两种股骨隧道止点在单束前交叉韧带解剖重建术中的应用效果比较.pdf

：临床论著两种股骨隧道止点在单束前交叉韧带解剖重建术中的应用效果比较张理选，霍佳邦，郭汉明，王大城，黄杰华摘要：目的通过二次关节镜检查移植物的情况比较两种股骨隧道止点在单束前交叉韧带（）解剖重建术中的应用效果。方法按照股骨隧道止点不同将行单束 解剖重建术的患者分为 组 选择前内侧束（束）的解剖中点作为股骨隧道止点，例 和 组 选择 束与后外侧束（束）的交界点作为股骨隧道止点，例。术后 个月拆除胫骨门型钉时行二次关节镜检查，记录两组移植物的情况。采用 评分评价膝关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间 个月。两组均未发生移植物断裂等并发症。术后 个月，移植物松弛率 组明显低于 组（）；移植物的张力及滑膜覆盖分型情况 组明显优于 组（）。术后 个月 评分两组均明显高于术前（），且 组明显高于 组（）。结论单束 解剖重建时，与选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点相比，选择 束的解剖中点更利于移植物的滑膜覆盖和张力的良好保持，可为膝关节提供良好的前向及旋转稳定性，进而延缓关节软骨及半月板的退变。关键词：前交叉韧带重建；单束重建；解剖重建；二次关节镜检查中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：（），；（）：（）；（）：（），（），（）：，（），（），：；基金项目：广东省卫健委医学科学技术研究基金（编号：）；广东省惠州市科技局科技计划项目（编号：）；广东省惠州市中心人民医院博士科研启动项目（惠市心医 号）作者单位：惠州市中心人民医院运动医学科，广东 惠州 作者简介：张理选，男，博士，副主任医师，主要从事运动医学及关节镜研究，：临床骨科杂志 ；（）前交叉韧带（）解剖重建术后移植物能否良好再生与移植物所处的生物力学环境密切相关，其中股骨隧道止点的定位是关键因素，正确选择股骨隧道止点可减少或避免移植物在膝关节屈伸、旋转过程中承受不等张的牵引力，这能为移植物的再血管化、滑膜覆盖提供条件，可进一步促进移植物的韧带化 。目前，单束 解剖重建的股骨隧道止点的选择仍存在争议，由于 的功能束包括前内侧束（束）和后外侧束（束），选择 束的解剖中点还是 束与 束的交界点尚未达成共识，因不同的股骨隧道止点对重建术后移植物再生情况的影响仍以 检查评价为主，缺乏关节镜直视下的客观全面评价 。年 月 年 月，我科对 例行单束 解剖重建术患者选择 束的解剖中点或 束与 束的交界点作为股骨隧道止点，术后拆除胫骨门型钉时行二次关节镜检查比较移植物的情况，旨在为股骨隧道止点的选择提供临床依据，报道如下。材料与方法 病例资料纳入标准：经关节镜检查确诊为 断裂行单束 解剖重建术；有完整的术后 三维重建影像学资料；取自体肌腱进行重建；需拆除胫骨门型钉行二次关节镜检查。本研究纳入 例，主要临床症状及体征：外伤后出现膝关节肿痛（急性期），膝关节慢性疼痛、乏力或关节不稳感（慢性期），试验（）、前抽屉试验（）。检查：连续性丢失，股骨外髁骨挫伤。按照股骨隧道止点不同将行单束 解剖重建术的患者分为 组（选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点，例）和 组（选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点，例）。组：男 例，女 例，年龄 （）岁。左侧 例，右侧 例。合并半月板损伤 例。急性损伤 例，陈旧损伤 例。伤后至手术时间 个月。组：男 例，女 例，年龄 （）岁。左侧 例，右侧 例。合并半月板损伤 例。急性损伤 例，陈旧损伤 例。伤后至手术时间 个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义（）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。手法方法腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。患者平卧位。在患侧肢体胫骨结节内侧做小切口取肌腱，将取出的自体半腱肌和股薄肌编织成单束肌腱备用。采用髌下前外侧、前内侧以及前内辅助入路，经取腱切口建立胫骨隧道，经前内辅助入路建立股骨隧道，胫骨侧止点取残端解剖中点。组：取 束的解剖中点作为股骨隧道止点，钻入克氏针，用匹配直径的钻头建立并扩大股骨隧道，将编织好的单束肌腱引入股骨隧道。股骨侧用带袢钢板悬吊固定，胫骨侧用可吸收挤压螺钉固定，胫骨隧道外移植物残端用门型钉进行加强固定。关节镜下对移植物张力、走形及撞击情况进行检查，并采用 试验和前抽屉试验检查膝关节稳定性。若有半月板损伤则同期行成形、切除、缝合处理。清理关节腔后缝合切口，不放置引流管，予以棉垫加压包扎膝关节。组：取 束与 束的交界点作为股骨隧道止点，其余操作同 组。术后处理两组术后处理方法相同。冰敷膝关节 周，每次 ，每 次。术后第 天垫高患肢进行踝泵运动；第 天开始在可调节支具保护下进行直腿抬高运动，可调节支具保护一般 周；周内患肢部分负重，周后完全负重；第 周膝关节屈曲至 ，第 周屈曲至 。观察指标及疗效评价 术后 个月拆除胫骨门型钉时进行二次关节镜检查，记录移植物松弛情况、移植物张力及滑膜覆盖分型（型 移植物张力良好，连续性好，完全滑膜覆盖；型 移植物张力良好，连续性好，不完全或无滑膜覆盖；型 移植物轻度松弛，连续性好，完全无滑膜覆盖；型 移植物松弛，结构紊乱，韧带完全没有功能）。采用 评分评价膝关节功能恢复情况。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，比较采用 检验；计数资料比较采用 检验；等级资料比较采用秩和检验。结果患者均获得随访，时间 个月。术后 个月两组移植物的镜下情况比较两组均未发生移植物断裂等并发症。移植物松弛：组 例（），组 例（），移植物松弛率组明显低于 组（）。移植物张力及滑膜覆盖分型：组型 例，型 例，型 例；组型 例，型 例，型 例；移植物的张力及滑膜覆盖分型情况 组明显优于 组（临床骨科杂志 ；（）。两组膝关节功能恢复情况比较 评分：术后 个月 、组分别为 （）、（）分，明显高于术前的 （）、（）分，差异均有统计学意义（）；术后 个月 组明显高于 组（）。末次随访时，两组膝关节肿胀均已消退，疼痛明显缓解，关节稳定性较术前明显改善，股四头肌肌力已恢复正常，膝关节活动度：屈曲 、伸直 。两组典型病例见图 。讨论 二次关节镜检查可以较全面地评估移植物生长情况 解剖重建术后移植物的再血管化以及完整性的保持是膝关节功能恢复的前提条件，因此，对移植物的生长情况进行评估是评价 重建效果以及指导患者进一步康复锻炼的重要依据。目前，对 解剖重建术后移植物的评估手段主要是 ，但因 重建的材料和来源不同，重建后移植物存在血管化过程，同时伴随着滑膜和韧带的增生、肥大等自然进程，移植物在 上可表现出图 患者，男，岁，右膝 断裂，选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后 线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，右膝 断裂，选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后 线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，左膝 断裂，选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后 线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，左膝 断裂，选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，左膝 断裂，选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后 线片，显示骨隧道位置好临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，右膝 断裂，选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，左膝 断裂，选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，左膝 断裂，选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后 线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，右膝 断裂，选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后线片，显示骨隧道位置好图 患者，男，岁，左膝 断裂，选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点行单束 解剖重建术、术前 线片及 ，显示 断裂；术后 线片，显示骨隧道位置好各种不同程度的信号强度增加，这可能与韧带断裂、损伤等改变难以区分。另外，采用 检查无法对移植物的张力、表面滑膜的覆盖情况进行评价 。因此，采用 评价 重建后移植物完整性的精确性仍存在争议 。解剖重建术后再次关节镜检查是评估移植物生长情况的金标准，既能直视下观察移植物的张力、连续性、表面滑膜的覆盖情况 ，又能为 解剖重建术的预后评价提供更客观、更直观的证据，但由于受伦理因素的限制，解剖重建术后再次关节镜检查无法大量开展。本研究中，我们采用胫骨门型钉进行胫骨侧固定，患者要求对胫骨门型钉进行拆除，这就为二次关节镜检查移植物生长情况提供了可能。选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点的优势选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点进行单束 解剖重建更利于移植物的血管化和韧带化。提出 带状理论后，单束 解剖重建已逐渐成为现阶段主流的 重建技术 。该技术通过再建原有的韧带止点，以达到最大限度恢复原有韧带的生物力学环境的目的。临床中，移植物直径通常选择 或 ，相应的股骨隧道直径也会选择 或 ，但 的股骨解剖足印区直径远大于 或 ，不同解剖止点的生物力学环境必然存在一定差异，基于 束和 束的解剖基础，单束 解剖重建选择 束的解剖中点还是 束与 临床骨科杂志 ；（）束的交界点作为股骨隧道止点尚未达成共识。本研究中，移植物松弛率 组明显低于 组（）。考虑与选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点密切相关，束的解剖中点技术可以让膝关节在屈伸过程中移植物保持等张，能够为移植物的血管化提供稳定的生物力学环境。基于 带状理论提出了“”的定位方法，应用该定位方法重建 获得了良好的术后膝关节评分。该理论的核心是在解剖足印区内寻找等长点，而这个等长点主要位于 束的足印区内，这再次说明将股骨隧道止点定位于 束的解剖中点可获得更理想的等长点。杨勤旭 等 采用关节镜下保留前内侧束残端重建 ，结果显示术后患膝关节的稳定性均恢复良好。本研究中，术后 个月 评分 组明显高于 组（）。证实选择 束的解剖中点作为股骨隧道止点可以让移植物早期获得良好的滑膜覆盖以及保持较好的韧带张力，为移植物的韧带化提供了良好条件。综上所述，单束 解剖重建时，与选择 束与 束的交界点作为股骨隧道止点相比，选择 束的解剖中点更利于移植物的滑膜覆盖和张力的良好保持，可为膝关节提供良好的前向及旋转稳定性，进而延缓关节软骨及半月板的退变。本研究的不足：资料来源单一，样本量相对偏少，可能会增加抽样误差；而且二次关节镜随访时间较短，仅能反映早期的临床结果。后期我们将扩大样本量及进行远期的评估来进一步探讨移植物的生长特点及规律。参考文献：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：汪益，董启榕，许建铭，等 负重位磁共振成像对前交叉韧带重建术后膝关节稳定性的评估 中华医学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：江昭林 关节镜下自体半腱肌、股薄肌肌腱保留残端重建前交叉韧带的疗效 临床骨科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，：，：（），（）：，（）：杨勤旭，周鹏，李慎松，等 关节镜下保留前内侧束残端重建前交叉韧带的疗效 临床骨科杂志，（）：（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）