抗凝治疗可以改善高凝脓毒症患者的脏器功能.pdf

基金项目:中国康复研究中心科研项目(:)通信作者:王娜:.北京市丰台区角门北路 号抗凝治疗可以改善高凝脓毒症患者的脏器功能李俊玉 王雅慧 王娜首都医科大学康复医学院北京 中国康复研究中心北京博爱医院急诊科北京 摘要 目的:研究血栓弹力图()显示高凝(值 )的脓毒症患者抗凝治疗的疗效 方法:连续收集收治的脓毒症患者进行 检测将 显示高凝者 例随机分为观察组(例)和对照组(例)对照组给予脓毒症常规治疗观察组在常规治疗基础上同时使用低分子肝素钙皮下注射(每 次肾功能损害者根据肌酐清除率调整剂量)抗凝治疗 随访 比较 组院内死亡率、住院时间、院内弥散性血管内凝血()、脓毒症诱发凝血病()发生率和出血发生率、治疗前与治疗 后序贯器官衰竭评分()和凝血功能变化情况采用 法绘制生存曲线用 法比较 组间生存曲线差异 结果:观察组院内 及 发生率低于对照组(均.)重复测量方差分析显示治疗 后观察组血小板计数()较治疗前升高而凝血酶原时间()和 评分较治疗前下降(均.)对照组 较治疗前升高(.)治疗 后观察组、评分低于对照组 高于对照组(均.)结论:显示高凝的脓毒症患者进行抗凝治疗可以降低 及 发生率改善脏器功能且不增加出血发生率但不能改善患者的院内死亡率及 生存情况 关键词 高凝 脓毒症 血栓弹力图 抗凝中图分类号 文献标识码 ./.:.:()().:()().().()()().:(.).()()(.).(.).(.).:.内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 的脓毒症患者会出现凝血功能紊乱可加重急性脏器功能衰竭引起慢性危重症及持续器官功能障碍增加患者死亡率 但是脓毒症患者是否需要抗凝治疗仍存在争议 考虑到脓毒症凝血功能障碍的始动病理机制是各种因素造成的高凝状态而肝素同时具有抗凝及抗炎作用低分子肝素与普通肝素相比具有较强的抗 因子作用抗凝作用较强且由于其分子量较小不易与血小板结合诱导血小板减少出血风险较低本文推测对高凝脓毒症患者进行低分子肝素抗凝是有效且安全的 血栓弹力图()能够在体外完整地模拟体内凝血全过程展现凝血状态全貌更好的显示患者凝血情况 本研究拟使用 区分脓毒症患者的凝血状态对 显示高凝的患者采用抗凝治疗的有效性及安全性进行研究资料与方法 一般资料 收集 年 月 年 月中国康复研究中心急诊内科收治的脓毒症患者对其进行 检测将 显示高凝者凝血反应时间()值.)具有可比性纳入与排除标准纳入标准:年龄 岁符合 年脓毒症与脓毒性休克第 版国际共识的脓毒症诊断标准即可疑或确诊感染序贯器官衰竭评分()升高 分 显示高凝者(定义为 值)排除标准:年龄 岁妊娠或哺乳期患者 内应用过抗凝药物有凝血功能紊乱或其他影响凝血功能的血液系统疾病者严重肝硬化存在严重消化道出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、严重脑外伤病史者 内有脑卒中史或颅内手术史患免疫系统疾病严重肾功能不全需要透析者 本研究经医院伦理委员会批准患者或家属均知情并签署同意书检测方法 患者于入院 内抽取肘静脉血由美国 公司的 型血栓弹力图仪检测 相关指标 为凝血因子活性低治疗方法对照组给予常规治疗包括广谱抗生素抗感染、液体复苏、使用血管活性药物、糖皮质激素等 观察组患者在常规治疗基础上同时使用低分子肝素钙皮下注射(每 次肾功能损害者根据肌酐清除率调整剂量)治疗 治疗过程中有出血并发症则停用观察指标 随访 记录患者基本情况、住院时间、院内弥散性血管内凝血()发生情况、脓毒症诱发凝血病()发生情况、出血情况、生存情况、以及治疗前、后的评分和凝血功能变化包括凝血酶原时间()、活化部分凝血活酶时间()、纤维蛋白原()和血小板计数()根据 年脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识 诊断参照国际血栓与止血协会显性 标准:包括、和纤维蛋白降解产物()或 二聚体()评分 分诊断为 诊断参照 评分:包括国际标准化比值()、和改良评分 评分 分可以诊断统计学分析采用 .统计学软件定量资料行正态性检验符合正态分布的以()表示组间比较采用独立样本 检验非正态分布定量资料用()表示组间比较采用 检验 连续数值型变量的重复测量分析采用一般线性模型中的重复测量方差分析 计数资料用百分数()表示组间比较采用 检验 生存率采用 曲线 组生存率比较采用 检验 以 .为差异有统计学意义结 果 预后 观察组院内 发生率及 发生率低于对照组(均.)组住院时间、院内死亡率比较内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期表 组预后情况比较组别例住院时间()例()例()院内死亡率例()观察组.(.)(.)(.)(.)对照组.(.)(.)(.)(.)/值.值.表 组治疗前、后凝血功能比较()组别()治疗前治疗后()治疗前治疗后 观察组.对照组.组间.时点.组间时点.组别(/)治疗前治疗后(/)治疗前治疗后 观察组.对照组.组间.时点.组间时点.注:与治疗前比较.与同一时间对照组比较.)见表 组治疗前、后凝血功能 组治疗前、后、的时点整体差异及组间与时点的交互效应有统计学意义(均 .)进一步进行简单效应分析治疗 后 组 较治疗前升高且观察组高于对照组(均.)观察组治疗 后 较治疗前缩短且观察组低于对照组(均 .)见表 组治疗前、后 评分重复测量方差分析示时点因素和组间因素之间存在着显著交互效应(.)进一步进行简单效应分析显示 组治疗前 评分比较差异无统计学意义(.)但治疗后观察组 评分较治疗前降低且低于对照组(.)见表 曲线分析 观察组和对照组 生存率分别为.和.检验结果显示 组生存分布比较差异无统计学意义(.)见图 出血情况 观察组有 例(.)出现出血其中 例合并消化道和泌尿系出血 例单纯消化道出血 例 皮 肤 或 牙 龈 出 血 对 照 组 有 例(.)出现出血 例消化道合并泌尿系出血 例皮肤或牙龈出血 与对照组比较观察组出血发生率有增加的趋势但差异无统计学意义(.)讨 论 脓毒症抗凝治疗的重点在于发现合适的目标人群有研究发现抗凝治疗能降低脓毒症合并 者的死亡率 另一项 分析得出相反的结论脓毒症合并 者的死亡率并没有因抗凝治疗而降低 研究发现脓毒症患者无论是否合并 或 低分子肝素均不能改善院内死亡率和 年生存率 因此 可能不是确定患者是否适合抗凝的理想标准 是一种新型凝血检测模式能反映血凝块发生发展的整个过程全面评估脓毒症患者的凝血状态 为脓毒症精准抗凝治疗提供了一种新的思路内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期图 组 全因死亡 生存曲线表 组治疗前、后 评分比较(分 )组别治疗前治疗后 观察组.对照组.组间.时点.组间时点.注:与治疗前比较.与同一时间对照组比较.组间时点:组间与时点因素的交互效应 本研究显示 显示高凝(值 .)可能与血栓形成在早期对机体的保护作用有关脓毒症患者感染早期凝血系统被激活并与炎性系统相互促进通过局部微血管内血栓形成来阻止病原体向远处扩散 在安全性方面观察组出血发生率有增加的趋势但是差异无统计学意义(.)这与早期研究结论一致本研究为单中心研究且样本量较小还需进行前瞻性、多中心、大样本的研究进一步评估 显示高凝的脓毒症患者抗凝治疗的有效性及安全性同时未对治疗前后 的变化进行分析也是本研究的局限性之一参 考 文 献 .().():.:.储腊萍俞娅芬郭黎晨等.补体及凝血指标对脓毒症并发急性肾损伤的预测价值.中华内科杂志():.:.():.:.:.:.:.():.():.:.():.:.():.():.邵勉薛明明王思佳.急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期.中华急诊医学杂志():.王力军柴艳芬.脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识.中华危重病急救医学():.:.():.():.:.():.:.王海军邢学忠曲世宁等.低分子肝素抗凝治疗脓毒症合并弥散性血管内凝血或凝血病的疗效分析.中国临床医生杂志():.:.():.:.():.蒋静穆盛田张芳晓等.肝素预处理对脓毒症小鼠血清及肺组织中性粒细胞胞外诱捕网水平的影响.中华危重病急救医学():.李旭马延全陈恬璐等.肝素通过核转录因子 信号通路减少脂多糖刺激人内皮细胞趋化因子的表达.中华危重病急救医学():.廖秋霞席修明.脓毒症患者发生血小板减少的危险因素及其对临床结局的影响.内科急危重症杂志():.王忠芹刘超李宗哲等.新型冠状病毒肺炎患者凝血及纤溶功能障碍的影响因素及其对预后的影响.内科急危重症杂志():.:.():.(收稿 修回)中华物理医学与康复杂志征订启事中华物理医学与康复杂志是中华医学会主办的物理医学与康复(康复医学)专业的高水平学术期刊 本刊严格贯彻党和国家的卫生工作方针政策本着理论与实践相结合、提高与普及相结合的原则积极倡导百花齐放、百家争鸣全面介绍物理治疗、物理医学与康复领域内领先的科研成果和新理论、新技术、新方法、新经验以及对物理因子治疗、康复临床、疗养等有指导作用且与康复医学密切相关的基础理论研究及时反映我国康复治疗、物理医学与康复、康复医学的重大进展同时密切关注国际康复医学发展的新动向促进国内外物理治疗、物理医学与康复的学术交流中华物理医学与康复杂志为月刊大 开内芯 页码中国标准刊号:/邮发代号:每月 日出版每册定价 元全年 元整 热忱欢迎国内外物理治疗、物理医学与康复、康复医学领域以及神经内科、神经外科、骨科等相关科室的各级医务工作者踊跃订阅、投稿 订购办法:邮局订阅:按照邮发代号 到全国各地邮局办理订阅手续 直接订阅:通过邮局汇款至中华物理医学与康复杂志编辑部订购各类订户汇款时务请注明所需的杂志名称及年、卷、期、册数等编辑部地址:武汉市蔡甸区中法新城同济专家社区平层 栋中华物理医学与康复杂志编辑部电话:():.杂志投稿网址:.内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期