刘启泉基于“疼酸惊骇,皆属于火”论治胃食管反流病相关性胸痛之经验.pdf

胃食管反流病（GERD）是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不适症状和/或并发症的一种疾病，其典型症状是烧心、反流，胸痛亦为其主要症状之一1。胃食管反流病相关性胸痛发病率占非心源性胸痛发病率的50%60%2，其发病特点为疼痛位置不定、疼痛性质多样，疼痛位置多为胸骨后，可向心前区、肩背、颈项、耳后等区域放射。现代医学认为，胃酸反流损伤、食管超敏反应以及食管-心脏反射通路异常为本病的主要发病机制3-4。西医治疗本病多以抑酸及促进胃动力为主要手段，但临床效果欠佳。根据胃食管反流病相关性胸痛临床表现，可将其归于中医学“胸痹”“食心痛”等范畴5，病位在胃，与多脏腑相关。刘启泉教授系首届全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，致力于脾胃病诊疗研究40余年，积累了丰富的临床经验。在胃食管反流病的治疗上，刘教授确定“五脏”病位，谨守“火热”病机，擅抓“胸痛”主症，治疗时根据病位之不同、病程之新久、火热之虚实等进行辨证施治。“疼酸惊骇，皆属于火”理论源自 素问至真要大论6482，表明疼痛惊恐之病症多起因于火。刘师临证治疗胃食管反流病时亦推崇“火热论”思想7，认为脏腑火热或实或虚，胃中实火、肝郁化火、心经瘀热、胃中虚火均可导致胸痛发生。根据胸痛之性质，刘师确立了直折火热、解郁降火、散火祛壅、升阳补益等治法，并佐以风药引经散火，临证每每获效。笔者有幸侍诊刘师左右，现将其辨治胃食管反流病相关性胸痛经验介绍如下，以飨同道。1“疼酸惊骇，皆属于火”之内涵“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”中“胕肿”指皮肉腐肿溃烂，当体内火势过盛时，壅滞于皮肉腠理，燔灼营血，腐蚀血肉而致足部肿胀热痛；火实制金，不能平木，木旺而味酸，是以疼“酸”；“惊骇”一症，实为火热扰心导致行动失常的精神神经症状8-9。“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”6482，火邪致病历来受到医家重视。燕赵医家推崇并发展了火邪致病理论。刘完素提出了“外感六淫为病皆从火热之化”与“五志过极皆能化火”的观点；张元素从脏腑本气之火立论；李东垣首创“阴火”理论。综上可知，燕赵学派对火邪的认识不断深入，从“火从外来”演变为“火由内生”，由“火由邪生”丰富为“火由虚生”10。2 病机关键，火邪致病刘师发皇古义，在前人火邪致病理论基础上提出，躯体任何部位的病症，只要具有“疼酸惊骇”的表现均可遵循“火邪”的病机特点进行辨治。胃食管反流病相关性胸痛多由胃酸反流引起，而胃酸属“火热”之邪的范畴11。火性热，热盛则肿，肿则热刘启泉基于“疼酸惊骇，皆属于火”论治胃食管反流病相关性胸痛之经验崔长通1 张春云1 梁笑妍3 石 芳2 高 晴1 董新悦1 王志坤1，2（1.河北中医药大学第一附属医院，河北石家庄050013；2.河北省中医院，河北石家庄050013；3.广州中医药大学第八临床医学院，广东广州510006）指导：刘启泉doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.002摘 要 胸痛是胃食管反流病典型症状之一。刘启泉教授从“疼酸惊骇，皆属于火”立论，认为胃食管反流病相关性胸痛为胃中实火灼烧脉络、肝郁化火助生胃火、心经瘀热壅滞化火、胃中虚火扰动横膈所致，病位在胃，牵涉多脏腑，胸痛类型分别为灼痛、窜痛、绞痛、隐痛。针对以上病因病机，刘师确立了直折火热、解郁降火、散火祛壅、升阳补益等治法，并佐以风药引经散火。火热之源得清，则痛自止，验之临床，获效良好。附验案1则以佐证。关键词 胃食管反流病；胸痛；脾胃病；火邪；止痛和胃方；疏木止痛散；名医经验；刘启泉基金项目 2022年政府资助临床医学优秀人才培养项目（13000022P00DE34100247）；河北省省级重点研发计划项目（223777136D）；河北中医学院2023年研究生创新资助立项项目（XCXZZSS2023042）医 学 传 薪92023 年总第 55 卷第 9 期痛；火热与心相应，心主血脉而藏神，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧生12。“烦渴，呕吐，皆热证也。其吐必酸，为热明矣”13，可知烧心、吐酸等伴随症状皆因热证而起。而火邪性质不同，导致的疼痛性质亦有所不同。2.1 胃中实火燎其络灼痛 胃体为阳，火邪亦属阳，阳道实则阳明胃腑受邪易从热化。刘师认为，现代人生活压力大，情绪急躁，加之嗜食辛辣厚腻之品，或素体阳盛，或久服温热补品，导致胃腑积热内蕴，热极化火。实火易升易散，性喜炎上，胃火上炎燔灼胃络而作胸痛。胃中实火者多诉胸骨正中区烧灼不适，疼痛不安，舌红、脉数，伴喜冷恶热、反酸、烦渴、面赤龈肿、口干口苦等。2.2 肝郁化火助其势窜痛 肝喜条达，体阴用阳。肝气有余易升动走窜，肝气不顺则肝阳易化火上亢，火邪亦可耗损肝阴。医学传心录14指出：“大怒气逆，则火起于肝。”刘师认为，该类患者性急易怒或平素抑郁多思，气机不顺，郁而化火，熏经走表，窜行胸胁，跋扈横逆，而致胸部攻撑走窜痛，时断时续，游走不定，伴有胀满不适感。肝以阳气为用，以阴血为体。肝郁化火日久，煎灼气血津液，伤肝之阴血。“肝者，筋之合也”，肝主筋脉，肝血虚，则筋脉失濡。肝郁化火者表现为胸部攻撑走窜痛，胀满不适感，时断时续，游走不定，与情绪密切相关，位置多集中于胸骨及胁肋部，舌红苔腻、脉弦数，伴有反酸、烧心、嗳气、咽干咳嗽等。2.3 心经瘀热阻其位绞痛 素问平人气象论6105曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”由于食管和心脏感觉神经纤维在胸壁的位置重叠，临床上胃食管反流病相关性胸痛与心绞痛需要鉴别诊断15。研究表明，胃食管反流病引起的食道酸性增加可诱发典型的心绞痛类疼痛16。丹溪心法17云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气机升降失常，气滞水停，日久成瘀并循经直入心脉，血行不畅而化热化火，热搏血则交结成瘀，津液耗则炼液为痰；气郁、痰郁、血郁又可助热化火，在胸痛发展过程中互为因果、相互影响18。刘师认为，痰壅无形之火，火灼有形之痰，痰热瘀交杂日久易致经络阻滞，牵连胃体发为绞痛。心经瘀热者表现为胸部绞痛、胸闷狂躁，舌胖苔白腻、舌下脉络瘀滞、脉弦滑或弦涩，伴有反酸、嗳气、恶心等。2.4 胃中虚火扰其经隐痛 脾胃论1912云：“劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热。”张景岳2030亦言：“虚热之火其来徐，而必有积损之因。”若先天肾元不足，影响后天脾胃生化，或内伤久病、后天失养，均致脾胃渐虚；若虚火日久，损及先天，或手术、放化疗损伤肾元，亦致脾气虚损。以上均可导致脾失健运，水谷精微不能正常吸收，食滞胃肠，化生痰湿，日久郁而化热，耗伤阴液而生胃中虚火，阴液不足加之虚火袭扰，致使胃经失养，发为胸部隐痛。胃中虚火者表现为胸部痛势连绵不休，或时痛时止，舌淡苔薄、脉细弱，伴有焦虑情绪、呃逆、吞酸、饮食稍不甚则痞满、胀痛、倦怠乏力、大便不成形等。3 辨病为先，病证结合胃食管反流病相关性胸痛属临床难治病症，刘师主张辨病为先、病证结合，创立了止痛和胃方（药物组成：徐长卿30g、荔枝核12g、姜黄6g、生牡蛎20g、红景天12g）。全方气血兼顾，补泻兼施，主治胃食管反流病相关性胸痛，临证可在此方基础上随症加减。方中徐长卿辛温不燥，可“治一切痧症和肚痛，胃气痛，食积，霍乱”21，即各种脾胃痛症，荔枝核尤善治疗“心腹胃脘久痛，屡触屡发者”20672，两者辛温行气以止胸痛；姜黄破血行气以止胸痛；生牡蛎中和胃酸以消胸痛之源；红景天甘补苦泄、平而偏凉，补兼行散。刘师强调，临证时应重视“火”邪在本病病情变化中的作用，正所谓：“凡火所居，有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故因其势而解之散之，升之扬之，如开其窗，如揭其被”22胃火旺盛者，予直折火热；肝郁化火者，予解郁降火；心经瘀热、痰火焦灼者，予化痰散瘀，使热无所附；虚火浮越者，予升阳补中。3.1 清胃火，釜底抽薪止灼痛 刘完素13云：“胃膈热甚则为呕，火气炎上之象也。”此时应直清胃火，兼护阴液。刘师强调，此时应慎用龙胆草等苦寒之属，“苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”23，易变生他病；宜用石膏、蒲公英、连翘等以甘寒清热，麦冬、石斛等以甘寒存津。四明心法24云：“饮食太过，胃脘填塞湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。”临证火邪与湿邪错杂者更为多见，其灼热疼痛感更甚，且多在进食油腻后发作，伴口中黏腻不爽、面部多生痈疽脓疮、苔黄厚腻、小便黄赤、大便不爽。刘师于止痛和胃方基础上伍以“芦根-白茅根”对药，二者气寒无毒，甘能益胃。“芦根-白茅根”配伍之精妙在于：一可祛热。芦根消荡郁烦，入气分而祛热，白茅根直达血分而凉血，二药相须达气血双清、清热解毒之目的。二能除湿。刘师深研叶天士“挟湿加芦根滑石之流”之意。芦根似竹中空而走尿道，白茅根祛湿利尿而属膀胱，使湿邪悉从下焦走。同时，刘师擅用茵陈、罗勒、佩兰芳香醒脾，宣化中焦秽浊陈腐之气。茵陈一药，采于初春生发之际，小量（6 9g）可透达宣郁，医 学 传 薪102023 年总第 55 卷第 9 期大量（15 20g）可清利脾胃湿热25。诸药合用，则湿热祛，火热清，灼痛止。若伴咽部不适、咳嗽明显者，加紫苏叶宣通醒脾以利肺气、桑叶甘凉清热以润肺，此二药载风药之性，宣畅肺胃气机以降火。3.2平肝火，调肝疏木镇窜痛肝木疏泄失司致气有余，气有余便成火。治当疏肝解郁，降火止痛，宜于止痛和胃方基础上合用刘师自拟方疏木止痛散（药物组成：醋青皮9g、延胡索20g、吴茱萸3g、佛手12g、黄连6g、浙贝母9g、香附12g、防风9g、柴胡9g）。方中醋青皮、延胡索性温走气，疏肝胆、泻滞气；黄连清心以泻肝、清胃以止呕，吴茱萸入肝散郁、苦降止呕，兼制黄连之寒，二药合用取左金丸之意，泻火而无凉遏之弊、温通而无助热之虞；浙贝母具有护膜、止咳、镇痛、抗炎之功，与黄连、吴茱萸配伍尤适兼有呕吐、吞酸及咳嗽者；香附、佛手性平无刚燥之弊，可疏肝行气、调中行滞，宣通滞塞之气机。若攻撑走窜痛与月经相关，酌加益母草、泽兰活血调经、清热利水。“风气通于肝”630，“肝欲散，急食辛以散之”6138，风药之防风、柴胡可辛行肝脾，畅达气血，取“木郁达之”“结者散之”之意，如此肝火得清、胃气得降，痛症自减。素问痿论6249言：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，若火盛日久伤肝耗血易致诸“筋”失养，此时患者胸痛多伴有抽掣、拘挛牵扯感，兼有视物模糊、烦躁失眠、月经量少、溲赤便秘、舌红少苔、脉弦涩等。配伍芍药酸寒敛阴、柔肝养血，炙甘草益气健脾，二药刚柔相济，调肝和脾、柔筋止痛；生地黄、山萸肉滋水涵木，补益肝肾；麦冬、北沙参佐金平木，扶土抑木，滋肺胃之阴；火麻仁、大黄、厚朴润肠行气，下行攻积以缓大便干结。3.3 散心火，祛瘀散壅缓绞痛 该类患者治宜散火通阳、涤痰祛壅，刘师于止痛和胃方基础上合用栀子豉汤（伤寒论）和枳实薤白桂枝汤（金匮要略）加减。栀子豉汤旨在散发心中郁热。研究证实，栀子可降低胃液量、胃酸度以及胃蛋白酶活性，达到护膜抗炎镇痛之功26。枳实薤白桂枝汤功在通阳散结、涤痰宽胸。其中瓜蒌甘寒涤痰，具有扩冠、抗炎护胃之功27；薤白辛温走窜、苦辛迅利以散胸中凝滞。瓜蒌、薤白相伍共奏涤痰散瘀之功。法半夏、黄连寒热互用以和阴阳，辛开苦泻以复升降，起消湿热之痞、化痰浊之结之效；枳实化痰消积，促进胃肠道蠕动28，厚朴行气开痞散结，具有保护心肌的作用29，二药相伍取“心胃同治”之意；川芎、红花活血通络、祛瘀生新；僵蚕、蝉蜕为虫药，善行善攻。僵蚕破络中血分，化痰散结；蝉蜕散络中气分，荡涤热毒。3.4伏虚火，升阳补土祛隐痛 张景岳20173指出：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。”对于胃中虚火者，刘师多以“补”伏火，予升阳补土、补肾益土法治之。3.4.1 升阳补土 脾胃论193载：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气”“升阳补土”法宜用于脾胃气虚、湿郁生热证。甘温之剂可温中焦脾土，土气厚则浮散之虚火伏藏；辛行风药升中焦阳气，阳气升则离根之虚火自散。刘师于止痛和胃方基础上合用升阳益胃汤（脾胃论）化裁。方中重用黄芪、人参、炙甘草复脾胃元气，升中阳清气，元气复、清气升则阴火自潜，肺气充、卫表实则元气不损。李杲言此三药为“除湿热、烦热之圣药也”，又可渗湿泄浊、清热除烦，恰合虚火扰心之病机。“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用使大发散于阳分，而令走九窍也”197，故配伍葛根、荷叶等辛温风药以升阳散火，借其善行不居之性引动停滞之脾气，辛行发散之力宣散困遏之清阳，亦取风药胜湿之性，即“地下淖泽，风之即干”30。3.4.2 补肾益土 肾与胃为先后天之本，互滋互养。本草新编31提及：“胃为肾之关门，肾气足而关门旺”，亦有“肾水旺而胃中之津液自润，故肾气足而胃气亦足”之言。“补肾益土”法宜用于脾肾俱损、阳气不升证。刘师在升阳补土治法基础上予以补肾益土，即壮肾水、补肾气以复脾胃元气。配伍辛温之五指毛桃益肾气、健脾气；鹿衔草补腰肾、生津液；山药益脾肾之气、补脾肾之阴，伤寒蕴要言其有“补不足，清虚热”之效；玉竹不寒不燥、甘平滋润，补不碍邪，“用代参、地，大有殊功”32；甘寒之石斛甘可悦脾、咸能益肾、寒可退热，功于水土二脏。4 验案举隅辛某，男，55岁。2022年6月16日初诊。主诉：间断前胸、右侧肩胛骨疼痛1年，加重2月余。患者平素急躁易怒，1年前因暴怒后出现胸痛、肩胛不适，伴有轻微胃胀、嗳气、反酸烧心，社区诊所予雷贝拉唑、复方丹参滴丸等药物治疗，症状减轻。后症状间断出现，未予重视。2个月前饮酒后症状明显加重，查电子胃镜示：反流性食管炎C级。辗转多处接受中西医结合治疗2月余，胸痛症状改善不明显。刻诊：前胸、右侧肩胛骨走窜痛，伴胃脘部撑胀感、胁下胀满、食管烧灼、反酸烧心、口干口苦，急躁易怒、情志不畅时症状加重，纳谷不馨，夜寐欠安，大便干，小便调，舌红、苔黄，脉弦数。西医诊断：胃食管反流病相关性胸痛。中医诊断：胸痹；病机：气机郁滞，肝火上炎。治以疏肝解郁，泻火止痛。予止痛和胃方合疏木止痛散加减。处方：荔枝核12g，延胡索15g，白芍20g，生牡蛎医 学 传 薪112023 年总第 55 卷第 9 期12g，石菖蒲12g，郁金9g，连翘12g，茵陈9g，生地黄15g，牡丹皮15g，柴胡12g，蒲公英15g，藤梨根30g，莪术9g，姜黄9g，浙贝母15g。14剂。每日1剂，水煎300mL，早晚分服。嘱调情志、节饮食、适寒温。2022年7月3日二诊：患者前胸、右侧肩胛骨疼痛减轻，胁下胀满、食管烧灼好转，胃胀、反酸烧心减轻，大便调，日1次。近5d出现肩胛抽掣感，活动时有牵引不适，四肢肌肉屈曲不利，后背一过性针刺感，舌红、苔薄黄，脉弦涩。予初诊方去蒲公英，加麦冬12g、北沙参12g、徐长卿9g、胆南星6g，14剂。2022年7月17日三诊：患者诸症明显改善，精神佳，胸部偶有隐痛，夜间时有口干，舌红、苔薄黄，脉弦涩。予二诊方去连翘，加党参12g、玉竹12g、红景天12g，14剂。后电话随访，患者诉诸症消失，情绪激动时偶有反复。停药1个月后复查胃镜：反流性食管炎A级。按语：本案患者为中年男性，平素性情急躁，肝气不畅，郁滞日久化火，加之暴怒肝气上逆，胃络失于和降，发为胃食管反流、吞酸、食管烧灼不适；肝火上冲，灼烧胃络致胸部胀满窜痛；舌脉皆为肝火郁滞之象。刘师予止痛和胃方合疏木止痛散加减治之。方中白芍“主邪气腹痛止痛，利小便，益气”33，配伍专治一身上下诸痛之延胡索，起活血行气不伤阴、养阴止痛不敛邪之功；石菖蒲下气开心、通九窍，郁金芳香透达，尤散郁滞，二药相合可散邪开窍，以养心神；茵陈辛、微苦，性寒，清热而不伤正，可“入足太阴脾、足太阳膀胱经，利水道而泻湿淫”34；连翘泻心经客热；蒲公英、藤梨根清热解毒；莪术助姜黄破血行气；生地黄、牡丹皮滋阴泻火，又可活血散瘀。诸药合用，共奏疏肝解郁、泻火止痛之功。二诊时患者火热日久，肝阴暗耗，筋失所养故出现抽掣牵引、四肢筋脉不利，血亏风盛故而后背有针刺异样感。实火已清故去蒲公英，加麦冬、北沙参滋阴舒筋，寓有“治风先治血”之意；加徐长卿、胆南星行清热息风止痛之效。三诊时患者诸症皆改善，仍有胸部隐痛，去寒凉之连翘，加党参、红景天补脾肺之气，加玉竹滋胃肾之阴以清余火。清热、解郁、滋阴、补益贯穿辨治全程，循序渐进，疏而不峻、补而不滞，故能止痛。参考文献1 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017年）J.中国中西医结合消化杂志，2018，26（3）：221.2 FRIELING T.Non-cardiac 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黄元御.黄元御用药心法M.北京：中国中医药出版社，2017：240.第一作者：崔长通（1997），男，硕士研究生在读，中医内科学脾胃病方向.通讯作者：王志坤，医学博士，主任中医师，教授，硕士研究生导师。收稿日期：2023-04-23编辑：蔡 强目前我国心血管病患病率正处于持续上升阶段，据推算，仅心房颤动患者人数即达487万之多1。心律失常根据发作时频率快慢可分为快速型心律失常及缓慢型心律失常，临床表现多见心慌、乏力、发作性头晕等，甚则出现晕厥、猝死等急危重症。一项长达26年的前瞻性研究表明，心源性猝死中88%与心律失常相关2。西医治疗本病着眼于药物及手术治疗，但多数抗心律失常药物因其致心律失常作用而导致疗效与风险并存3，手术治疗不仅受限于其严格的适应证，且存在术后复发等疗效不稳定问题4-5。根据本病“心中悸动、惊惕不安”等临床见症，可归属于中医学“心悸”“怔忡”“眩晕”等范畴，脉象多为促、数、动、疾等，病位在心，病机多以虚为本，以实为标，虚实之间可相互夹杂或转化。方祝元教授为国家中医药管理局首届“岐黄学者”、江苏省名中医，潜心于心系疾病的诊疗、教学30余载，对于心系病症的中医治疗有着丰富的经验，认为快速型心律失常病机总不离气虚血瘀，早方祝元分期辨治快速型心律失常之经验熊子雯 张思奇 郑子雯（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）指导：方祝元doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.003摘 要 快速型心律失常临床发病率高，有进展为恶性心律失常而引起心源性猝死的风险。岐黄学者方祝元教授认为快速型心律失常核心病机为“气虚血瘀”，治疗以活血化瘀、益气养阴为本，基本方选自拟养心舒脉方。方师临证根据病情进展分3期辨治本病：早期责之气血不调、营卫不和，治以益气活血、调和营卫，在养心舒脉方基础上适增调和营卫药物；中期病机多为瘀热相搏、血脉壅滞，治以化瘀活血、清热凉血，在养心舒脉方基础上合用化瘀清热药物；瘀热相搏易伤气阴，后期以气阴两伤、心神失养为主，治疗重在益气养阴、调脾安神，可减量或去牡丹皮、丹参、莪术等，加用调养心脾药物。针对本病不同时期病机要点以药平之，方获佳效。附验案1则以佐证。关键词 快速型心律失常；中医药疗法；分期辨治；名医经验；方祝元基金项目 江苏省中医药管理局“第三批省名老中医药专家传承工作室建设项目”（苏中医科教201910号）