老年急性呼吸窘迫综合征患者死亡风险相关因素分析及预测模型构建.pdf

老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4老年急性呼吸窘迫综合征患者死亡风险相关因素分析及预测 模型构建沈悦打陈润南2,邓棱心3,胡莉娟1,朱蕾昭1.复旦大学附属中山医院呼吸科，上海200032；2.莆田市第一医院呼吸与危重症医学科,莆田市351100；3.复旦大学附属中 山医院内分泌科，上海200032；4.复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科，上海200040摘要目的探究影响老年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28 d死亡风险的相关因素，并构建临床预测模型。方法 回顾性分析2016年1月一2021年12月期间入住复旦大学附属中山医院呼吸危重监护室(RICU)老年ARDS患者 的基本资料、基础疾病和实验室检查指标等数据。利用单因素和多因素二元Lo gist ic回归分析筛选影响老年ARDS患者 28 d死亡风险的独立相关因素，并构建预测模型,通过诺曼图将模型可视化。使用受试者工作特征曲线(ROC)、校准图 和临床决策曲线(DCA)分别评估预测模型的准确性、一致性和临床效用性。根据预测模型的风险概率值，建立风险分层 系统帮助临床决策。结果 根据入RICU后28 d的生存情况，将入组的122例老年ARDS患者分为存活组(”=63)和死 亡组(”=59)。多因素二元Lo gist ic回归分析显示，心率冲性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、D-二聚体、血尿素氮和氧合 指数(Pa C/FiO?)是影响老年ARDS患者28 d死亡风险的独立相关因素，优势比(OR)分别为1.025(95%CI：1.002-1.049),1.034(95%CZ：1.007 1.062),1.061(95%CZ：1.012-1.112),1.055(95%C/：1.0011.112),0.992(95%CZ：0.985-0.999)，构建含有上述变量的预测模型。预测模型的ROC曲线下面积AUC=0.819(95%CI-0.7450.892),提示模型具有良好的准确性。校准图和DCA显示模型具有较好的一致性和临床效用性。风险分层系统 能较好识别各亚组28 d死亡高风险人群。结论 心率、NLR、D-二聚体、血尿素氮和Pa O2/FiO2是影响老年ARDS患者死 亡风险的独立相关因素,以这些变量构建的临床预测模型能较好预测老年ARDS患者的预后及识别高死亡风险人群。关键词老年;急性呼吸窘迫综合征;高危因素;死亡风险预测模型;诺曼图Analysis of risk factors for death in elderly patients with acute respiratory distress syndrome and construction of a predictive modelSh en Yu e1,Ch en Ru n n a n2,Den g Lin gx in3,Hu Liju a n1,Zh u Lei1,4*1.Department of Pulmonary Medicine,Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai,200032,P.R.China 2.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine,First Hospital of Putian City,Putian,Fujiang,351100,P.R.China 3.Department of Endocrinology,Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai,200032,P.R.China；4.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine,Huadong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai t 200032,P.R.China Co r r espo n d in g a u t h o r：Zh u Lei,E-ma il：t f zh u 126.c o mCo-f ir st a u t h o r：Sh en Yu e a n d Ch en Ru n n a n c o n t r ibu t ed equ a l l y t o t h is w o r kABSTRACT Objective To ex pl o r e t h e r el a t ed f a c t o r s a f f ec t in g t h e r isk o f 28-d a y d ea t h in el d er l y pa t ien t s w it h a c u t e r espir a t o r y d ist r ess sy n d r o me(ARDS),a n d est a bl ish a c l in ic a l pr ed ic t io n mo d el.Met h o d s Th e ba sic d a t a,ba sic d isea ses a n d l a bo r a t o r y in d ic a t o r s o f el d er l y ARDS pa t ien t s a d mit t ed t o t h e Respir a t o r y Cr it ic a l Ca r e Un it(RICU)o f Zh o n gsh a n Ho spit a l Af f il ia t ed t o Fu d a n Un iv er sit y f r o m Ja n u a r y 2016 t o Dec ember 2021 w er e r et r o spec t iv el y a n a l y zed.Un iv a r ia t e a n d mu l t iv a r ia t e bin a r y Lo gist ic r egr essio n a n a l y sis w er e u sed t o sc r een t h e in d epen d en t r el a t ed f a c t o r s a f f ec t in g t h e r isk o f 28-d a y d ea t h in t h ese pa t ien t s.A pr ed ic t io n mo d el w a s est a bl ish ed a n d v isu a l ized by n o mo gr a m.Rec eiv er o per a t in g c h a r a c t er ist ic c u r v e(ROC),c a libr a t io n c h a r t a n d c l in ic a l d ec isio n c u r v e(DCA)w er e u sed t o ev a l u a t e t h e a c c u r a c y,c o n sist en c y a n d c l in ic a l u t il it y o f t h e pr ed ic t io n mo d el,r espec t iv el y.Fin a l l y,a r isk st r a t if ic a t io n sy st em w a s est a bl ish ed ba sed o n t h e r isk pr o ba bil it y v a l u e o f t h e pr ed ic t io n mo d el t o a ssist c l in ic a l d ec isio n-ma k in g.Results Ac c o r d in g t o t h e su r v iv a l c o n d it io n s w it h in 28-d a y s a f t er a d missio n t o RICU,122 el d er l y ARDS pa t ien t s w er e d iv id ed in t o su r v iv a l gr o u p(n=63)a n d d ea t h gr o u p(n=59).Mu l t iv a r ia t e bin a r y Lo-基金项目：国家自然科学基金项目(8207010880)通信作者：朱蕾，电子信箱：t f zh u 126.c o m共同第一作者：沈悦,陈润南757老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4gist ic r egr essio n a n a l y sis sh o w ed t h a t h ea r t r a t e,n eu t r o ph il/l y mph o c y t e r a t io(NLR),D-d imer,bl o o d u r ea n it r o gen,a n d o x ygen a t io n in d ex(Pa O2/FiO2)w er e in d epen d en t r el a t ed f a c t o r s a f f ec t in g t h e r isk o f 28-d a y d ea t h in el d er l y ARDS pa t ien t s.Th eir o d d s r a t io s(OR)w er e 1.025(95%CZ：1.002 1.049),1.034(95%CI：1.007 1.062),1.061(95%CZ：1.012-1.112),1.055(95%CZ：1.001 1.112)a n d 0.992(95%CZ：0.985 0.999),r espec t iv el y.A pr ed ic t io n mo d el c o n t a in in g a bo v e v a r ia bl es w a s c o n st r u c t ed,a n d t h e AUC u n d er t h e ROC c u r v e o f t h e pr ed ic t io n mo d el w a s 0.819(95%CI：0.745 0.892),in d ic a t in g t h a t t h e mo d el h a d go o d a c c u r a c y.Th e c a l ibr a t io n c h a r t a n d DCA sh o w ed t h a t t h e mo d el h a d go o d c o n sist en c y a n d c l in ic a l u t il it y.Th e r isk st r a t if ic a t io n sy st em c o u l d ef f ec t iv el y id en t if y t h e h igh-r isk pa t ien t s w it h 28-d a y d ea t h in ea c h su bgr o u p.Conclusion Hea r t r a t e,NLR,D-d imer,bl o o d u r ea n it r o gen,a n d Pa O2/FiO2 w er e in d epen d en t r el a t ed f a ct o r s t h a t a f f ec t t h e r isk o f d ea t h in el d er l y pa t ien t s w it h ARDS.Th e c l in ic a l pr ed ic t io n mo d el c o n st r u c t ed ba sed o n t h ese v a r iabl es c a n bet t er pr ed ic t t h e pr o gn o sis o f el d er l y ARDS pa t ien t s a n d id en t if y h igh-r isk pa t ien t s f o r d ea t h.KEYWORDS el d er l y；a c u t e r espir a t o r y d ist r ess sy n d r o me；h igh-r isk f a c t o r；mo r t a l it y pr ed ic t io n mo d el；n o mo gr a m急性呼吸窘迫综合征(a c u t e r espir a t o r y d ist r ess sy n d r o me,ARDS)是一种由肺内因素和/或肺外因素 引起的，以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为显著 表现的临床综合征，因其高发病率和死亡率而备受关 注。多项研究表明老年ARDS患者在ARDS群体中 占比高，且年龄是影响ARDS发展和预后的重要危险 因素茁。据世界卫生组织(WHO)统计，COVID-19引 起的ARDS死亡率随年龄增加而显著升高。另有 回顾性研究表明，相比于青年患者，老年COVID患者 更易发展为严重ARDS并出现心脏损伤叫因此，探 究影响老年ARDS患者预后和死亡风险的危险因素,形成早期预测和干预体系，对降低其死亡率具有重要 意义。在ARDS死亡风险相关临床研究中，28 d死亡 率通常被认为是重要且有意义的终点,被广泛应用于 临床研究“时。因此本研究也对老年ARDS患者28 d 死亡风险相关因素进行探索。本研究收集并回顾性分析于2016年1月一2021 年12月入住复旦大学附属中山医院呼吸重症监护室(RICU)老年ARDS患者的临床数据,筛选影响其第 28 d死亡的相关因素,据此构建老年ARDS风险预测 模型并评估模型效能。1资料与方法1.1 一般资料 收集2016年1月一2021年12月期 间收治入复旦大学附属中山医院RICU老年ARDS患 者的临床资料。基本资料有性别、年龄、体质量指数(bo d y ma ss in d ex,BMI)、体温、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压和呼吸频率;伴发基础疾病指对机体有重 要影响的脏器、代谢或免疫等慢性疾病，如原发性高 血压、糖尿病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和冠状 动脉粥样硬化性心脏病等;实验室指标有红细胞压积(h ema t o c r it,HCT)、血红蛋白浓度、中性粒细胞/淋巴 细胞比值(n eu t r o ph il-l y mph o c y t e r a t io,NLR)、C 反应 蛋白(c-r ea c t iv e pr o t ein,CRP)浓度、降钙素原(pr o c a lc it o n in,PCT)浓度、纤维蛋白原浓度、D-二聚体水平、PH、氧合指数水平(Pa O2/FiO2),总胆红素水平、谷丙 转氨酶(a l a n in e a min o t r a n sf er a se,ALT)水平、谷草转 氨酶(a spa r t a t e t r a n sa min a se,AST)水平、白蛋白/球蛋 白比值、血尿素氮水平、肌酹水平、钠离子浓度和钾离 子浓度。患者所有临床资料均在入院后24 h内完成，并在入院后24 h内完成急性生理状态与慢性健康评 估H(APACHE U)评分和序贯器官衰竭评估(SOFA)评分计算。以入呼吸重症监护室后第28 d的存活情 况将患者分为存活组和死亡组。1.2病例纳入和排除标准 纳入标准：(l)ARDS的 诊断标准符合2012年柏林定义j(2)年龄M60岁。排除标准：(1)慢性心力衰竭、慢性肝衰竭和慢性肾衰 竭患者；(2)入住RICU 24 h内死亡患者；(3)临床资 料缺失严重者。所有入选病例均由本人或其家属签 署知情同意书。1.3统计学方法 使用SPSS 23.0和R软件进行统计 学分析。符合正态分布的计量资料使用平均值士标准 差(xs)表示，组间比较采用/检验;非正态分布的计 量资料使用中位数(四分位数)表示，组间比较采用非参 数检验;计数资料使用例和百分率表示，组间比较使用 卡方检验或Fish er精确检验。使用单因素和多因素二 元Lo gist ic回归筛选老年ARDS患者28 d生存状况相 关危险因素并建立预测模型，利用诺曼图将预测模型可 视化。受试者工作特征曲线(r ec eiv er o per a t in g c h a r a c t er ist ic c u r v e,ROC)、校准图和临床决策曲线(d ec isio n c u r v e a n a l y sis,DCA)分别评估预测模型的准确性、_致 性和临床效用性，不同AUC差异的比较采用Del o n g假 758 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4设检验。以P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1患者一般特征比较 共收集164例患者符合 ARDS诊断标准，根据排除标准剔除42例患者，其中 41例患者年龄0.05)；死亡组的心 率、NLR、D-二聚体水平、PCT、血尿素氮水平、肌酹 水平、AST、钾离子浓度和APACHE U评分高于存活 组(P0.05),而纤维蛋白原水平和Pa Oz/FiOz低于 存活组(P0.05)o见表1。图1患者入组流程图2.2影响老年ARDS预后危险因素筛选与预测模型 构建利用单因素和多因素二元Lo gist ic回归分析对 老年ARDS患者28 d死亡风险的相关因素进行筛选。通过单因素分析筛选出8个P0.05的变量，分别为：心率、NLR、纤维蛋白原水平、D-二聚体水平、Pa O2/FiO2、血尿素氮水平、肌酹水平和钾离子浓度。将上述 变量纳入多因素分析，并采用向后法筛选自变量，筛 选出5个P 0.05的影响老年ARDS患者28 d死亡 风险的独立相关因素，分别是心率、NLR、D-二聚体、血尿素氮和Pa O2/FiO2，优势比(OR)分别为1.025(95%CI-1.002 1.049),1.034(95%C7：1.007 1.062),1.061(95%C7：1.012 1.112),1.055(95%CI：1.001 1.112),0.992(95%CI：0.985 0.999)。见表2。根据上述变量构建老年ARDS患者28 d死亡 风险预测模型，并利用诺曼图将模型可视化，可通过模 型中的5个独立相关因素推测老年ARDS患者28 d死 亡风险。见图2。2.3 老年ARDS患者28 d死亡风险预测模型的评 估 通过ROC曲线下面积(AUC)评估模型预测老年 ARDS患者28 d死亡风险的准确性。结果显示在该 模型中 AUC=0.819(95%CI：0.745 0.892),提示 该模型具有较好的准确性(图3A)。随后使用校准图 评估模型的一致性，偏差矫正曲线与对角线基本重合(图3B)，提示模型预测结果与实际结果的一致性较 好。最后通过DCA评估模型的临床效用性，风险概率 阈值在0.04-0.83之间时,提示模型在该区间内具 有较好的临床净收益率(图3C)0为进一步探究模型的合理性和准确性，计算 APACHE U评分和SOFA评分对老年ARDS患者28 d 生存状况的预测价值，并且与预测模型的准确性进行比 较。Pea s。”相关性分析显示预测模型的风险概率与 APACHE U评分和SOFA评分均呈正相关，相关系数分 别为 0.43(P 0.001),0.33(P0.001)(图 3D,E)o APACHE II 评分的 AUC=0.606(95%CI：0.506 0.706),SOFA 评分的 AUC=0.589(95%CI：0.487 0.692)(图3F,G)o Del切zg假设检验显示，预测模 型的AUC高于APACHE II评分和SOFA评分(P均 0.05)，说明预测模型的准确性高于单独使用APACHE D 评分和SOFA评分。2.4 老年ARDS患者28 d死亡风险分层系统的建立 计算存活组和死亡组风险概率的平均值分别为0.33和 0.64,根据风险概率值将人群分为三个风险等级:低危(W0.33)，中危(0.340.63)，高危(M0.64)。存活组 患者的风险概率主要分布在低危中危区间，死亡组患 者的风险概率主要分布于中危高危区间(图4A)。根 据性别和ARDS的严重程度将患者分为不同亚组进一 步评估风险分层系统，结果显示随着风险等级升高,死 亡患者的比例也逐渐增加。在男性、女性、中度ARDS 和重度ARDS亚组中，高危区间ARDS患者在28 d内 死亡比例分别为84.6%、88.9%、80.0%和93.3%，低 危区间ARDS患者在28 d时存活比例分别为88.2%、80.0%,81.0%和 100.0%(图 4B-C,4E-F),提示预测 模型对高危区间和底危区间内老年ARDS患者中高死 759 老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4亡风险人群的识别能力较强。轻度ARDS亚群主要分 ARDS患者在28 d时存活比例为93.8%，说明风险分层布于低危和中危区间，无高危区间分布，且低危区间 系统与ARDS的严重程度相一致（图4D）。表1存活组和死亡组老年ARDS患者特征比较指标存活组（=63）死亡组5=59）P性别男/女（例）47/1644/151.00年龄（岁）72.00(66.0078.00)71.00(65.0079.00)0.81BMI(k g/m2)22.09 3.5921.75 3.640.64伴发基础疾病例（）高血压35(55.60)31(52.50)0.74糖尿病19(30.20)17(28.80)0.87哮喘0(0.00)2(3.40)0.23冠状动脉粥样硬化性心脏病12(19.00)11(18.60)0.96体温（t）37.50 1.1337.33 1.250.44心率（次/min）107.00(96.00116.00)119.00(104.00132.00)0.001收缩压（mmHg）128.97 20.72131.17 25.200.60舒张压（mmHg）73.97 13.3277.14 15.230.22平均动脉压（mmHg）92.30 14.5095.15 17.620.33呼吸频率（次/min）29.00(26.0034.00)30.00(26.0036.00)0.21红细胞压积（）31.34 7.1333.48 6.490.09血红蛋白（g/L）105.10 25.73110.31 21.930.23血小板（x 109/L）187.00(125.00 272.00)171.00(99.00233.00)0.17NLR14.50(8.1023.33)25.25(16.4043.33)0.001C反应蛋白（mg/L）112.50(54.60 179.20)95.60(55.70195.60)1.00降钙素原（n g/mL）0.30(0.121.23)0.74(0.31 2.51)0.01纤维蛋白原（mg/mL）485.32 194.03397.02 175.300.01D-二聚体(mg/L)4.19(1.91 10.78)8.10(3.3617.51)0.005PH7.46(7.4 7.49)7.44(7.367.46)0.05Pa O2/FiO2(mmHg)151.25(112.00214.44)116.20(90.00161.40)0.003总胆红素（|x mo l/L）11.10(7.2016.10)9.80(6.60 16.70)0.44ALT(U/L)26.00(16.0043.00)36.00(20.00 59.00)0.05AST(U/L)34.00(23.00 52.00)43.00(30.0071.00)0.04白球比1.19(1.031.38)1.07(0.91 1.36)0.15血尿素氮（mmo l/L）7.90(5.2012.30)12.20(6.5017.30)0.002肌酹(pu mo l/L)64.00(54.00 90.00)94.00(57.00140.0)0.01钠离子(mmo l/L)140.00(136.00144.00)141.00(137.00146.00)0.12钾离子（mmo l/L）3.90(3.604.20)4.0(3.704.40)0.04APACHE II 评分15.00(11.0021.00)18.00(14.0022.00)0.04SOFA评分5.00(4.006.00)6.00(4.00 7.00)0.09注：BMI为体质量指数；NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值；ALT为谷丙转氨酶；AST为谷草转氨酶；Pa O2/FiO2为氧合指数；APACHE H 为急性生理与慢性健康状况评估系统II;SOFA为序贯器官衰竭评分。注：Pa O2/FiO2为氧合指数。表2多因素二元Logistic回归构建老年ARDS患者28 d死亡风险预测模型指标OR(95%CI)P心率（次/min）1.025(1.0021.049)0.032中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）1.034(1.0071.062)0.014D-二聚体(mg/L)1.061(1.0121.112)0.015Pa O2/FiO2(mmHg)0.992(0.985 0.999)0.031血尿素氮（mmo l/L）1.055(1.0011.112)0.044 760 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4分值份）D-二聚体（mg/L）Pa O2/FiO2(mmHg)20304050607080血尿素氮（mmo l/L）心率（次/min）中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）90 10010总分（分）.0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220风险概率值.-.（-（.-0.01 0.05 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.95 0.99注：根据每名患者的临床特征打分。根据每个变量数值所在位置画一条纵向直线，直线与上方第一条横线的交点即为该变量的分值,对五个 变量的分值求和即得总分,总分对应的最后一条横线上的值即为该名患者的风险概率值。图2老年ARDS患者28 d死亡风险预测模型诺曼图敏感性/J/AUC=0.8199.0 P0 z.oMi 40300.00.61-特异性r=0.43 P0.001 o-l-1-1-1-1-0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0预测概率预测概率O 50.8 1.0200.20.4 0.6预测概率F1.00.8o o预测模型所有患者进行干预 所有患者不进行干预0.8 1.01.0风险阈值r=0.33 P0.0010-1-1-1-1-0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0预测概率预测概率o.o性特异性 仁特异性DGI I H H O V d vs注：（A）预测模型的AUC为0.819。（B）预测模型的校准图。（C）预测模型的临床决策曲线。灰色曲线表示对所有患者都进行干预,黑色横 线表示对所有患者均不进行干预,红色曲线表示预测模型的净收益率曲线。（D）预测模型风险概率与APACHE II评分相关性分析。（E）预测 模型风险概率与SOFA评分相关性分析。（F）APACHE II评分的AUC为0.606。（G）SOFA评分的AUC为0.589。图3老年ARDS患者28 d死亡风险预测模型效能评估761老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4P0.001cB1.0-10.8-0.6-0.4-0.2-0.0存活hi.低危 中危 高危 女性死亡 存活100806040200低危 中危 高危男性死亡 存活D100：1m k死亡存活低危 中危轻度ARDS低危 中危 高危 中度ARDS100806040200低危 中危 高危死亡存活重度ARDS1 500富iE富注：（A）存活组与死亡组患者28 d死亡风险概率散点图。黑色横线风别对应两组风险概率的平均值。（B）女性亚群中不同危险区间存活和 死亡人数比例。（C）男性亚群中不同危险区间存活和死亡人数比例。（D）轻度ARDS亚群中不同危险区间存活和死亡人数比例。（E）中度 ARDS亚群中不同危险区间存活和死亡人数比例。（F）重度ARDS亚群中不同危险区间存活和死亡人数比例。图4老年ARDS患者28 d死亡风险预测模型的风险分层系统3讨论在过去几十年间,我国人口老龄化加重，老年群体 人数占比逐年递增。多项研究表明，高龄是死亡的高危 因素。老年患者肺部气体交换和免疫功能减弱，且 常伴有多种全身基础疾病,机体脏器和代谢储备功能更 差，因此老年ARDS患者的预后差，死亡率更高。临床 上缺乏确切的有效治疗药物也是导致ARDS预后差和 死亡率高的主要原因之一,因此完善疾病相关预测模型 有望改善老年ARDS预后和降低死亡率,为临床决策提 供依据。Li等根据597例急性胰腺炎患者的临床数 据筛选出心率、呼吸频率、血钙浓度和血尿素氮4个变 量，用以构建预测急性胰腺炎患者发展为重症急性胰腺 炎和ARDS的概率模型。另有一项基于MIMIG1V数据 库的回顾性研究构建了一个包含13个变量的模型预测 脓毒血症患者ARDS风险概率。尽管多项研究提出 ARDS相关预测模型，但均存在相应局限性，例如涉及 变量过多导致评分计算繁琐、缺少外部验证集以及缺少 深入探索临床指导意义等。并且目前大多数预测模型 涉及研究对象年龄为所有年龄段,特异性针对老年群体 的研究较少,因此目前尚未岀现较为公认的老年ARDS 临床预测模型。本研究针对该情况深入研究，构建了一 个包含心率、NLR、二聚体、Pa O2/FiO2和血尿素氮 这5个变量的临床预测模型,用于预测老年ARDS患者 28 d死亡风险,显示了较好的效果。炎症细胞浸润引起的失控性炎症风暴是ARDS 急性期的核心发病机制，顽固性低氧血症是ARDS主 要临床表现,因此多因素分析显示NLR和Pa O2/FiO2 为患者预后的独立危险因素是合理的，故被纳入预 测模型。大量回顾性研究也证明NLR和Pa O?/FiO216-18是较为公认的影响ARDS患者28 d死亡率 的独立相关因素。持续募集的炎症细胞和炎症因子导致肺微血管 内皮细胞损伤，激活凝血途径并引起微循环障碍，后 者又加重炎症反应从而形成恶性循环，因此反应凝血 功能紊乱的参数可能会成为病情严重程度和预后的 标志物。二聚体是反映凝血功能紊乱的最常用参 数，在一项包含799例COVID-19患者的研究中，死亡 组二聚体水平高于存活组,并且死亡组中二聚体 水平21 Rg/mL的比例高达35%,但存活组该比例仅 有2%。同样的，本研究中也得到类似结果，提示临 床应高度关注ARDS凝血功能紊乱的评价和治疗。在肺功能严重损害的情况下，其他脏器功能，尤 其心功能的代偿有重要价值。多项研究将心率作为 变量之一纳入ARDS的预测模型中，且一系列研究表 明心率增加与低氧性ARDS患者的无创通气失败有 关血。本研究中也发现老年ARDS患者死亡组心率 高于存活组。心率过度增加可能意味着严重缺氧，必 须通过加强心脏做功代偿;也可能意味着ARDS作为 全身性炎症反应综合征（SIRS）的表现，合并心肌损 762老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4伤，故表现为异常心率增快或通过心率增快代偿。适当代谢是维持机体功能的基本要求，因此 ARDS患者的组织代谢情况是影响预后的重要因素。反映组织代谢的指标众多，其中血尿素氮升高提示患 者处于高分解代谢状态，容易出现严重代谢紊乱和 肝、肾等脏器负担加重。近年来，越来越多研究发现 血尿素氮水平与ARDS死亡率相关。一项基于MIM-IC-皿数据库的研究将血尿素氮纳入创伤相关ARDS 住院死亡率的预测模型中创。另有研究发现血尿素 氮/肌酹比值较高的ARDS患者住院死亡率高于低比 值组。本研究也显示高尿素氮水平是影响老年 ARDS患者28 d死亡风险的高危因素。但值得注意的是，临床经验和大量研究认为SOFA 评分与ARDS的发展和预后密切相关，但本研究的统计 结果显示尽管该评分在死亡组略高于存活组,但差异并 无统计学意义。原因可能是SOFA评分是涉及多器官 衰竭的综合评定系统，其对ARDS预后的预测价值可能 受到其他器官衰竭的影响。其次,也可能与本研究中年 龄参数限定为老年人有关。虽然在本研究中APACHE H评分和SOFA评分并未被多因素二元Lo gist ic回归分 析纳入预测模型,但仍应重视这两种评分的临床意义。Pearson相关性分析结果显示风险概率与上述两种评分 均呈正相关，且具有统计学差异，再次表明预测模型与 以往研究和临床经验的一致性和合理性。进一步发现 风险概率的AUC高于APACHE II评分和SOFA评分,提示模型对老年ARDS患者28 d死亡风险的预测准确 性高于单独使用上述两种评分。上述讨论表明本研究中预测模型具有较好的合理 性和准确性，以此为基础，校准图和临床决策曲线评估 结果显示该模型具有较好的一致性和临床效用性。此 外，本研究还基于预测模型建立了风险分层系统，可有 效帮助临床医师识别老年ARDS患者中的高死亡风险 人群，形成预警系统。以往多数预测模型研究仅仅止步 于模型效能评估,并未进一步阐释模型对临床实践和临 床决策的指导意义。本研究在预测模型的基础上建立 风险分层系统，根据风险概率将老年ARDS患者分为低 危、中危和高危3个危险等级,发现在不同患者亚群（男 性、女性、轻度ARDS、中度ARDS和重度ARDS）中预测 模型均能较好识别老年ARDS患者中28 d死亡高风险 人群。风险分层系统可对高危等级患者进行有效预警,提醒临床医师准备应对风险。同时，该分层系统也有助 于个体化治疗和合理分配医疗资源。本研究也存在不足之处。首先，样本量仅来自于 一个研究中心，缺乏内部或外部验证集验证预测模型 的准确性，并且样本数量较少，因此结论存在一定局 限性，未来需要扩大样本量并进行多中心研究来进一 步验证和完善研究结果。其次,虽然风险分层系统对 低危和高危患者28 d死亡风险有较高的预测准确性，但对中危患者的预测准确性较低。参考文献1 Bel l a n i G,La f f ey JG,Ph a m T,et al.Epid emio l o gy,pa t t er n s o f c a r e,a n d mo r t a l it y f o r pa t ien t s w it h a c u t e r espir a t o r y d ist r ess sy n d r o me in in t en siv e c a r e u n it s in 50 c o u n t r ies J.JAMA,2016,315(8)：788-800.2 Sc h u l t z MJ,v a n Oo st en