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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本幻灯片资料仅供参考，不能作为科学依据，如有不当之处，请参考专业资料。,三级综合医院评审中医院感染标准及检验方法,中南大学湘雅二医院,童德军,第1页,医院评审与医院分级管理,医院分级管理,医院评审,实质,医院标准化管理和目标管理,“三个转变”“三个提升”,关键,调整与健全三级医疗预防体系，提升医院管理水平和医疗质量,质量、安全、服务、管理、绩效,重点,基础质量和医德医风建设,医疗品质、医疗服务成效,目标,确保城镇医疗卫生网合理结构和整体功效,完成医改任务、质量与安全连续改进,第2页,新一轮医院评审标准特色,采取系统科学评价方法,真正表达以病人为中心,强调职能部门主要作用,强调改进工作过程痕迹,强调合作与协同主要性,强调工作连续改进,第3页,转变医院评审模式与理念,降低结构式评审，强化连续改进理念。,防止突击式评审，构建“围评价期”模式。,杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。,建立规范评价方法，表达公平、公正、公开。,落实以病人为中心，推进质量安全管理。,第4页,三级综合医院评审着眼点,提供服务质量、水平与适宜程度；,功效定位、执行力与风险防范能力；,医院管理能力与水平及在区域位置。,第5页,几个惯用评审方法,查阅资料,规章制度、方案、实施方法、,职责、计划、总结、评定汇报、证照等,跟踪核实,以事件当事人角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各步骤工作实施情况，判断个体或团体所产生效力，工作效果与标准、规范所要求距离，评价医院各项制度、标准、规范执行力、连续性和一致性，并对管理部门或人员效能进行评定。,每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作,第6页,病人追踪,系统追踪,急诊,门诊,病房,手术室,ICU,病房,出院,检验,检验,病理,病历,药品管理与使用,院内感染管理,数据管理与信息利用,设施设备管理,护理连续质量改进,个案追踪与系统追踪,-,以标准为轴心,第7页,几个惯用评审方法,调察访谈,医护技人员、患者或家眷、医院管理人员,现场核查,核查资料规章制度落实情况；应知应会内容；职能科室检验、督查效果等,。,模拟演练,选取某个步骤，按照要求进行模拟,第8页,几个惯用评审方法,考试考评,院感理论考试：,4.20.2.1【C】,抽取在岗人员医、护、技人员各,3,名（年纪,40,岁以下）采取人机对话方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导标准等内容考试。,院感技能考评：,4.20.2.1【A】,从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各,1,名，进行医院感染操作技术考评,.,第9页,卫计委三级医院评审组织,人数,610,人,分组（三组）,综合管理组,医疗药事组,护理院感组,联络员,第10页,第11页,评审前培训和共识会安排,集中培训，,培训内容：,现场检验规则、病案首页分析及部分共同条款解读,管理组检验方法与关键点,医院药事组检验方法与注意关键点,护理院感组检验方法与注意关键点,此次评审注意事项,分组培训（,主持人：各专业组组长）,设计各组检验路线和检验计划,第12页,第13页,每日晨会,一、目标,（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，降低、防止医院相关信息误读、误判；,（二）使受评医院及时了解检验中发觉问题，方便及时、连续改进。,二、地点,由医院自行决定院内可满足,30,个人会场,三、参会人员,（一）医院院级领导,（二）中层管理部门责任人,（三）前一天被查科室责任人,（四）医院评审员,第14页,每日晨会,四、时间与形式,（一）时间：不超出,20,分钟，天天,8,：,00,开始,（二）由医疗、护理、管理分别简报讲话,五、会议内容,（一）前一天检验工作中发觉问题,需经过小组讨论确定问题内容。,（二）详细汇报与标准要求不一致问题。比怎样时、何地、检验何人发觉什么问题。,（三）假如对评审员提出问题，医院有不一样意见，不现场解答，而是请医院提供补充证据资料。,（四）前一天已经简报过内容，不再次日重复简报。,（五）下一步工作安排,六、几点说明,（一）除评审员外，其余人员不作简报讲话；,（二）会议不得安排拍照、录音、录像,;,（三）允许医疗机构提供前一天遗漏信息；允许医疗机构提请讨论检验结果，并确定讨论时间。,第15页,系统追踪会（,QPS,）召开范式,一、会议目标,（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据获取能力，及应用管理工具能力,（二）了解委员对各自职责熟悉程度，及委员会处理问题能力和运作方式,二、会议地点,医院自行安排,第16页,系统追踪会（,QPS,）召开范式,三、会议时间,第二天下午进行，通常一个小时内结束,四、召开方式,能够按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也能够三个专业组一起进行。,第17页,系统追踪会（,QPS,）召开范式,五、会议程序,（一）确定议题,经过前两天评审组发觉问题，经小组讨论后，确定议题。,并于第二天下午或晚上通知医院，并通知医院需要召开什么类型委员会会议，需医院做什么准备工作，需汇报人员。,（二）医院准备,依据议题，医院相关职能部门搜集该议题相关数据，并进行原因分析，由职能部门汇报人做好汇报准备。,（三）会议召开,1,参会组员，各位委员自我介绍,2,职能部门汇报人汇报该议题及相关日常监管数据，存在问题及进行原因分析,3,参会委员进行讨论，提出改进该问题详细办法（,4W1H,）,第18页,湖南省三级医院复评组织形式,第19页,医院感染相关标准分布,名称,节,条,款,关键条款（）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与连续改进,二十、医院感染管理与连续改进,27,1,165,8,279,18,27,（,279,）,4,第五章 护理管理与质量连续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,累计,67,342,636,48,第20页,评审中院感管理与连续改进要求,包括章节,第,2,章 医院服务,第,3,章 患者安全,第,4,章 医疗质量安全管理与连续改进,一、质量与安全管理组织,二、医疗质量管理与连续改进,五、住院诊疗管理与连续改进,六、手术治疗管理与连续改进,第21页,评审中院感管理与连续改进要求,包括章节,第,4,章 医疗质量安全管理与连续改进,八、急诊管理与连续改进,九、重症医学科管理与连续改进,十、感染性疾病管理与连续改进,十五、药事和药品使用管理与连续改进,十六、临床检验管理与连续改进,十七、病理管理与连续改进,二十、医院感染管理与连续改进,第22页,第23页,B,A,“,跟踪核实”,湖南省评审方法,准备,12,个,PDCA,循环案例,第24页,第25页,案例举例：,手术室禁烟,问题：吸烟,寻找问题根源,出台相关要求,执行，职能部门督查,显著改进,第26页,寻找问题,PDCA,实施基础,影响产品质量五种原因（寻找问题方法）,人,-,人员,（操作者、服务者、家眷）,机,-,所用设备,（,设施、设备、消防）,料,-,使用原材料,（耗材、药品、血液）,法,-,使用方法,（制度、常规、指南）,环,-,过程中所处步骤,（环境）,第27页,检验关键点（人）,员工,资质与工作一致性,心肺复苏技能，等,患者安全目标知晓,科室授权管理情况,资源或人员调配能力,应急内容和角色,同工同酬情况,信息化对技术和管理支持,患者,知情同意了解,接收健康教育,诊治风险防护,出院指导,第28页,检验关键点（机）,设备,设备摆放是否满足需要,维护统计,信息管理程度,应急需要,第29页,检验关键点（料）,药品,标识和效期,管理符合要求,出现问题能否追溯,应急需要能否满足,抢救车或病区药品贮备或更新是否规范,合理使用监控情况,药品管理或服务信息化程度。,器械或耗材,标识是否规范,管理符合要求,出现问题能否追溯,应急需要能否满足,贮备管理,合理使用监管情况,信息化管理程度,第30页,检验关键点（法）,查阅资料,工作统计（管理资料、病历文书等）,院科两级,PDCA,工具使用,授权准入管理,质量监测指标和数据应用,支持质量改进成效数据和相关文字资料,第31页,检验关键点（环）,环境,各类标识,医疗废物处理,消防设施检修情况,潜在问题或危险,风险防护办法,隐私保护办法,展板,公共信息显示能力,第32页,安全目标优先关注,第33页,院感检验内容包括方面,组织管理及其职责、履职情况；,规章制度及落实；,培训；,监测：目标性监测、暴发汇报与处置；,手卫生：设施、标识、正确性与依从性；,MDROs,监控；,参加抗菌药品管理；,消毒与隔离工作；,医院感染监测资料总结分析、反馈与上报。,第34页,行政职能部门,医务,护理,院感,预防保健,医疗废物暂存地,污水处理,消毒设备,一次性物品,医院保洁,手术室、,CSSD,、,ICU,、感染科、新生儿科、康复科、其它科室,微生物试验室、血透室、输血科、腔镜室、介入科、病理科等,临床医技科室,院感检验包括部门,第35页,第36页,第37页,第38页,第39页,谢谢,第40页,
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