基础护理2.doc

1、现代护理学经历了那几个发展阶段？各特点？1）以疾病为中心的护理阶段：护理成为一个专门的职业。护士经过专门的训练。工作内容是执行医嘱和护理技术操作。护理重点是关心病人局部病灶。护理从属于医疗，护士是医生的助手。护理教育类同于医学教育2）以病人为中心的护理阶段：护理是一个专业 。护士与医生成为合作伙伴。护理内容不仅是执行医嘱和护理技术操作，而是用科学方法进行全面系统的整体护理。护理学形成了独立的学科理论知识体系。3)以人的健康为中心的护理阶段: 护理是一个独立的专业，护理学成为一门独立的、 综合的应用科学。护士角色多元化。工作范畴从对病人的护理到对人生命全过程的护理。护理对象从个体到群体。护理工作场所从医院扩展到社会和家庭。护理教育完善，有专业自主性。2、南丁格尔对护理学的伟大贡献？创建世界上第一所护士学校、著书立说指导护理工作医院札记及护理札记等、19世纪中叶首创护理专业、创立了护理制度3、护理学的任务是促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦。护理工作的范畴包括理论范畴、实践范畴4、护理素质的内容？思想品德素质、科学文化素质、专业素质、身体素质、心理素质。5、如何理解护士的慎独修养，并举例说明？医学里“慎独”，就是说：在独处无人注意时，自己的行为必须谨慎不苟，为重要的医德修养之一。慎独不仅是医德修养的方法，也是医德修养的目标和标准，是护士必须具备的一种美德。6、简述当代护士角色的功能？照顾者、计划者、管理者、咨询者、协调者、教育者、研究者、代言人和保护者。7、健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康8、护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题所产生的反应9、健康促进是指在人与环境相互作用过程中，采取行动提高生活质量的过程，其目的是发挥健康潜能，促进健康行为，提高健康水平。10、健康-疾病连续体模式11、人的需要有哪些基本特征？试述马斯洛需要层次理论的主要内容？1.需要的对象性2.需要的发展性3.需要的无限性4.需要的独特性5.社会历史制约性 自我实现的需要、自尊的需要、爱与归属的需要、安全的需要、生理的需要12、系统是指由若干相互联系、相互作用的要素所组成的具有一定结构和功能的整体。 13、压力是指个体对作用于自身的内外环境刺激做出认知评价后，引起的一系列非特异性的生理及心理紧张性反应状态的过程。压力又称应激或紧张。14、压力源又称应激源或紧张源，指任何能使机体产生压力反应的内外环境的刺激15、开放系统：与外界环境不断进行物质、能量和信息交换的系统16、住院病人常面对的压力源：1）环境陌生（2）疾病威胁（3）缺少信息（4）丧失自尊（5）不被重视17、护士常面对的压力源(1)工作环境复杂 (2)工作任务紧迫 (3)工作负荷过重 (4)人际沟通复杂 (5)工作性质风险(6)自我价值下降18、护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 19、护理程序五个步骤评估 、诊断、计划 、实施、评价 20、若病人同时存在多个护理诊断，应如何排列？排列时应遵循哪些原则？1排列顺序（1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。（2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。（3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题2排序原则（1）优先解决危及病人生命的问题。（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，而后再考虑由此产生的结果。（5）潜在的护理问题并非不重要，应根据性质决定其序列。 区别点护理诊断医疗诊断诊断核心护理对象对健康问题/生命过程问题的反应对病人病理生理变化的一种临床判断问题状态现存的或潜在的多是现存的决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行适用对象个体、家庭、社区个体数 量可同时有多个一个疾病一个诊断稳定性随护理对象反应的变化而不断变化一般在疾病中保持不变陈述方式PSE公式特定的疾病名称或专有名词22、制定护理措施的要求 （1）协调性 （5）安全性 （2）针对性 （6）科学性（3）可行性 （7）合作性 （4）时效性 （8）顺序性 23、简称PSE公式 P(problem)护理诊断的名称即健康问题S (signs and symptoms)症状和体征E (etiology)相关因素。 24、护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。25护理安全指在实施护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡26护理事故指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍或造成病人明显人身损害的其他后果。27护理差错指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故。28锐器伤是一种由医疗利器，如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等造成的意外伤害，造成皮肤深部足以使受伤者出血的皮肤损伤。29护士怎样纠正和预防锐器伤的危险行为 禁止用双手分离污染的针头和注射器。 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 禁止用手折弯或弄直针头。 禁止双手回套针头帽。 禁止直接传递锐器（手术中锐器用弯盘或托盘传递）。 禁止徒手携带裸露针头等锐器。 禁止消毒液浸泡针头。 禁止直接接触医疗垃圾30、护理工作中应如何有效地预防职业疲溃感的产生？1）积极参加教育与培训（2）提高护理工作价值感 （3）合理安排劳动时间 （4）创造健康的职业环境 （5）培养积极乐观的精神 （6）合理疏导压力带来的影响 （7）提高自身综合素质 31、 备用床目的：1保持病室整洁、舒适和美观2准备迎接新病人。注意事项：床铺应实用、耐用、舒适、安全、美观。大单、被套、枕套应平、整、紧、实、美。动作轻稳，避免抖动、拍打等动作。注意省时、节力铺暂空目的：1供新入院病人使用2供暂离床活动的病人使用3维持病室的整洁、美观。注意事项：同铺备用床法各项注意事项 。橡胶中单及中单按病人需要放置床铺应便于病人上、下床。铺麻醉床目的：1便于接受和护理麻醉手术后病人2使病人安全、舒适，预防并发症3保护被褥不被血液、呕吐物、排泄物等污染，便于更换。注意事项：同铺备用床法各项注意事项。 换上清洁被单，保证舒适和预防感染。橡胶中单及中单按病人需要放置。用物应齐全，便于抢救和护理 32、 医院是对群众或特定人群进行防病治病的场所，具备一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，达到对住院或门诊、急诊病人实施科学和正确的诊疗护理为主要目的的卫生事业机构 。 33、 医院的任务以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作 。 34、 休克病人应采取何种卧位？如何安置？中凹卧位，抬高头胸部约1020,保 持气道通畅，有利于通气，从而改善缺氧 症状。抬高下肢约2030，有利于静脉血液回流，增加心输出量而缓解休克症状。35、 阐述半坐卧位及端坐卧位的适用范围？半坐卧位：某些面部及颈部手术后的病人 、心肺疾病引起的呼吸困难的病人 、腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人 、疾病恢复期体质虚弱的病人 端坐位：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘发作时的病人。由于呼吸极度困难，病人被迫端坐。36、 协助病人更换卧位的注意事项1.护士应注意节力原则。 2.移动病人时动作应轻稳，协调一致，不可拖拉，以免擦伤皮肤，应将病人身体稍抬起，再行翻身。 3.翻身时注意为病人保暖并防止坠床。4.根据病情及皮肤受压部位情况，确定翻身间隔时间。5.若病人身上置有多种导管及输液装置时，翻身时应先将导管安置妥当；翻身后，检查各导管是否扭曲或连接处脱落，注意保持导管通畅。6.为手术后病人翻身时，翻身前先检查敷料是否脱落或潮湿。 37、保护具应用注意事项1）严格掌握保护具应用的适应证，维护病人的自尊。使用前做好工作。2）保护具只能短期使用，约束带要定时松解，每1-2h放松一次，并协助病人翻身，保证病人安全、舒适。3）病人肢体及关节处于功能位，约束带下应垫衬垫，松紧适宜。经常观察约束部位的皮肤颜色、温度、活动及感觉，若发现肢体苍白麻木、冰冷时，立即放松约束带。4）记录使用保护具的原因、时间、部位、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。38、无菌技术是指在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。39、隔离种类严密隔离、呼吸道隔离、肠道隔离、接触隔离、血液-体液隔离、昆虫隔离、保护性隔离40、消毒与灭菌的区别是什么？消毒清除或杀灭物体上除细菌芽胞外的所有病原微生物灭菌杀灭物体上全部微生物，包括细菌的芽胞41、医院感染：是指病人、探视者、医院工作人员等在医院活动期间受到病原微生物侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。42、口腔护理的适应证：禁食、昏迷、高热病人2）鼻饲病人3）大手术后及口腔疾患病人4）血液病、大剂量化疗和放疗病人口腔护理目的：保持口腔清洁、舒适,预防并发症2）防止口臭、口垢,增进食欲3）观察口腔状况,协助疾病诊断43昏迷病人：禁忌漱口、 张口器从臼齿处放入、血管钳夹紧棉球每次一个、棉球干湿适中44、压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死。压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。避免局部组织长期受压。避免潮湿刺激。避免摩擦力和剪切力。促进局部血液循环。增进营养的摄入45常见热型1）稽留热（2）弛张热（3）间歇热4）不规则热46、测量体温注意事项：1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。 47绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。特点：听诊时心律完全不规则、心率快慢不一，心音强弱不等。应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值方式：次/min，绌脉：心率/脉率 48、对异常呼吸病人应采取怎样的护理措施1. 保持呼吸道通畅 2. 协助治疗 3. 改善环境4. 监测呼吸5. 心理护理 6. 健康教育49、简述引起血压产生误差的原因及预防措施1. 年龄与性别2. 昼夜和睡3. 环境温度 4. 体位改变 5测量部位 6其他护理措施1监测血压 2劳逸结合3心理护理 4健康教育注意事项】1. 需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。2. 为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。3. 排除影响血压的因素：(1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得的血压值偏高。(2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。(3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。(4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低4. 发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测23次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。 50、验证胃管在胃内的方法 1）胃管末端接注射器能抽出胃液2）将听诊器放于胃区，用注射器注入10ml空气，在胃部能听到气过水声3）将胃管末端放入水中，无气体逸出51、多尿24h尿量经常超过2500ml。常见于糖尿病、尿崩症等病人。少尿24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。常见于心、肾疾病和休克等病人无尿24h尿量少于100ml。常见于严重的心、肾疾病和休克等病人。膀胱刺激征表现为尿频、尿急、尿痛，每次尿量减少。常见于膀胱及尿路感染。52导尿术目的为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦。协助临床诊断，如留取尿培养标本，测量膀胱容量、压力，检查残余尿，进行尿道或膀胱造影等。为膀胱肿瘤的病人进行膀胱内化疗。导尿管留置术目的1. 抢救休克、危重病人时准确记录尿量，测量尿比重，以密切观察病情变化。2. 为盆腔器官手术前的病人引流尿液，以排空膀胱，避免术中误伤。3. 为某些泌尿系统手术后的病人留置导尿管，便于持续引流和冲洗；并可减轻手术切口的张力，以利于愈合。4. 为昏迷、瘫痪等尿失禁病人或会阴部有伤口的病人留置导尿管，以保持会阴部的清洁干燥。53、保留灌肠术注意事项：正确评估病人，了解灌肠的目的和病变部位，以便掌握灌肠的卧位和插管的深度。肠道感染的病人，最好在晚上睡觉前灌肠，因为此时活动量小，药液易于保留吸收。灌肠前嘱病人排便，选用的肛管要细，插管要深，液量要小，液面距肛门不超过30cm，使灌入药液能保留较长时间，利于肠黏膜对药液的充分吸收。肛门、直肠、结肠等手术后及排便失禁的病人均不宜保留灌肠。54、为什么肛管保留的时间不能过长？肛管保留时间不超过20min，否则会减弱肛门括约肌反应，甚至导致肛门括约肌永久性松弛，必要时可间隔23h后重新插管排气。55、留置导尿病人应如何防止尿路逆行感染？ 将集液袋固定于床沿低于膀胱的高度56、三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、计量、时间和方法。一注意：注意观察药物作用和不良反应。57、 皮内注射术将小量药液注入表皮和真皮之间的方法。部位：药物过敏试验-前臂掌侧下段 （内侧）2预防接种-卡介苗接种：上臂三角肌下缘。3局部麻醉的先驱步骤-实施局麻处 皮肤呈5注意事项：1注射前询问病人有无过敏史。2忌用含碘消毒剂。3进针角度不宜太大。4嘱病人勿按揉注射部位皮下注射将小量药液注入皮下组织的方法。选择部位上臂三角肌下缘、两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧等。与皮肤呈3040角，快速刺入针梗的23。注意事项：1长期注射，有计划地更换注射部位。 2刺激性过强的药物不宜做皮下注射。 3药液不足1ml时，选1ml注射器。4进针角度不宜超过45，过瘦者捏起注射部位并减少进针角度。肌内注射术注射部位：肌肉丰厚且远离大血管、神经处。常用的部位：臀大肌，臀中肌、臀小肌， 股外侧肌及上臂三角肌。进针角度：90注意事项：12岁以下婴幼儿常选择臀中肌、臀小肌注射，不宜选用臀大肌。2注射时切勿将针梗全部刺入，防针梗衔接处折断。针头折断，保持局部与肢体不动用血管钳将断端取出。3长期注射，应交替更换注射部位。如出现硬结，可用热敷，理疗等。4两种或两种以上药物同时注射时，注意药物的配伍禁忌。静脉注射术上肢：常选用肘部静脉（贵要静脉、正中静脉、头静脉）及腕部、手背静脉；下肢：常选用大隐静脉、小隐静脉和足背部静脉15-30注意事项: 1）根据病人年龄、病情及药物性质，掌握推药速度，随时听取病人主诉，观察病人及注射局部情况。（2）注射对组织有强烈刺激性的药物时另备有生理盐水的注射器和头皮针；注射穿刺成功后，先注入少量生理盐水，证实针头在静脉内；再换上抽有药液的注射器缓慢推药，以免药液外溢而致组织坏死。58、过敏性休克急救措施1）停药、平卧、保暖，报告医生。（2） 0.1%盐酸肾上腺素： 0.51ml H或IV，也可气管内滴入，每隔30min可重复使用，直至脱离危险期。（3）改善缺氧症状 吸氧。心肺复苏:若发生心跳、呼吸停止，立即行心肺复苏。呼吸受抑制：立即口对口人工呼吸；尼可刹米或山梗菜碱 IM等呼吸兴奋剂。喉头水肿：气管插管；气管切开。4）根据医嘱给药：激素：地塞米松或氢化可的松升压药：多巴胺、间羟胺等纠正酸中毒抗组织胺类（盐酸异丙嗪、苯海拉明）药物等（5）观察记录：病人生命体征、尿量及神志等59、无痛注射技术1解除病人顾虑，分散注意力，维持正确、舒适的姿势，使肌肉放松。2注射时做到 “二快一慢”（进针、拔针快，推药慢）。3刺激性较强的药物，选用粗长针头，深部注射。多种药物同时注射时，先注射刺激性较弱的药物，再注射刺激性强的药物。 60、青霉素过敏试验 头孢菌素过敏试验 破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射 链霉素过敏试验 普鲁卡因过敏试验 细胞色素C过敏试验碘过敏试验法 61、输液溶液不滴1.针头斜面紧贴血管壁-调整针头方向或适当变换肢体位置2.针头滑出血管外 -应更换针头，另选血管重新穿刺3.针头阻塞 -应更换针头，另选血管重新穿刺 4.压力过低 -适当抬高输液瓶位置或降低肢体位置5.静脉痉挛- 在肢体穿刺部位上方实施热敷.6、输液管扭曲受压-排除扭曲、受压因素 ，保持输液管通畅 茂菲氏滴管内液面过高 茂菲氏滴管内液面过低夹紧茂菲氏滴管下端的输液管，用手挤压滴管，使液体下流至滴管内，当液面升至所需高度时，停止挤压，松开滴管下端输液管即可。 茂菲氏滴管内液面自行下降若茂菲氏滴管内液面自行下降，应检查上端输液管与茂菲氏滴管的衔接是否紧密，有无漏气或裂隙，必要时更换输液管 62、常见输液反应一）发热反应护理措施1） 减慢输液滴速或停止输液，通知医生（2）遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗（3）寒战时给予保暖，高热时物理降温（4）保留剩余药液和输液器进行检测 预防：输液前应认真检查药液的质量、输液器具的包装与灭菌日期，严格执行无菌技术操作 （二）急性肺水肿（循环负荷过重）护理措施1）立即停止输液，通知医生病人取端坐位，双腿下垂（2）给予高流量氧气吸入用20%30%乙醇湿化氧气（3）遵医嘱给予镇静剂，强心剂利尿剂和扩血管药物（4）必要时用止血带或血压计袖带轮流适当加压四肢。预防：严格控制输液速度和输液量对心肺功能不良、老年人、儿童输液时更要慎重 （三）静脉炎（1）局部用50%硫酸镁溶液热湿敷（2）患肢抬高并制动（3）超短波理疗，每日1次（4）合并感染，根据医嘱给予抗生素治疗。预防：对刺激性强、浓度高的药物稀释后输入静脉内置管时间不宜过长严格执行无菌技术操作有计划的更换穿刺部位（四）空气栓塞1）立即安置病人取左侧头低足高位（2）给予高流量氧气吸入，提高病人血氧浓度（3）有条件者可通过中心静脉导管抽出空气（4）密切观察病情变化，做好病情动态记录。预防：输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气；输液中及时更换输液瓶并及时添加药液；输液完毕及时拔针；加压输液时要有专人守护；输液过程中注意加强巡视63、 输血反应（一）发热反应原因血液保养液贮血器或输血器被致热原污染，违反无菌技术操作原则，造成血液污染，受血者、血液中产生抗体所致的免疫反应。症状：一般发生在输血后的12h内，有畏寒或寒战、高热，体温达3841，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐和肌肉酸痛等症状 。护理措施：减慢输血滴速或停止输血，维持静脉通路。对症处理 保暖、降温，观察生命体征的变化。遵医嘱用退热、抗过敏药或肾上腺皮质激素。输血器贮血袋及剩余血液送血库进行检验（二） 过敏反应原因：病人为过敏体质，对某些物质易引起过敏反应。输入血液中含有使病人致敏的蛋白质或药物。多次输血，病人体内产生了过敏性抗体。供血者的变态反应性抗体传给受血者所致。症状：轻者出现皮肤瘙痒局部或全身出现荨麻疹。中度血管神经性水肿。重度因喉头水肿出现呼吸困难,两肺可闻及哮鸣音。甚至发生过敏性休克。护理措施：轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，密切观察病情。重者立即停止输血，遵医嘱皮下注射肾上腺素或地塞米松等抗过敏药物呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿者行气管切开；循环衰竭者给予抗休克治疗，如发生过敏性休克，配合抢救 （三） 溶血反应是输血反应中最严重的反应。原因：1）输入异型血 由于ABO血型不相容引起，供血者与受血者血型不符而造成，反应发生快，后果严重。（2）输入变质血 输血前红细胞已经变质溶解，如血液储存过久、保存温度过高或过低、血液受细菌污染、输血前血液加温或剧烈震荡、血液内加入高渗、低渗溶液或加入能影响血液pH值的药物等，致使红细胞大量破坏所致。（3）输入Rh因子不同的血 人类红细胞除含有A、B凝集原外，还有另一种凝集原即Rh因。症状：第一阶段 头胀痛、四肢麻木、腰背部剧痛、胸闷、恶心、呕吐等症状。第二阶段 黄疸和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热呼吸困难、血压下降等症状。第三阶段 少尿或无尿，尿内出现蛋白和管型，尿素氮滞留，高血钾症和酸中毒，严重者可导致死亡。因溶血反应发生，红细胞被破坏释放凝血物质，消耗了血小板和凝血因子，故还可引起 弥漫性血管内凝血（DIC），病人表现出血倾向。护理措施：（1）立即停止输血，维持静脉输液通道通知医生给予紧急处理。（2）保护肾脏，双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区以解除肾小管痉挛。（3）遵医嘱用药，静脉滴注5%碳酸氢钠溶液。（4）密切观察生命体征和尿量，做好病情记录。（5）出现休克症状，立即配合抢救。（6）保留余血和血标本送血库重新鉴定。（四） 大量输血后反应。急性肺水肿原因：短时间内输入过多血液，输血速度过快使循环血容量急剧增加心脏负荷过重引起。症状：病人突然出现气促、咳嗽、呼吸困难出冷汗、咯粉红色泡沫样痰严重时痰液自口鼻涌出两肺听诊布满湿啰音 。护理措施：（1）立即停止输血，通知医生，病人取端坐位，双腿下垂（2）给予高流量氧气吸入，用20%30%乙醇湿 化氧气（3）遵医嘱给予镇静剂、强心剂、利尿剂和扩血管药物（4）必要时用止血带或血压计袖带轮流适当加压四肢出血倾向长期反复输血或短时间内输入库存血较多。症状：皮肤、黏膜瘀点或瘀斑穿刺部位可见大块瘀血或手术伤口渗血。护理措施：密切观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜伤口有无出血倾向 枸橼酸钠中毒随输血输入大量枸橼酸钠使血钙下降。症状：病人手足抽搐、出血血压下降心率缓慢心室纤维颤动、甚至出现心跳骤停。护理措施：严密观察病人反应，及时通知医生根据医嘱给药，配合医生采取治疗 64、 冷疗法与热疗法的作用、适应症、禁忌症 冷疗的作用1. 控制炎症扩散2. 减轻局部充血或出血3. 减轻疼痛4. 降温。禁忌症：血液循环明显不良、慢性炎症或深部化脓病灶组织损伤、破裂。对冷过敏者。禁忌冷疗的部位枕后、耳廓、阴囊处心前区腹部足底适应症：炎症早期、鼻出血、扁桃体摘除之后、牙痛、踝关节扭伤48H内、脑外伤、脑缺氧。热疗的作用1.促进炎症消散和局限2.减轻深部组织充血3.减轻疼痛4.保暖禁忌症：急腹症未明确诊断前 、面部危险三角区感染时 、软组织损伤或扭伤早期 、各种脏器内出血时 、其他适应症：踝关节扭伤48H后、老年体弱、早产儿、末梢循环不良、危重的病人保暖65、简述使用冰袋、热水袋的注意事项1）观察冰袋有无漏水、冰块是否融化。注意观察用冷部位血液循环状况。掌握用冷时间。2）经常巡视、观察局部皮肤情况。小儿、老年人、意识不清、麻醉未清醒、末梢循环不良、感觉障碍病人，水温调节在50以内。治疗时间不宜超过30min，保暖可持续使用。炎症部位热敷，热水袋灌水1/3满。66、标本采集时，应遵循哪些原则？遵照医嘱作好准备严格查对正确采集及时送检67、24h尿标本采集时常用防腐剂及用法是什么？名 称作 用用 法举 例甲 醛固定尿中有机成分、防腐24h尿液中加40%甲醛12ml爱迪计数浓盐酸防止尿中激素被氧化、防腐24h尿液中加510ml17-酮类固醇17-羟类固醇甲 苯保持尿液的化学成分不变100ml加入0.5%1%甲苯2ml尿蛋白定量、尿糖定量、钠、钾、氯、肌酐、肌酸的定量检查68、如何指导病人自行留取尿、粪便常规标本？尿常规标本将晨起第一次尿留于标本容器内测定尿比重留尿100ml，其余检验留尿30ml不可将粪便混于尿液中昏迷或尿潴留者可用导尿术留取女病人月经期间不宜留取、12h或24h标本，选用防腐剂为甲苯，应在第一次尿液倒入之后加入，使之形成薄膜覆盖在尿液表面粪便常规标本排便于清洁便盆内用竹签取异常粪便5g（蚕豆大小）放入蜡纸盒内腹泻者取粘液部分，水样便取1530ml放入容器内应避免大、小便混合粪便标本采集后容易干结，及时送检69、怎样采集痰标本 痰常规标本：留取晨起后第一口痰液能自行排痰者：漱口深呼吸数次用力咳出气管深处的痰液盛集痰盒内不能自行排痰者：自下而上叩背数次 按吸痰法将痰液吸入集痰器内 痰24h标本从晨起（7am）漱口后第一口痰开始留取至次日晨起（7am）漱口后第一口痰作为结束将24h的全部痰液吐入集痰器内痰培养标本晨起后漱口液漱口清水漱口深呼吸数次用力咳出气管深处的痰液将痰液吐入无菌集痰器内 加盖昏迷病人用无菌吸痰法吸取痰液注意事项留取各种痰标本时，不可将唾液、漱口液、鼻涕等混入痰液内痰常规标本如用于检查癌细胞时，应立即送检或用95%乙醇或10%甲醛固定后送检70、血糖、肝功能和作血培养，护士应备何种容器？为什么？71、静脉血采集的注意事项作生化检验，清晨空腹采血根据检验目的准备标本容器，计算采血量严禁在输液、输血的针头处抽取血标本真空试管采血时，不可先将真空试管与采血针头相连72、抢救室的物品管理应做到哪“五定”？定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修73、心肺复苏基本生命支持术的三个基本步骤是什么？A 开放气道B 人工呼吸C 心脏按压74、为病人洗胃应注意哪些问题？1.急性中毒病人应立即采取口服催吐法进行洗胃，如病人不合作或合作困难者应迅速插管洗胃，以减少毒物的吸收，插管动作要轻柔、迅速，切勿损伤食道黏膜或误入气管。2.中毒物质不明时应抽取少量胃内容物（洗胃前）送检。洗胃溶液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再选用拮抗剂进行洗胃。3.洗胃过程中注意观察病人的呼吸、脉搏、神志变化、倾听病人主诉，每次灌入量以300500ml为宜，灌入量与引出量需平衡。如病人感到腹痛，引出液体呈血性或出现休克，应立即停止洗胃。4.幽门梗阻病人洗胃宜在饭后46小时或空腹时进行。洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。5.吞服强酸、强碱等腐蚀性物质、消化道溃疡、食管狭窄、食管静脉曲张、胃癌等病人禁忌洗胃。昏迷病人洗胃应谨慎。75、危重病人的支持性护理措施有哪些？病情观察与记录、保持呼吸道通畅、确保病人安全、加强临床护理、提供心理护理76、缺氧程度判断 缺氧程度PaO2(mmHg)SaO2(%) 临床表现轻度中度重度507030503080608060无发绀或轻度发绀、神志清有发绀、呼吸困难、神志清或烦躁明显发绀、三凹征明显、嗜睡或昏迷77、临终关怀的基本原则有哪些？（一）以护理照顾为主（二）尊重生命（三）提高生存质量（四）注重心理支持78、简述临终病人的心理变化分期79、简述死亡过程分期及各期特点？（一）濒死期 濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此时机体各系统的功能严重紊乱，脑干以上中枢神经系统功能处于抑制状态。表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减弱或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现间断呼吸。（二）临床死亡期此期延髓处于深度抑制状态。表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大固定，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，持续时间极短，一般56min，在低温条件下，此期可延长达1h或更久，超过这个时期大脑将出现不可逆的变化。（三）生物学死亡期此期是死亡过程的最后阶段。神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。80、尸体护理应注意哪些问题？1.尸体护理应在医生开出死亡证明、家属同意后立即进行，以防尸僵。2.做尸体护理时，态度要严肃认真，尊重死者，维护尸体隐私权，不可暴露尸体，并安置于自然体位。3.传染病人尸体按隔离原则进行护理。 81、护理文件记录管理的要求1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。82、简述医嘱的处理原则。1先急后缓 2先临时，后长期 3先执行，后转抄 4医嘱必须经医生签名后方可生效5、抄写及处理医嘱时，注意力要集中6严格执行查对制度7凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。