8童德军三级综合医院评审中医院感染标准的检查方法名师优质课获奖市赛课一等奖课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本幻灯片资料仅供参考，不能作为科学依据，如有不当之处，请参考专业资料。,三级综合医院评审中医院感染标准及检验方法,中南大学湘雅二医院,童德军,第1页,医院评审与医院分级管理,医院分级管理,医院评审,实质,医院标准化管理和目标管理,“三个转变”“三个提升”,关键,调整与健全三级医疗预防体系，提升医院管理水平和医疗质量,质量、安全、服务、管理、绩效,重点,基础质量和医德医风建设,医疗品质、医疗服务成效,目标,确保城镇医疗卫生网合理结构和整体功效,完成医改任务、质量与安全连续改进,第2页,新一轮医院评审标准特色,采取系统科学评价方法,真正表达以病人为中心,强调职能部门主要作用,强调改进工作过程痕迹,强调合作与协同主要性,强调工作连续改进,第3页,转变医院评审模式与理念,降低结构式评审，强化连续改进理念。,防止突击式评审，构建“围评价期”模式。,杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。,建立规范评价方法，表达公平、公正、公开。,落实以病人为中心，推进质量安全管理。,第4页,三级综合医院评审着眼点,提供服务质量、水平与适宜程度；,功效定位、执行力与风险防范能力；,医院管理能力与水平及在区域位置。,第5页,几个惯用评审方法,查阅资料,规章制度、方案、实施方法、,职责、计划、总结、评定汇报、证照等,跟踪核实,以事件当事人角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各步骤工作实施情况，判断个体或团体所产生效力，工作效果与标准、规范所要求距离，评价医院各项制度、标准、规范执行力、连续性和一致性，并对管理部门或人员效能进行评定。,每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作,第6页,病人追踪,系统追踪,急诊,门诊,病房,手术室,ICU,病房,出院,检验,检验,病理,病历,药品管理与使用,院内感染管理,数据管理与信息利用,设施设备管理,护理连续质量改进,个案追踪与系统追踪,-,以标准为轴心,第7页,几个惯用评审方法,调察访谈,医护技人员、患者或家眷、医院管理人员,现场核查,核查资料规章制度落实情况；应知应会内容；职能科室检验、督查效果等,。,模拟演练,选取某个步骤，按照要求进行模拟,第8页,几个惯用评审方法,考试考评,院感理论考试：,4.20.2.1【C】,抽取在岗人员医、护、技人员各,3,名（年纪,40,岁以下）采取人机对话方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导标准等内容考试。,院感技能考评：,4.20.2.1【A】,从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各,1,名，进行医院感染操作技术考评,.,第9页,卫计委三级医院评审组织,人数,610,人,分组（三组）,综合管理组,医疗药事组,护理院感组,联络员,第10页,第11页,评审前培训和共识会安排,集中培训，,培训内容：,现场检验规则、病案首页分析及部分共同条款解读,管理组检验方法与关键点,医院药事组检验方法与注意关键点,护理院感组检验方法与注意关键点,此次评审注意事项,分组培训（,主持人：各专业组组长）,设计各组检验路线和检验计划,第12页,第13页,每日晨会,一、目标,（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，降低、防止医院相关信息误读、误判；,（二）使受评医院及时了解检验中发觉问题，方便及时、连续改进。,二、地点,由医院自行决定院内可满足,30,个人会场,三、参会人员,（一）医院院级领导,（二）中层管理部门责任人,（三）前一天被查科室责任人,（四）医院评审员,第14页,每日晨会,四、时间与形式,（一）时间：不超出,20,分钟，天天,8,：,00,开始,（二）由医疗、护理、管理分别简报讲话,五、会议内容,（一）前一天检验工作中发觉问题,需经过小组讨论确定问题内容。,（二）详细汇报与标准要求不一致问题。比怎样时、何地、检验何人发觉什么问题。,（三）假如对评审员提出问题，医院有不一样意见，不现场解答，而是请医院提供补充证据资料。,（四）前一天已经简报过内容，不再次日重复简报。,（五）下一步工作安排,六、几点说明,（一）除评审员外，其余人员不作简报讲话；,（二）会议不得安排拍照、录音、录像,;,（三）允许医疗机构提供前一天遗漏信息；允许医疗机构提请讨论检验结果，并确定讨论时间。,第15页,系统追踪会（,QPS,）召开范式,一、会议目标,（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据获取能力，及应用管理工具能力,（二）了解委员对各自职责熟悉程度，及委员会处理问题能力和运作方式,二、会议地点,医院自行安排,第16页,系统追踪会（,QPS,）召开范式,三、会议时间,第二天下午进行，通常一个小时内结束,四、召开方式,能够按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也能够三个专业组一起进行。,第17页,系统追踪会（,QPS,）召开范式,五、会议程序,（一）确定议题,经过前两天评审组发觉问题，经小组讨论后，确定议题。,并于第二天下午或晚上通知医院，并通知医院需要召开什么类型委员会会议，需医院做什么准备工作，需汇报人员。,二）医院准备,依据议题，医院相关职能部门搜集该议题相关数据，并进行原因分析，由职能部门汇报人做好汇报准备。,（三）会议召开,1,参会组员，各位委员自我介绍,2,职能部门汇报人汇报该议题及相关日常监管数据，存在问题及进行原因分析,3,参会委员进行讨论，提出改进该问题详细办法（,4W1H,）,第18页,湖南省三级医院复评组织形式,第19页,医院感染相关标准分布,名称,节,条,款,关键条款（）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与连续改进,二十、医院感染管理与连续改进,27,1,165,8,279,18,27,（,279,）,4,第五章 护理管理与质量连续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,累计,67,342,636,48,第20页,评审中院感管理与连续改进要求,包括章节,第,2,章 医院服务,第,3,章 患者安全,第,4,章 医疗质量安全管理与连续改进,一、质量与安全管理组织,二、医疗质量管理与连续改进,五、住院诊疗管理与连续改进,六、手术治疗管理与连续改进,第21页,评审中院感管理与连续改进要求,包括章节,第,4,章 医疗质量安全管理与连续改进,八、急诊管理与连续改进,九、重症医学科管理与连续改进,十、感染性疾病管理与连续改进,十五、药事和药品使用管理与连续改进,十六、临床检验管理与连续改进,十七、病理管理与连续改进,二十、医院感染管理与连续改进,第22页,第23页,B,A,“,跟踪核实”,湖南省评审方法,准备,12,个,PDCA,循环案例,第24页,第25页,案例举例：,手术室禁烟,问题：吸烟,寻找问题根源,出台相关要求,执行，职能部门督查,显著改进,第26页,寻找问题,PDCA,实施基础,影响产品质量五种原因（寻找问题方法）,人,-,人员,（操作者、服务者、家眷）,机,-,所用设备,（,设施、设备、消防）,料,-,使用原材料,（耗材、药品、血液）,法,-,使用方法,（制度、常规、指南）,环,-,过程中所处步骤,（环境）,第27页,检验关键点（人）,员工,资质与工作一致性,心肺复苏技能，等,患者安全目标知晓,科室授权管理情况,资源或人员调配能力,应急内容和角色,同工同酬情况,信息化对技术和管理支持,患者,知情同意了解,接收健康教育,诊治风险防护,出院指导,第28页,检验关键点（机）,设备,设备摆放是否满足需要,维护统计,信息管理程度,应急需要,第29页,检验关键点（料）,药品,标识和效期,管理符合要求,出现问题能否追溯,应急需要能否满足,抢救车或病区药品贮备或更新是否规范,合理使用监控情况,药品管理或服务信息化程度。,器械或耗材,标识是否规范,管理符合要求,出现问题能否追溯,应急需要能否满足,贮备管理,合理使用监管情况,信息化管理程度,第30页,检验关键点（法）,查阅资料,工作统计（管理资料、病历文书等）,院科两级,PDCA,工具使用,授权准入管理,质量监测指标和数据应用,支持质量改进成效数据和相关文字资料,第31页,检验关键点（环）,环境,各类标识,医疗废物处理,消防设施检修情况,潜在问题或危险,风险防护办法,隐私保护办法,展板,公共信息显示能力,第32页,安全目标优先关注,第33页,院感检验内容包括方面,组织管理及其职责、履职情况；,规章制度及落实；,培训；,监测：目标性监测、暴发汇报与处置；,手卫生：设施、标识、正确性与依从性；,MDROs,监控；,参加抗菌药品管理；,消毒与隔离工作；,医院感染监测资料总结分析、反馈与上报。,第34页,行政职能部门,医务,护理,院感,预防保健,医疗废物暂存地,污水处理,消毒设备,一次性物品,医院保洁,手术室、,CSSD,、,ICU,、感染科、新生儿科、康复科、其它科室,微生物试验室、血透室、输血科、腔镜室、介入科、病理科等,临床医技科室,院感检验包括部门,第35页,第36页,第37页,第38页,第39页,谢谢,第40页,