静脉血栓栓塞症预防措施清单的设计及在脊柱外科患者中的应用.pdf

杂志():.肖彩红.预防性护理干预对经皮椎体成形术治疗胸腰椎体压缩性骨折患者的影响.护理实践与研究():.蒋佩佩朱敏.创伤性骨折术患者创伤性心理应激反应调查研究.中国预防医学杂志():.罗冰.程序化疼痛干预联合激励式心理护理对髋关节置换术患者应对方式及疼痛感的影响.国际护理学杂志():.乔小路戴强强.影响全髋关节置换术患者并发髋关节脱位的因素分析.检验医学与临床():.肖瑶杨慧胡娟娟等.围手术期低体温预防及管理的循证实践.中华护理杂志():.本文编辑:肖盼盼 ./.工作单位 南京医科大学附属盐城医院骨科 盐城 作者简介 韦秀霞女硕士研究生副主任护师通信作者 陈萍基金项目 江苏医药职业学院 年临床学院科研项目立项(项目编号:)收稿日期 外科护理静脉血栓栓塞症预防措施清单的设计及在脊柱外科患者中的应用韦秀霞 陈萍 摘 要 目的 探讨静脉血栓栓塞症预防措施清单在脊柱外科患者中的干预作用 方法采用便利抽样法选取盐城市某三级甲等医院骨科收治符合纳入标准的 例脊柱外科患者为研究对象将 年 月 月收治的 例患者作为对照组将 年 月 月收治的 例患者作为试验组 对照组采用常规护理试验组在常规护理基础上采用自行设计的静脉血栓栓塞症预防措施清单 比较干预前后医务人员对静脉血栓栓塞症相关知识的知晓情况医务人员对静脉血栓栓塞症预防措施的落实情况两组患者对静脉血栓栓塞症预防知识的知晓情况两组患者静脉血栓栓塞症发生率 结果 使用静脉血栓栓塞症预防措施清单后医务人员静脉血栓栓塞症相关知识得分为(.)分显著高于使用前的(.)分差异有统计学意义(.)试验组静脉血栓栓塞症预防知识得分为(.)分高于对照组的(.)分差异有统计学意义(.)试验组预防措施落实率较对照组显著提高差异有统计学意义(.)试验组静脉血栓栓塞症发生率(.)低于对照组(.)差异有统计学意义(.)具体见表 所有研究对象均自愿参加本研究表示能充分理解被告知的内容并签署知情同意书 本研究已通过医院的医学伦理委员会审批(伦理编号:).方法 对照组根据 症状护理进行常规护理试验组结合 预防的要求采用静脉血栓栓塞当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)表 两组一般资料的比较组别例数年龄(岁)性别/例()婚姻状况/例()文化程度/例()男女已婚未婚丧偶文盲初中大专本科试验组.(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)对照组.(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)检验统计量值.).).).)值.组别例数疾病类型/例()合并基础病情况/例()胸腰椎骨折胸椎骨折脊髓损伤腰椎间盘突出胸腰椎管狭窄颈椎骨折合并基础病未合并基础病试验组(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)对照组(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)检验统计量值.).)值.注:)为 值)为值)为 值症预防措施清单进行管理.对照组干预方法采用常规护理模式 责任医生接诊患者询问病史进行体格检查所有患者入院后进行下肢静脉彩超检查与凝血功能的检查 医护人员共同评估患者 风险根据 风险等级实施预防措施低风险患者以基础预防为主中高危风险实施 的基础、物理、药物预防基础预防包括饮水、活动、术中操作轻柔、保护静脉、下肢抬高、尽早下床、早期活动等物理预防包括气压泵、抗血栓袜的使用药物预防包括皮下注射与药物的口服皮下注射包括低分子量肝素 /或磺达肝癸钠./口服药以利伐沙班等的因子直接抑制剂为主 同时护士做好疾病相关知识、疼痛、营养、心理等相关内容的护理注意观察患者的神经功能和肢体血运情况开展出院宣教 护士长与责任组长对患者 预防工作进行日常督查医院 专项小组每季度进行相关质量督查科室针对存在的问题进行整改.试验组干预方法()成立研究小组由项目负责人组织成立研究小组研究小组共 名成员包括脊柱外科主任 名(主任医师)骨科护士长 名(副主任护师)大外科护士长 名(副主任护师)骨科省级专科护士 名(主管护师、副主任护师)脊柱外科责任组长 名(主管护师从事骨科工作 年)全体成员均参加清单的设计省级专科护士、责任组长负责清单的临床实施大外科护士长与科室护士长负责清单实施的督查、指导与持续质量改进 研究小组成立后由项目负责人组织全体成员进行培训培训内容包括 病理生理、脊柱患者 预防、清单的制作以及如何采用清单进行临床实施与质量检查()设计静脉血栓栓塞症预防措施清单阅读脊柱外科患者 的相关文献查阅中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南和由学者米元元等发表的脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结研究小组归纳出 预防措施包括 个方面:评估、诊断与筛查、干预策略、干预时机及方法、健康教育 为进一步使这些证据在临床工作中更具操作性与实践性再结合医院的具体临床情况遵循科学性、实用性等相关原则拟定静脉血栓栓塞症预防措施清单草案 该草案将干预时机与方法融入具体条目共包括 个维度(评估、诊断与筛查、干预策略、健康教育)个条目 为保证清单的信效度需将清单草案进行专家咨询与预试验 在专家咨询阶段采用德尔菲法专家工作领域涉及骨科临床护理、骨科医疗、外科护理管理等领域职称中级以上工作年限在 年以上 最终经过两轮专家咨询共选取 名专家专家权威系数().一般认为.为可接受程度因此本轮专家咨询的权威程度较高结果可信 在两轮专家咨询中结合医院实际技术、人力资源等方面专家认为需要将 的评估由医护共同完成出血风险评估由医生完成修改了 个条目增加了 个条目分别是“转科时医护人员采用 量表进行风险评估”“术前 医护人员采用 量表进行风险评估”“患者出现病情变化时医护人员采用 量表进行风险评估”“出院前.医护人员采用 量表进行风险评估”“术后 内行下肢血管彩超检查”“医务人员对颈髓或脊髓损伤导致严重运动障碍的患者在入院时即鼓励患者进行主动或被动活动”清单的内容邀请 名专家评价内容效度为.根据清单条目数:预试验样本数 的原则本研究预试验的样本量估算是 例 研究小组发出了 份微信问卷最终回收 份有效问卷 对 份预测试问卷统计分析显示清单总条目的 系数为.其余 个维度 系数分别为.、.、.、.均.提示清单是可信的()静脉血栓栓塞症预防措施清单的具体内容与实施方法 经过信效度检验后静脉血栓栓塞症预防措施清单包括 的评估、诊断与筛查、干预策略、健康教育 个维度 个条目 的评估包括 个条目:入院时、转科时、术前 、术后 内、患者出现病情变化时、出院前医护人员采用 量表进行风险评估及医生在入院 内完成出血风险评估 诊断与筛查包括 个条目:入院 /术后 内抽血行 二聚体检查入院/术后 内行下肢血管彩超检查 干预策略包括 个条目:指导充分饮水输液量饮水量 (特殊情况除外)指导戒烟避免下肢静脉穿刺医务人员对颈髓或脊髓损伤导致严重运动障碍的患者在入院时即鼓励患者进行主动或被动活动医务人员鼓励患者术后早期活动:麻醉恢复后即指导踝泵运动、股四头肌等运动遵医嘱行下肢气压泵治疗弹力袜的使用遵医嘱予以抗血栓凝集药物治疗并注意观察药物的不良反应 健康教育包括 个条目:住院期间医护人员向患者提供 相关知识的教育医务人员将 相关知识宣教作为出院宣教内容的一部分 患者入院后责任护士会将清单悬挂于每张床后医生将相关措施添加至医嘱套餐以便及时勾选护士根据清单实施 的预防措施并勾选完成情况(是、否、备注)遇特殊情况未能及时完成时做好备注并上报责任医生、护士长.评价指标.干预前后医务人员对 相关知识的知晓情况 基于文献研究编制考核问卷再经过 轮研究小组的讨论最终确定考核版本考核内容包括:的病理生理知识、评估、三级预防知识、治疗知识与应急预案等题型为选择题与填空题总分 分分别于干预前(年 月)、干预后(年 月)对全科 名医护人员进行调查.干预前后患者对 预防知识的知晓情况分别在两组患者入院当日(干预前)与出院当日(干预后)进行 预防知识知晓情况的调查 基于 轮研究小组的讨论结果设计问卷问卷内容包括 的危险因素、危害、预防措施共 题每题 分 得分越高表示患者的知晓情况越好.干预前后医务人员对 预防措施的落实情况对清单中的 个条目执行情况进行前后比较.发生率由医院专业的超声团队依据双下肢血管彩超检查结果对 作出诊断所有资料由 名责任组长进行收集所有问卷均当场收集发现问题及时整改提高问卷质量 所有数据录入电脑由双人核对以提高录入的准确性.统计学方法 采用 .软件对数据进行分析呈正态分布的计量资料以均数标准差()表示组间和组内差异分别采用独立 检验和配对 检验计数资料以例数和构成比表示采用检验以.表示差异有统计学意义 结果.干预前后医务人员对 相关知识的知晓情况比较干预前医务人员 相关知识得分为(.)分干预后医务人员 相关知识得分为(.)分干预后得分明显高于干预前差异有统计学意义(.)出院当日试验组 预防知识评分显著高于对照组差异有统计学意义(.)其余 项措施落实率较使用前显著提高差异有统计学意义(.)见表.两组患者 发生率比较 试验组 发生率为.对照组 发生率为.差异有统计学意义(.)见表 表 两组患者对 预防知识知晓情况的比较()分组别例数入院当日出院当日 值 值试验组.对照组.值.值.当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)表 医务人员对两组 预防措施的落实情况比较例()条目试验组()对照组()值 值.入院 内完成 风险评估(.)(.).转科 内完成 风险评估(.)(.).术前 内完成 风险评估(.)(.).术后 内完成 风险评估(.)(.).出现病情变化时完成 风险评估(.)(.).出院前完成 风险评估(.)(.).医生在入院 内完成出血风险评估(.).入院 内完成下肢血管彩超检查(.)(.).入院 内完成 二聚体检查(.)(.).术后 内完成 二聚体检查(.)(.).术后 内完成下肢血管彩超检查(.)(.).指导充分饮水:输液量饮水量 (特殊情况除外)(.)(.).指导戒烟(.)(.).避免下肢静脉穿刺(.)(.).医务人员对颈髓或脊髓损伤导致严重运动障碍的患者在入院时即鼓励其行主动或被动活动(.)(.).医务人员鼓励患者术后早期活动:麻醉恢复后即指导踝泵运动、股四头肌等运动(.)(.).遵医嘱行下肢气压泵治疗弹力袜的使用(.)(.).遵医嘱予以抗血栓凝集药物治疗并注意观察药物的不良反应(.)(.).住院期间医护人员向患者提供 相关知识的教育(.)(.).医务人员将 相关知识宣教作为出院宣教内容的一部分(.)(.).表 两组患者 发生率比较组别例数 发生例数 发生率/试验组.对照组.值.值.讨论.使用清单对医务人员认知水平的影响本研究结果显示 预防措施清单使用后医务人员 相关知识得分明显提高(.)调查显示医护人员 的理论知识水平将直接影响其对 的预防、观察和治疗最终影响患者的预后 目前国内外在脊柱外科手术患者 预防方面的研究有一定的理论基础也有基于循证理论的最佳证据总结但缺乏将证据转化为具体的临床实践 清单可以作为提醒工具帮助护士完成各项工作减少因日常护理工作繁忙导致的遗漏也有利于 预防的过程质控 在叶俏等的研究中应用清单对中心静脉置管患者的各项维护细节进行标准维护有效提升了维护过程的规范性保障了护理工作的初步质控 而本研究中的清单是基于脊柱外科患者术后 预防的理论基础及相关指南再结合医院实际情况设计的将最佳证据的内容细化并按照关键时间点进行落实 清单使用后将 预防措施的落实纳入了护士的日常工作较清单使用前增强了医护人员的防治意识 另外责任护士在填写清单时也会督促自身对 相关知识的学习在进行清单核查的过程中医护人员之间需要经常进行沟通使得整个医护团队的认知水平不断提高其工作行为也在不知不觉中发生变化促进了 各项措施的落实 表 中的医务人员对试验组 预防措施 项内容落实率较对照组显著提高也证实了这一点分析条目 无统计学意义可能与临床工作中医生注重药物预防高于基础与物理预防有关 综上清单的使用可以提高医务人员的知识认知水平进一步促进 的规范化管理.使用清单对患者 预防知识知晓率的影响 表 中两组患者在出院前预防知识知晓率均高于入院时说明两种健康宣教方式均可以在一定程度上提高患者对健康宣教内容的掌握程度 但在临床实践中需要不断探索新的模式有效地提高健康教育有效率 清单的使用可以显著提高健康教育有效率分析原因可能是健康教育是 预防措施中的一个关键部分其目的主要是提高患者对疾病相关知识、技能的理解和掌握水平 将问题提示清单应用于肿瘤患者共同决策中有利于促进医患互动促进患者及家属主动参与患者的医疗活动从而更好地运用于自身健康管理 基于患者的个性特点医务人员为其提供口头、书面、动画等多形式健康教育同时清单对围手术期预防的关键时间点进行了说明对指导内容进行了描述将其悬挂在患者床头在便于指导医护人员的同时也指导患者完成关键时间点的具体措施帮助老年人克服理解力.与记忆力弱的问题同时促进患者及家属主动参与医疗行为故本研究结果中试验组在出院前的 预防知识得分高于同期对照组也证实了这一点 但试验组在出院前的知晓情况还未全部掌握到 分以上可能与患者的学历背景、频繁更换陪护等因素有关后期我们将分析具体原因拟定个性化的健康教育计划 另外周颖的研究提示多元化的健康教育可以提高骨科患者康复训练的依从性在本研究中提高了患者健康教育有效率从而也提高了医务人员对两组 预防措施的落实率这与既往研究结果保持一致.使用清单对 发生率的影响 使用清单管理心脏外科手术患者可以增强临床护士对患者风险防范措施的管理能力降低术后常见并发症发生率本研究中试验组 发生率为.低于对照组的 (.)分析原因清单是基于 预防的最佳证据而制定的具体条目更有利于指引医护人员开展预防措施医护人员沟通协作及时识别 风险并给予针对性的预防措施同时清单的核查过程有利于预防措施落实的整体性、连续性和准确性 脊柱术后 的发生极具隐匿性发生 时大多无临床表现极易漏诊 发生后严重影响患者结局因而早预防、早发现、早治疗至关重要 另外科室实施层面有具体的清单指引护理部层面成立 专项小组促使 的质量管理更加系统、规范导致结局指标 的发生率显著下降提升了护理质量改善了患者的结局 陆秋芳等的研究基于预防失禁相关性皮炎相关措施的最佳证据构建了信息化智能预防决策支持系统根据患者的情况智能推送失禁相关性皮炎预防和护理措施知识并生成护理任务清单实施信息化管理这也是本研究今后积极努力的方向 小结 预防措施清单在提高医务人员和患者对 相关知识的认知水平规范工作行为降低患者 发生率方面均有明显改善在脊柱外科患者术后 预防中效果显著 本研究制作的 预防措施清单将 管理中的最佳证据细节化、精细化使护理措施有据可循有章可依 综上清单的使用进一步规范了 的管理促进了 质量管理的持续改进 但本研究清单悬挂在患者床头以护士自主勾选为主存在一定的主观性 后续可继续探讨将清单内容导入信息系统与医院 系统关联实现医嘱、护理记录单内容的实时调取以提醒医护人员完成未落实的措施及时完善医疗计划也利于基于信息化工作的持续改进参 考 文 献 米元元陈婷周英凤等.脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结.中华护理杂志():.晏蓉李素云陈婷等.脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据应用.护理学杂志():.韦秀霞张亚军李青荷等.心脏外科手术患者 过渡期护理清单的设计及应用.中华护理杂志():.“”:.():.谢煜包倪荣刘云等.骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防策略研究.中华护理杂志():.祝凯谷如婷王芳等.护理质量敏感指标在骨科患者静脉血栓栓塞症预防中的建立与应用.中华现代护理杂志():.徐园邓海波陈亚萍等.静脉血栓栓塞护理小组的建立及管理.中华护理杂志():.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志():.金占萍朱迎春谢浩芬等.医护一体化模式预防老年髋部骨折患者围手术期静脉血栓栓塞症的效果评价.中华现代护理杂志():.程勤王丽华王莉等.重庆市 所三甲教学医院术中深静脉血栓护理现状调查.护理学杂志():.王晓杰陈亚萍徐园等.外科静脉血栓栓塞症预防护理现状调查与分析.中国护理管理():.杜金库曲华.骨科大手术患者对下肢深静脉血栓预防认知及态度的质性研究.当代护士(中旬刊)():.叶俏陈艺丹曾帆等.中心静脉通路装置维护核查清单的设计及应用效果.护理学报():.张青月王燕王小媛等.问题提示清单在肿瘤患者决策沟通中的应用进展.中国护理管理():.朱倩如崔嬿嬿王晓东.基于交互分析模式的团体健康教育对 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