染性休克、甚至死亡1。相对于年轻患者，老年患者的病情变化更快、疾病进展更迅速，因而病死率更高2。由于老年患者多伴有心肺功能不全，手术耐受性较差，临床上多首选内镜治疗。有研究报道，逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石效果确切、安全性高3；但术后胆总管结石复发率较高4，而结石复发影响患者生活质量。近年来，ERCP术后胆总管结石复发因素的探查已成为研究热点，如何预防结石复发是需要解决的难题。然而目前关于老年患者ERCP术后胆总管结石复发的因素及预防措施的相关研究报道较少。因此，本研究探讨老年老年胆总管结石合并急性胆管炎患者ERCP术后胆总管结石复发危险因素和预防措施，旨在指导今后临床工作，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析安徽理工大学第一附属医院2018年1月至2022年10月行ERCP+内镜下乳头括约肌小切开术（small endoscopic sphincterotomy，sEST）+内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD），治疗年龄 60岁，患胆总管结石合并急性胆管炎患者的临床资料。根据术后胆总管结石是否复发（术后6个月经复查再次出现胆总管结石则判定为复发3）分为复发组和未复发组。本研究经安徽理工大学生物医学伦理委员会审批（编号：2021031），术前患者签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄 60岁；（2）术前肝胆胰脾磁共振（MRI）和磁共振胰胆管水成像（MRCP）胆总管结石诊断明确；（3）首次行ERCP治疗；（4）术后胆道造影检查结果示无结石残留；（5）临床随访资料完整。排除标准：（1）年龄 60岁；（2）存在手术禁忌者；（3）造影剂过敏者；（4）术后胆总管结石残留或伴肝内胆管结石者；（5）胆管、胰头肿瘤、十二指肠乳头肿瘤者；（6）不愿纳入此研究和随访资料不全者；（7）术后6个月内发现胆总管结石者；（8）随访期间患者死亡。1.2手术方式患者手术由同一手术团队完成，先行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），插管成功后留取胆汁送检，随后造影，再行 sEST 联合 EPBD，予以取石网篮取出胆总管结石，对于巨大结石需碎石后取石，术后胆道造影证实无结石残留，然后胆道生理盐水冲洗胆道后再置入塑料胆道支架或置入鼻胆管。1.3围手术期处理两组患者均由同一治疗团队负责，入院后术前检查、入院后感染等治疗及术后抗感染、抑酸及抑制胰酶分泌等治疗方案一致。术后3 h和24 h分别查血常规、肝功能、血淀粉酶，并观察腹部体征变化。鼻胆管每隔2 h回抽胆汁、每隔6 h注入生理盐水20 mL并回抽。若无异常，鼻胆管术后3 d拔出；胆道支架于术后1个月来院内镜下拔出（部分患者胆道支架已自行脱落）。患者无发热、腹痛，饮食恢复后办理出院。出院时建议患者口服熊去氧胆酸胶囊（UDCA，商品名：优思弗），每天给予 UDCA 10 mg/kg，睡前吞服，疗程 6个月。1.4观察指标及随访记录患者一般资料（年龄、性别、合并症等）、住院时间、术后并发症、随访期间胆总管结石复发情况。胆总管结石数量以术前磁共振及术中胆道造影判断，将术中取石过程结石破裂或有泥沙样小结石者认定为结石数量 2枚。专人负责随访，术后1个月第一次随访，以后每隔3个月随访一次，随访采用门诊复查或微信视频，复查内容包括是否口服熊去氧胆酸及服用时间，以及复查肝功能、肝胆彩超等检查（同级别医院检查报告单亦认同）。随访截止时间为术后首次发现胆总管结石时或2023年4月30日。1.5统计学方法数据使用SPSS 19.0统计分析。正态分布的计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用四分位数 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例表示，组间比较采用 2检验。多因素分析采用二元logistic多因素回归分析。以P 0.05），见表1。2.2两组患者手术相关指标对比两组患者在1946实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15住院时间、胆囊结石、胆总管直径、胆总管结石最大径及胆总管狭窄间相比差异均无统计学意义（P 0.05）。两组患者在十二指肠乳头旁憩室、放置胆道支架、胆总管结石数量 2枚及机械碎石间相比差异有统计学意义（P 0.05），见表2。2.4术后服用熊去氧胆酸对胆总管结石复发的影响患者随访发现，复发组服用熊去氧胆酸6个月者明显少于未复发组，老年患者急诊行sEST联合 EPBD 治疗后服用熊去氧胆酸 6 个月可减少胆总管结石复发（P 0.05），见表2-3。2.5胆总管结石复发危险因素多因素分析将两组间比较有统计学意义的因素，即十二指肠乳头旁憩室、胆道支架、胆总管结石数量 2枚、机械碎石和术后服用熊去氧胆酸6个月纳入logistic回归分析。logistic 回归分析结果显示胆道支架、胆总管结石数量 2和机械碎石是老年患者急诊行sEST联合EPBD治疗后胆总管结石复发的独立危险因素（P 0.05），见表3。表1两组患者一般资料对比Tab.1Comparison of general data between the two groupsx s组别复发组未复发组2/t值P值性别 例男12391.6050.205女849年龄（岁）72.75 7.1774.30 7.950.7980.427合并症 例18623.4220.072胆囊切除手术史（例）12343.0420.081甘油三酯（mmol/L）1.38 0.521.29 0.460.7300.467总胆固醇（mmol/L）4.41 0.644.22 0.810.9740.332表2两组患者手术相关指标对比Tab.2Comparison of surgery-related indexes between the two groupsM（P25，P75）指标住院时间（d）胆囊结石（例）胆总管直径（cm）胆总管狭窄（例）十二指肠乳头旁憩室（例）术后并发症（例）胆总管结石最大径（cm）胆总管结石数量 2（枚）胆道支架（例）熊去氧胆酸6月（例）机械碎石（例）复发组12.00（11.00，17.00）31.80（1.01，2.40）4621.50（1.28，1.80）1618212未复发组13.00（9.00，17.00）321.83（1.10，2.36）9441.60（1.32，2.00）48553429t/z/2值0.1553.3950.5111.4708.9260.9241.5714.3745.6266.0145.061P值0.8770.0650.6100.2250.0030.3360.1100.0370.0180.0140.024表3胆总管结石复发的多因素 logistic 回归分析Tab.3Multivariate logistic regression analysis of choledocholithiasis recurrence指标十二指肠乳头旁憩室胆总管结石数量2枚胆道支架熊去氧胆酸机械碎石B1.8321.8552.0852.4841.537SE0.9540.7150.8580.8500.650Wald3.6866.7375.8958.5345.586P值0.0550.0090.0150.0030.018OR值（95%CI）0.963 40.4971.575 25.9241.494 43.0710.016 0.4421.300 16.6341947实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.153讨论胆总管结石伴急性胆管炎是临床常见急腹症之一，治疗急性胆管炎的根本措施是及时有效的胆道引流、缓解胆道压力5。老年患者往往合并循环、神经、呼吸系统等基础疾病，机体耐受性差，手术风险相对较高，且疾病进展较快。因此，对于老年胆总管结石伴急性胆管炎患者，寻找安全、有效、微创的治疗方法尤为重要。通过 ERCP 联合 EST，再使用网篮或球囊取出结石、解除胆总管梗阻，具有手术创伤小、术后恢复快及可反复操作等优势4。尽管ERCP+EST 胆总管结石清除率高达95%6，但由于EST乳头切开程度不易把握，切开过大容易出现大出血、穿孔等严重并发症，甚至破坏乳头Oddi括约肌功能，术后容易引起胆道返流感染和胆道结石复发，有报道6称ERCP术后胆总管结石的复发率为4%25%。ERCP 术后胆总管结石复发的危险因素是目前研究的重点，由多种因素引起，包括先天因素、结石相关因素、胆道相关因素、手术相关因素及自身因素。目前多数研究表明，年龄、胆囊切除手术史、胆总管直径、乳头旁憩室、胆总管结石数量 2枚和胆总管成角是ERCP后胆总管结石复发的独立危险因素7-14。此外还有部分研究表明，胆道支架10、留置鼻胆管时间超过 5 d15、胆固醇结石9、机械碎石16-17、胆总管结石直径18、高脂饮食和胆道感染19也是胆总管结石复发危险因素，而男性16和预防使用抗生素19则是胆总管结石复发的保护因素。ERCP 术后胆总管结石的复发也与不同手术操作存在一定关系。研究20发现，sEST术后的胆总管结石复发率低于非sEST。内镜下EPBD可降低术后胆总管结石复发21，但随访发现22其胆总管结石复发率仍高达17.0%。sEST联合EPBD较传统 EST 或 EPBD 相比，没有损伤括约肌的正常解剖结构，保留了环形括约肌的功能，不存在十二指肠内容物反流的问题，提高一次性结石清除率和降低机械碎石使用率，并降低术后早期并发症23。然而，目前关于 sEST 联合 EPBD 术后胆总管结石复发因素报道较少，尤其是老年患者相关报道更少。本研究回顾性分析近年来ERCP+sEST+EPBD 治疗的年龄 60岁胆总管结石患者的临床资料，并通过随访分析患者胆总管结石复发情况。本研究发现，老年患者经 ERCP+sEST+EPBD 治疗后胆总管结石复发率为18.52%，与之前研究报道 ERCP术后胆总管结石复发概率相似6，20，22，本研究中sEST联合EPBD未能明显降低术后胆总管结石的复发，可能与本研究选择病例年龄较大、患者乳头括约肌功能已存在功能减退，增加了胆汁返流有关。本研究还显示，胆总管结石 2枚、机械碎石和胆道支架是ERCP+sEST+EPBD术后胆总管结石复发的独立危险因素，与既往研究类似10，14，16。分析其原因可能为：胆总管结石 2枚或较大结石机械碎石内镜取石后可能存在小的结石残留，而这些残留小结石无法通过造影发现，后期逐渐增大而再次发现。胆道支架可能降低胆管蠕动或损伤胆管壁黏膜，造成胆汁排泄不畅或炎性渗出，而胆红素或炎症渗出物沉积附着于支架上进而形成结石。对于存在ERCP 术后胆总管结石复发独立危险因素的患者需采用预防干预措施，以降低术后结石复发的风险。对于胆总管结石数 2枚的患者，术中可联合内镜超声（EUS）检测ERCP取石后残余结石24-25。针对机械碎石导致胆管造影阴性的残留小结石碎片，以及胆道内有胆泥者，可通过取石后胆道冲洗清除残留的小碎片来防止胆总管结石复发18。此外，胆汁的流量及流速也与胆总管结石复发有关。胆总管结石患者体内亲水性胆汁酸减少26，熊去氧胆酸是亲水性胆汁酸，可降低肠道对胆固醇的重吸收，改善患者的脂质代谢，增加胆汁的流速和流量来改善胆汁的排泄，减轻胆汁淤积，保护肝细胞，从而逆转致石过程27-29。本研究发现，老年患者 ERCP+sEST+EPBD 术后服用熊去氧胆酸半年可以有效降低胆总管结石复发率。本研究还发现，胆道支架是胆总管结石复发独立危险因素，因此，对于术后无胆总管结石残留且无胆道狭窄者，不建议常规放置胆道支架引流。综上所述，胆总管结石 2 枚、机械碎石和胆道支架是老年患者ERCP+sEST+EPBD术后胆总管结石复发的独立危险因素，而患者术后服用熊去氧胆酸半年可以预防胆总管结石复发。然而，本研究为单中心回顾性研究，未将其他内镜手术操作纳入对比分析，这些不足也需要今后扩大样本、在多中心前瞻研究中进一步探讨。【Author contributions】FENG Qizhu performed the experiments and wrote the article.CHEN Xianzhi，SUN Jie and WANG Qi designed the study.ZHANG Jian designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 冯矗，罗浩，陈飞，等.腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石 J.实用医学杂志，2022，38（21）：2759-2762.2 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