颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案的构建及应用研究.pdf

目的采用文献检索法、德尔菲法构建围术期护理方案，并探讨其在颅咽管瘤切除术患者中的应用效果。方法通过文献检索法构建颅咽管瘤切除术围术期护理指标的初级条目池，经过 轮专家函询，对护理指标的重要性进行评价，并提出修订意见，然后根据重要性评分、变异系数剔除相关指标，并结合专家意见对剩余指标进行修订，据此构建颅咽管瘤切除术围术期护理方案。选取本院 年 月 年 月收治的 例内镜下颅咽管瘤切除术患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组、观察组，对照组实施常规护理，观察组在对照组的基础上采用德尔菲法构建的内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案，比较两组患者的术后并发症发生率及恢复情况。结果研究共纳入函询专家 名，第 、轮函询的问卷回收率分别为 、，专家权威系数分别为 、，函询指标的肯德尔和谐系数分别为 （，）、（，）。最终形成的指标体系包含一级指标 个、二级指标 个、三级指标 个。干预后观察组术后脑脊液鼻漏、尿崩症等并发症发生率（）低于对照组（），差异有统计学意义（）；干预后观察组术后视觉模拟评分、症状自评量表评分低于对照组，住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（）。结论基于德尔菲法构建的内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案结构完整且可靠性强，将其应用于内镜下颅咽管瘤切除术患者的围术期护理，能减少并发症的发生，促进患者术后康复。关键词颅咽管瘤；内镜下切除术；围术期护理；德尔菲法颅咽管瘤是一种高发的中枢神经系统良性肿瘤，年龄分布呈现双峰型，以 岁、岁人群的发病率最高 。内镜下经鼻入路切除是临床治疗颅咽管瘤的主要术式，能有效解除或减轻肿瘤压迫，且术后恢复快，但因颜面部解剖结构的特殊性，易造成神经损伤，进而引发一系列并发症 。唐斌等 、沈蓓等 的研究显示，颅咽管瘤内镜切除术患者术后易并发脑脊液鼻漏、尿崩症及电解质紊乱等并发症，其中脑脊液鼻漏的发生率为 ，而尿崩症的发生率则高达 ，是影响患者术后康复进程的重要因素。当前文献对内镜下颅咽管瘤切除术后并发症的风险进行了系列研究 ，但尚未形成以并发症预防为核心的围术期护理方案，难以对术后并发症实现有效的防控。本研究基于德尔菲法构建内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期的护理方案，并探究其应用效果。对象与方法 研究对象选取本院 年 月 年 月收治的 例内镜下颅咽管瘤切除术患者为研究对象。纳入标准：已通过影像学检查、实验室检查及病理学检查确诊为颅咽管瘤；接受经鼻内镜下颅咽管瘤切除术；手术过程顺利，术后生命体征平稳；无其他恶性肿瘤或脏器功能异常；认知功能正常，沟通交流无障碍。排除标准：住院时长 ；近半年有颅脑手术史；合并其他颅脑或神经系统疾病；既往有精神疾病史；术后病情恶化或其他原因退出研究。本研究符合 赫尔辛基宣言 要求，所有患者均知情同意。样本量计算根据两组率比较的样本量估算方法计算本研究所需样本量，计算公式如下：（）（）（），（），为对照组与观察组样本量的比值，则两组样本量均为 ，、分别表示标准正态分布中对应的百分位数，可通过查表确定，、分别为观察组、对照组的并发症发生率。选择 例患者开展预实验，得到颅咽管瘤术后观察组、对照组的并发症发生率分别为 、，通过查表得到 、分别为 、，将数据代入公式，计算得到 ，故每组样本量应大于 例，本研究取 例，则总样本量为 例。按随机数字表法分为对照组和观察组。研究方法对照组采取常规护理措施，术前开展常规宣教，发放内镜下颅咽管瘤切除术宣教单，据此介绍手术方法及注意事项，交代术前准备事宜（禁食禁饮、鼻毛修剪等），并解答患者及家属的疑惑，时长 。术中密切监测患者生命体征的变化，并配合医师开展相关工作。患者转入病房后，密切监测心率、血压、血氧等指标，每 小时为患者测量体温 次，记录排尿情况，加强体位管理，对管道进行固定，观察是否出现尿崩、水电解质紊乱等症状，与医师及时互通信息。观察组在对照组的基础上采用德尔菲法构建内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期的护理方案，具体如下。德尔菲法构建内镜下颅咽管瘤切除术围术期的护理方案（）文献检索中文检索词：“颅咽管瘤 鞍区颅咽管瘤 鞍旁区颅咽管瘤 造釉细胞型颅咽管瘤乳头型颅咽管瘤”“内镜下切除术 内镜经鼻入路手术”“围术期护理 并发症预防护理”；英文检索词：“”“”“”。检索数据库包括中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、美国指南网、。文献的纳入标准：发表时间为 年 月至今；研究对象为内镜下颅咽管瘤切除术患者；研究内容为围术期护理或术后并发症的预防护理；发表语言为中文及英文。文献的排除标准：重复发表的文献；文献类型为横断面研究、会议论文、新闻报道；不支持全文阅读或下载的文献。（）遴选函询专家研究遵循以下标准遴选函询专家：在三级甲等或乙等医院的神经外科工作；工作年限 年；本科及以上学历；副高级及以上职称；对本研究有兴趣，愿意参与函询，且保证积极配合函询；既往函询经历次。本研究共遴选出 名专家。（）编制专家函询问卷课题研究小组参照相关文献编制专家函询问卷，从函询专家组中选出 名专家开展预调查，结合专家反馈的意见对函询问卷进行修订，进而形成第 轮专家函询问卷。专家函询问卷分为以下 个部分：问卷说明，位于卷首，包括研究背景、研究目的、德尔菲法简介、问卷填写方法等；问卷正文，该部分为内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案指标的重要性评价，共有 个指标，其中一级指标 个、二级指标 个、三级指标 个，指标重要性评价均采取 级评分法，包括“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”，分别赋值 分，每个指标后均设计有修订意见补充栏；专家情况调查，包括一般情况调查、函询内容熟悉程度调查、函询内容判断依据调查，一般情况调查内容有年龄、工作年限、学历、职称、既往函询经历等，熟悉程度调查分为“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”级，判断依据调查包括理论分析、实践经验、主观评价、国内外文献参考 个方面，每个方面的影响程度分为大、中、小 级。（）函询问卷的发放与回收课题研究小组根据德尔菲法的隐匿性要求，考虑函询的便利性，确定使用电子邮件的方式发放、回收函询问卷，每轮函询时间持续 周，问卷处理时间持续 周。研究人员通过电子邮件发送函询问卷后，电话通知专家下载，周后统计未返回问卷的专家，并电话提醒。将回收的问卷进行整理，按“重要性评分 分、变异系数 ”的标准剔除指标，并根据专家意见对剩余指标进行修订，进而形成下一轮函询问卷。按上述步骤继续开展函询，如专家意见趋于一致，则结束函询，本研究共进行 轮函询。临床应用内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案正式护理前，根据内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案说明护理要求，明确既往存在的护理问题及不足之处，确定护理改进方向，包括颜面部及鼻腔备皮、电解质紊乱的护理、尿崩症的护理等方面；指导护理人员根据内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案开展临床护理工作，并对阶段性的护理工作进行总结，记录临床护理问题，通过科室会议汇总；通过医护患微信交流群了解患者的临床护理需求及护理满意度，据此完善内镜下颅咽管瘤切除术围术期护理方案，以实现护理质量的持续改进。评价指标 术后并发症内镜下颅咽管瘤切除术患者术后常见的并发症有脑脊液鼻漏、尿崩症、电解质紊当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）乱、鼻部并发症等，护理人员统计术后 出现上述并发症的患者例数，计算术后并发症发生率，并发症发生率 出现并发症的患者例数 患者总例数 。术后恢复状况术后 ，护理人员对内镜下颅咽管瘤切除术患者的术后恢复状况实施评价，涉及指标有疼痛状况、心理应激状况、住院时间。疼痛状况采用视觉模拟评分法（，）进行评价，向患者下发长度为 且标有数字 的纸条，并说明数字的含义（表示无痛感，表示可忍受的轻微疼痛，表示可忍受但影响睡眠的中度疼痛，表示难以忍受的重度疼痛），指导患者根据疼痛感受圈出相应的数字 。采用 项症状自评量表（，）评估患者的心理应激状况，量表共有躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对等 个因子，共 个自评条目，均采取 级评分法（分），总粗分范围为 分，标准分 总粗分 条目数，标准分范围为 分，评分越高，表示患者的心理应激越严重 。统计学方法采用 统计学软件进行数据的统计与分析。符合正态分布的计量资料采用（）描述，组间比较采用 检验；计数资料采用例数和百分比（）描述，组间比较采用 检验。以 表示差异有统计学意义。结果 德尔菲法专家函询结果 函询专家的情况（）函询专家的基本信息本研究共纳入 名函询专家，年龄：（）岁；工作年限：（）年；学历：本科 名，硕士及以上 名；职称：副高级 名，正高级 名；既往函询经历：次 名，次 名；工作单位：三级甲等医院 名，三级乙等医院 名。（）专家积极程度根据问卷回收率判定专家的积极程度，应答率 提示调查理想。本研究轮函询发放问卷分别为 份、份，有效回收问卷均为 份，问卷回收率分别为 、。（）专家权威程度专家权威程度（）包括函询内容熟悉程度（）、函询内容判断依据（）两部分，（）。函询结果显示，第 、轮函询的 分别为 、，第 、轮函询的 分别为 、，计算得到第 、轮函询的 分别为 、。函询意见的协调程度函询意见协调程度的评价指标有变异系数、肯德尔和谐系数。变异系数可反映指标重要性评分的波动情况，变异系数越小，则重要性评分的波动越小，协调程度越高 。本研究经 轮函询得到指标的变异系数为 ，均 ，提示函询专家的指标评价意见集中。本研究第 、轮函询指标的肯德尔和谐系数分别为 （，）、（，），提示专家意见的协调性良好。内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案的具体内容根据 轮专家函询的指标重要性评分筛选内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案的指标，并结合专家意见进行进一步修订，最终得到一级指标 个、二级指标 个、三级指标 个，具体见表 。表 内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案的具体内容一级指标二级指标三级指标重要性评分（）分 变异系数术前 检查评估 颅咽管瘤、垂体柄受累的影像学检查 视力、视野评估 鼻腔病史评估（如鼻部整容、鼻中隔偏曲）基础疾病与营养风险评估 健康教育 播放与手术治疗相关的宣教视频，时长 利用思维导图介绍常见术后并发症，结合临床数据说明并发症的发生率、护理效果，时长 适应性训练 经口呼吸训练：使用专用鼻夹夹闭鼻翼，指导患者练习张口呼吸，调节呼吸节律，每次 体位适应训练：取半坐卧位训练，上半身抬高 ，肩下垫软枕，头部后仰 其他准备事项 术前 禁食、禁饮 床上排便训练 手术当天备皮，清理双侧鼻毛 ，续表 一级指标二级指标三级指标重要性评分（）分变异系数术后 病情监测 血氧、心率及垂体激素水平等指标监测 意识状况、瞳孔变化、恶心呕吐等症状监测 术后早期活动 麻醉清醒后，去枕抬高床头 ，在床上进行双下肢屈伸训练，每次 ，每 小时翻身 次 术后第 天起，下床步行，每次 ，次 术后疼痛管理 疼痛评估：术后 起，采用 评估患者的疼痛状况，每 小时评估 次 分，采取鼻部或前额冰敷镇痛，次 为 分，使用王不留行籽贴压皮质下穴、神门穴、交感穴、内分泌穴及鼻穴，每个穴位持续 ，次 分，遵医嘱给予镇痛药物 呼吸监测护理 呼吸功能的影响因素：喉头水肿、舌后坠、痰液淤积等 促排痰：观察呼吸道痰液堆积情况，及时吸痰，雾化吸入 次 ；胸背部叩击配合有效咳嗽促排痰，次 呼吸功能锻炼：指导患者进行经口呼吸训练，每次 ，次 口腔、鼻腔护理 症状观察：观察有无水肿、渗血、分泌物等 护理干预：术后第 天，取出鼻腔填塞物，鼻腔出血者使用碘仿纱条压迫止血，压迫 口腔清洁：每日进行口腔护理，及时清除渗血，并保持口腔湿润 电解质紊乱护理 监测：术后第 天起，监测血电解质、血渗透压及尿比重，据此调整输液种类 血钠 ：停止含盐液体的输入，每次饮水 ，使用 的葡萄糖补液，每日血钠下降量 血钠 ：根据补钠公式补钠补水，每日血钠升高量 尿崩症护理 症状观察：术后监测、记录每小时尿量，并观察尿液颜色 判断标准：连续 尿量 ，尿比重 干预措施：口服醋酸去氨加压素片，根据药敏感度及尿量调节用药量、频次，直至恢复正常 脑脊液鼻漏护理 风险因素：慢性呼吸系统疾病、切口愈合不佳、颅内压增高等 抬高床头 ，使用棉球、纱布填塞鼻腔，预防脑脊液逆流 颅内压控制：避免屏气、咳嗽、用力排便等 腰大池引流管护理 观察引流量、引流液的颜色及性状 引流管口高于外耳道水平 ，置管时间 保持引流通畅，控制引流速度 妥善固定引流管，防止扭曲、脱落 内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案的应用结果 两组患者基本资料的比较对照组的年龄为（）岁；症状表现：头痛 例，视觉障碍 例，其他 例；肿瘤位置：鞍区 例，鞍上池突入鞍内 例，其他 例；手术时间为（）。观察组年龄为（）岁；症状表现：头痛 例，视觉障碍 例，其他 例；肿瘤位置：鞍区 例，鞍上突入鞍内 例，其他 例；手术时间为（）。两组患者的年龄、症状表现、肿瘤位置、手术时间比较，差异无统计学意义（）。两组术后并发症发生率的比较观察组术后脑脊液鼻漏、尿崩症、鼻部并发症等并发症发生率（）低于对照组（），差异有统计学意义（），见表 。表 两组术后并发症发生率的比较组别例数脑脊液鼻漏 例尿崩症例鼻部并发症例其他并发症例发生率 例（）对照组 （）观察组 （）值 值 两组术后恢复状况的比较观察组术后当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）、评分低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（），见表 。表 两组术后恢复状况的比较（）组别例数 分 评分 分住院时间 对照组 观察组 值 值 讨论 内镜下颅咽管瘤切除术围术期护理方案具有可靠性本研究中第 、轮专家函询问卷回收率分别为 、。通常认为问卷有效回收率达到 以上，调查结果方可作为研究结论的依据。本研究结果表明函询专家的应答积极性高，能全力配合开展问卷调查，能保证函询结果的可靠性。且本研究秉承高要求的原则遴选函询专家，所选专家均为护理经验丰富、具有一定学术造诣的权威人士；通常认为 ，则专家权威性较高，本研究第、轮函询的 分别为 、，均显著 ，提示所选函询专家具有一定的权威性，其提供的指标评价结果与修订意见具有代表性。此外，本研究结果显示，内镜下颅咽管瘤切除术围术期护理方案的指标变异系数为 ，第 、轮函询指标的肯德尔和谐系数分别为 、，差异有统计学意义（），提示函询专家意见趋于一致，且协调程度高，制定的围术期护理方案可靠性强。实施内镜下颅咽管瘤切除术围术期护理方案可减少并发症、加速恢复本研究在内镜下颅咽管瘤切除术患者中应用围术期护理方案，结果显示，观察组术后脑脊液鼻漏、尿崩症等并发症的发生率（）低于对照组（），差异具有统计学意义（）；观察组术后 、评分低于对照组，住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（）。本研究通过文献检索筛选内镜下颅咽管瘤切除术围术期的护理措施，保证了护理措施的有效性与可行性，再通过专家函询对护理项目进行修订、完善，根据临床护理实况对护理项目进行规范，能强化其适用性，据此开展围术期护理，可显著提高干预效果。有研究显示，术后并发症是内镜下颅咽管瘤切除术患者术后恢复效果的影响因素 ，且脑脊液鼻漏、鼻部并发症、尿崩症等发生率高，因此，强化术后并发症护理极为关键。本研究构建的内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期的护理方案根据护理时机、护理内容、护理操作细则等进行指标化，能为围术期护理提供有效依据，便于护士参照其执行相关护理操作，规范护理行为，确保护理措施的及时性与有效性。与对照组相比，观察组不仅针对并发症提出了预防护理措施，且预防护理措施内容丰富，可根据患者的实际情况选择相应的护理措施，实现了对患者疼痛的分级管理，能保证护理干预的针对性及有效性；此外，根据本研究构建的护理方案开展临床护理，能为护理效果的评价提供量化指标，能实现对护理执行情况的有效监管，强化干预效果。综上所述，基于德尔菲法构建的内镜下颅咽管瘤切除术患者围术期护理方案结构完整且可靠性强，将其应用于内镜下颅咽管瘤切除术患者的围术期护理，能减少并发症的发生，促进患者术后康复。参考文献 李肖肖，张聪 神经内镜经鼻入路切除颅咽管瘤术后并发症的针对性护理 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