可吸收生物膜和同种异体骨联合髂骨移植修复牙槽突裂的临床应用.pdf

可吸收生物膜和同种异体骨联合髂骨移植修复牙槽突裂的临床应用苟学立1，张林祥1,2，侯大为1，岳海泉1，刘瑞敏11 甘肃省人民医院 口腔颌面外科 甘肃 兰州 730000；2 兰州大学 口腔医学院 甘肃 兰州 730000收稿日期：2023-05-02基金项目：甘肃省自然科学基金资助项目（20JR5RA150）作者简介：苟学立，女，主治医师，研究方向为口腔颌面外科，e-mail:GXL；刘瑞敏，女，主任医师，研究方向为口腔颌面外科，e-mail:，通信作者摘要：目的目的 研究可吸收生物膜和同种异体骨联合髂骨修复牙槽突裂缺损的临床疗效。方法方法 回顾性研究2016年1月-2020年1月就诊于甘肃省人民医院口腔颌面外科的96例911岁的牙槽突裂患者资料，根据使用材料不同将其分为3组：可吸收生物膜，同种异体骨联合髂骨组（A组，32例），可吸收生物膜联合髂骨组（B组，32例），髂骨组（C组，32例）。术后1周、术后612个月随访观察，行X线片检测评估3组病例术后 Bergland 分级、植入骨成功率和成活率。结果结果 术后1周、术后612个月随访观察，牙槽突裂植骨区均一期愈合；髂骨取骨区愈合良好。未萌尖牙情况：A组中23 颗萌出（23/32）；B 组中 16 颗萌出（16/32）；C 组中 11 颗萌出（11/32）。A 组的植骨成功率（90.63%）及成活率（96.87%）高于B组（71.88%、84.36%）及C组（59.38%、75.00%），差异具有统计学意义（P 0.017）。结论结论 临床上采用可吸收生物膜、同种异体骨联合髂骨用于牙槽突裂植骨效果明显优于其余两种方法，具有良好的成骨效果。关键词：牙槽突裂；植骨术；髂骨；同种异体骨；可吸收生物膜中图分类号：R782.2+2 文献标识码：Adoi：10.13885/j.issn.1000-2812.2023.06.005Clinical application of absorbable biomembrane and boneallogeneic combined with iliac bone graft inrepairing alveolar cleftGou Xueli1,Zhang Linxiang1,2,Hou Dawei1,Yue Haiquan1,Liu Ruimin1 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Gansu Provincial Hospital,Lanzhou 730000,China;2 School of Stomatology,Lanzhou University,Lanzhou 730000,ChinaAbstract：Objective To investigate the clinical effect of absorbable biomembrane and bone allograft com-bined with iliac bone in repairing alveolar cleft defect.Methods The data of ninety six patients with alveolar cleft aged 911 years,who were admitted to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of Gansu Pro-vincial Hospital from January 2016 to January 2020,were analyzed retrospectively;they were divided into 3 groups according to the materials used:absorbable biomembrane and bone allograft combined with iliac bone Group(Group A,n=32),absorbable biomembrane combined with iliac bone Group(Group B,n=32),and iliac bone Group(Group C,n=32).All patients were followed up 1 week and 612 months after surgery,and X-ray examination was done to evaluate the Bergland grade,success rate and survival rate of the implanted bone in the three groups of patients after surgery.Results Follow-up 1 week and 612 months after the sur-gery showed that the alveolar cleft bone graft area healed in one stage and the iliac bone graft area healed well.Non-erupted canines:23 canines erupted in the Group A(23/32),16 canines in the Group B(16/32),and 文章编号：1000-2812(2023)06-0026-05第49卷 第6期2023年6月兰州大学学报（医 学 版）Journal of Lanzhou University（Medical Sciences）Vol.49 No.6June.2023唇腭裂伴发的颌面部畸形中最常见的是牙槽突裂，临床上因牙槽突部分缺损造成上颌骨连续性中断，引发裂隙处牙齿异位萌出或阻萌、口鼻瘘、鼻底塌陷等一系列问题，最终导致患者颌面部发育畸形1。因此，牙槽突裂修复已成为唇腭裂序列治疗中不可分割的关键步骤。大量临床研究2显示髂骨松质骨因其优越的性能，成为牙槽突裂修复术的首选供骨区。即便作为供骨区的首选，髂骨仍存在供骨区骨量不足及植骨后骨吸收率高等缺点。寻找一种成骨效果好的人工植骨材料成为近些年来学者们的研究热点。然而，作为人工植骨材料，同种异体骨应用于牙槽突裂植骨修复的术后疗效研究较少。可吸收生物膜在口腔临床应用30多年，主要用于牙周组织及骨组织再生术中3，近年来也应用于牙槽突裂修复术中，并表现出一定的成骨效果4-5。因此，有必要研究探讨可吸收生物膜、同种异体骨联合髂骨移植修复牙槽突裂的临床效果。1资料和方法资料和方法 1.1 一般资料 收集2016年1月-2020年1月在甘肃省人民医院口腔颌面外科就诊的单侧牙槽突裂患者。纳入标准：患者均可耐受手术；均已行唇腭裂一期整复，现需行牙槽突裂植骨；口腔卫生良好；可后期随访。排除标准：口腔局部炎症；合并有全身系统性疾病；后期未能复诊及随访。本研究经甘肃省人民医院科研伦理委员会批准（批件编号：2023-266），患者及家属均知情并自愿签署同意书；所有手术均在全身麻醉下由同一主任医师完成。根据以上标准及使用材料将患者分为 3 组：可吸收生物膜，同种异体骨联合髂骨植入组（A组，32例）；可吸收生物膜联合髂骨植入组（B组，32例）；髂骨植入组（C组，32例）。其中，A组及B组为实验组，C组为对照组。修复材料：同种异体骨由湖北联结生物材料有限公司提供，商品名：可诱导冻干脱钙骨-骨粉，规格：粒径0.10.9 mm；可吸收生物膜由百朗德生物科技（上海）有限公司提供，商品名：可吸收生物膜，规格：2.5 mm2.5 mm。1.2 手术方法1.2.1 术前准备 患者入院完善各项检查，包括血、尿常规等常规检验及心电图等常规检查，排除禁忌证。术前门诊行数字化曲面体层片及锥形线束计算机断层扫描（cone beam computer tomography，CBCT）检查，评估牙槽突裂骨缺失量，同时进行口腔洁治及髂骨供骨区术区备皮。1.2.2 手术过程患者全麻妥当后，常规消毒铺巾。髂骨取骨：在髂前上嵴上约 3.0 cm 处，沿皮纹方向做长约2.5 cm的纵行入路，暴露髂骨取骨区，取松质骨并将其剪成小颗粒，止血后分层缝合伤口，加压包扎术区。植骨床制备及植骨：消毒术区，在牙槽突裂隙处标记出手术切口线，沿标记切开，充分暴露牙槽突裂隙区，松解两侧颊侧黏骨膜瓣充分减张，缝合腭侧及鼻腔侧黏膜封闭口鼻瘘，植骨床制备完毕。A组：将同种异体骨骨粉水化后与颗粒状的髂骨松质骨混匀，紧密充填入裂隙区并压实，使植入骨的骨面略高于两侧唇侧骨面，后将可吸收生物膜放置于唇侧植骨区并严密覆盖，无张力缝合切口，四头带加压包扎术区。另两组手术方式同前，B组患者植入自体髂骨松质骨颗粒后可吸收生物膜覆盖术区，C组患者仅植入自体髂骨松质骨颗粒。术后静滴抗感染治疗57 d，保持口腔清洁，1014 d后拆除术区缝线。1.3 疗效评估临床随访观察：通过术后1周，术后 612 个11 canines in the Group C(11/32).The success rate(90.63%)and survival rate(96.87%)of Group A were higher than those of Group B(71.88%,84.36%)and Group C(59.38%,75.00%).There were significant differences between the three groups(P 0.017).Conclusion Absorbable biomembrane and bone allograft combined with iliac bone grafting for alveolar cleft is superior to the other two methods,and has better osteo-genic effect.Keywords:alveolar cleft;bone graft;iliac bone;bone allograft;absorbable biomembrane第6期苟学立，等：可吸收生物膜和同种异体骨联合髂骨移植修复牙槽突裂的临床应用27月随访观察。临床观察指标主要包括：植骨区伤口愈合情况（有无感染、裂开、排异反应等）；髂骨取骨术区愈合情况（是否感染及跛行、功能受限等）；未萌尖牙萌出情况。影像学观察：所有患者术后612个月拍数字化曲面体层片检查。植骨效果采用改良的 Ber-gland 法标准6-7评价，正常牙槽骨的高度为鼻底到釉牙骨质界的距离，其分级如下：型：术后牙槽嵴高度与正常一致；型：术后牙槽嵴高度超过正常的3/4；型：术后牙槽嵴高度不足正常的3/4；型：术后未见连续骨桥形成。临床上、型视为植骨成功，型和型视为植骨失败。型、型、型为术后植骨成活。植骨成功率=型例数/总例数100%，植骨成活率=型例数/总例数100%。1.4 统计分析采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，定量资料用平均数 标准差（x s）表示，组间比较采用 单 因 素 方 差 分 析；定 性 资 料 用 例 数 和 率（n，%）表示，组间比较采用2检验，以P 0.05）。见表1。组别A组B组C组P值例数/n323232（男/女）/n14/1810/2215/170.186年龄/岁 9.931.5110.121.25 9.071.820.141裂隙宽度/mm9.821.379.971.729.531.050.079未萌尖牙数/n3232321.000表1 基本情况比较（x s或n（%）口内植骨术区感染患者 10例（A 组 1例，B组3例，C组6例），见少量植入骨颗粒外露，取出外露骨颗粒后每日术区冲洗、换药及碘仿纱条覆盖术区，加强口腔护理，后期均一期愈合。其余86例患者口内植骨术区无感染、裂开、排异反应。96例髂骨取骨区均无明显肿胀及感染，无跛行及功能障碍（A组髂骨区24 d肿胀消退，B组及C组髂骨区35 d肿胀消退）。2.2 术后612月3组患者口内伤口均愈合良好，所有髂骨取骨区愈合良好，未出现感染、跛行及功能障碍。未萌尖牙萌出情况，A 组中 23 颗萌出（23/32）；B组中16颗萌出（16/32）；C组中11颗萌出（11/32）。A组患者在术前及术后 6月的数字化曲面体层片（图1、图2），术后6月曲面体层片显示，牙槽突植骨区新生骨质与原有骨质之间部分融合（图2）或者基本完全融合（图3）。按照改良Bergland 分级标准结果显示：A组牙槽突裂患者植骨成功率为90.63%，植骨成活率图1 术前曲面体层片图2 术后6月曲面体层片（部分融合）图3 术后6月曲面体层片（完全融合）第49卷兰州大学学报（医 学 版）28为 96.87%；B 组牙槽突裂患者植骨成功率为71.88%，植骨成活率为84.36%；C组牙槽突裂患者植骨成功率为59.38%，植骨成活率为75.00%，结果见表2。由此可见，A组髂骨组用于牙槽突裂植骨术后成骨效果最佳，B组成骨效果次之，C组成骨效果最差。3讨论讨论有效的牙槽突裂植骨修复，不但可以恢复上颌牙槽突裂骨质的连续性，为未萌牙齿提供软组织及骨性基台，而且可以封闭口鼻腔瘘，同时为上唇软组织及鼻底获得良好的骨性支持，为后期的正畸与修复治疗提供骨支撑8。现在学者普遍认为牙槽突裂植骨最佳时期为911岁，尖牙尚未萌出且牙根形成1/22/39-10。自体髂骨松质骨已成为临床上牙槽突裂修复公认的金标准，因其具有优越的生物相容性、良好的可塑性、较强的骨诱导及骨传导性等特性11-12。但髂骨仍不可避免地具有以下缺点：儿童期髂骨区存在大量软骨，可能出现骨量不足的问题；因髂骨松质骨移植后的快速血管化及破骨细胞等作用，导致植骨后骨吸收13。Feichtinger 等14采用CT测量牙槽突裂修复术后植入骨体积变化，发现 1 年后骨吸收率高达67.0%。Matthias等15取髂骨用于牙槽突裂植骨，术后第1年、第2年及第3年的骨吸收率分别为 49.5%、51.3%、52.0%。同种异体骨作为理想人工植骨材料，具有骨源丰富、生物相容性好、骨生成性及骨诱导性较高等特点16-18，已广泛运用于四肢长骨及腰椎等缺损的诱导修复，取得了理想的临床疗效19-20，但仍存在植入后发生免疫排斥反应的缺点。研究17显示冻干处理的同种异体骨免疫排斥反应最小，对植骨区域的愈合无明显影响。周蓉等21在动物实验研究中发现，松质骨、皮质骨及脱钙骨基质按一定的构成比组成的同种异体骨用于保存兔拔牙位点时，不但能维持牙槽嵴形态而且具有良好的诱导新骨生成的作用。大量成熟的动物实验及临床研究已证明骨诱导形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）在牙槽突裂的修复过程中具有强大的诱导成骨效果22-23。本研究使用的同种异体骨骨粉是一种人体骨组织来源的可诱导冻干脱钙骨粉，其内富有 BMP 及皮质骨松质骨混合骨基质，兼具两者的优点，能有效促进骨形成。徐典等24发现将同种异体骨混合自体髂骨应用于口腔种植，与单纯同种异体骨植入相比具有更好的成骨效果，骨吸收量明显降低。因此，本研究A组采用髂骨混合同种异体骨骨粉的方法对牙槽嵴裂进行修复治疗，结果显示，与自体髂骨移植的B组及C组比较，前者具有更好的成骨能力。同时，因A组植入骨为髂骨混合同种异体骨，髂骨区取骨量少且创伤轻，故A组患者术后髂骨取骨区肿胀及疼痛均较其他组时间短且恢复快，术后随访未见并发症发生。李志强等4临床研究证实，与单纯使用髂骨植骨修复牙槽突裂相比，可吸收胶原生物膜联合髂骨使用可有效减少骨吸收，成骨能力更好。邓永强等25报道使用可吸收生物膜联合髂骨骨松质移植修复牙槽突裂，骨成活率和临床成功率均显著优于单纯使用髂骨骨松质。可吸收生物膜是一种来源于猪心包膜的可吸收胶原蛋白膜。可吸收生物膜与骨移植物结合使用，因其良好的机械性能，有效的空间维持性，既可固定植入骨，也可阻止结缔组织侵入植骨区；同时通过导向作用促进软组织愈合；兼具超长屏障保护作用，降解周期为36个月。本研究中A组及B组采用可吸收生物膜用于牙槽突裂植骨修复，不但具有长效的维持性及保护作用，而且可促进牙周组织及骨组织生长，A 组及 B 组均显示出良好的成骨效果，与上述临床研究结果一致。因此，可吸收生物膜联合髂骨的成骨效果比单纯使用髂骨有显著提高，可吸收生物膜，同种异体骨联合髂骨移植修复牙槽突裂具有更好的成骨效果。植骨术区伤口感染是导致移植骨吸收发生率较高的主要因素之一26，本研究中术区伤口感染A组1例，B组3例，C组6例，常见原因为术区组织覆盖不足、伤口裂开造成。故在植骨时机、骨移植方式的影响因素一组别A组B组C组例数/n323232型251812型457型245型158型成功率/%90.63a,b71.88a59.38型成活率/%96.87a,b84.36a75.00a：与C组比较，P 0.05；b：与B组比较，P 0.05。表2 植骨疗效评价第6期苟学立，等：可吸收生物膜和同种异体骨联合髂骨移植修复牙槽突裂的临床应用29致的情况下，无张力的严密缝合、保持口腔卫生、采用生物膜、移植供骨类型等因素也一定程度影响植骨成功率26-27。综上所述，本研究以髂骨为牙槽突裂修复首选，在修复牙槽突裂的同时，以髂骨混合同种异体骨作为填充材料，表面覆盖可吸收生物膜，再利用两者的诱导成骨作用及保护作用，减少髂骨取骨同时达到植骨量的最大化，有效弥补骨量不足及骨吸收的情况，获得良好的成骨效果，也为尖牙的萌出提供更好的骨性基台，是一种有效的牙槽突裂植骨修复方法。参 考 文 献1 Dasari MR,Babu VR,Apoorva C,et al.Correction of sec-ondary alveolar clefts with iliac bone graftsJ.Contempo-rary Clinical Dentistry,2018,9(Suppl 1):100-106.2 Murthy AS,Lehman JA.Evaluation of alveolar bone graft-ing:A survey of ACPA teamsJ.Cleft Palate-Craniofacial Journal,2005,42(1):99-101.3 张岚,吴燕岷.可吸收生物膜在牙周引导组织再生术中的研究进展J.口腔医学,2020,40(6):571-575.4 李志强,艾伟健,刘曙光.可吸收胶原生物膜用于齿槽裂植骨修复临床疗效研究J.中国实用口腔科杂志,2012,5(1):41-43.5 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