间歇性气囊加压联合华法林、低相对分子质量肝素对产后静脉血栓栓塞症高危患者凝血功能、血小板活化功能的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期Effects of intermittent balloon compression combined with warfarin andlow molecular weight heparin on coagulation function and plateletactivation function in high-risk patients with postpartumvenous thromboembolismZHANG Ge,ZHOU Xiaoxia*(Baoji High-Tech Hospital,Baoji 721000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the effects of intermittent balloon compression combined withwarfarin and low molecular weight heparin on coagulation function and platelet activation function in high-risk patients with postpartum venous thromboembolism.Methods A total of 100 high-risk patients withpostpartum venous thromboembolism admitted in our hospital from August 2019 to August 2021 wereselected as the research objects.The patients were divided into control group and observation group byrandom number table method,with 50 cases in each group.The control group was treated with warfarincombined with low molecular weight heparin,and the observation group was treated with intermittent ballooncompression on the basis of the control group.The clinical effects of the two groups were compared.ResultsAfter treatment,the levels of thrombomodulin(TM),thrombin-antithrombin complex(TAT)and tissueplasminogen activator inhibitor complex(t-PAIC)in the observation group were lower than those in the controlgroup(P0.05).After treatment,the platelet alpha granule membrane protein-140(GMP-140)level andmaximum platelet aggregation rate(MAR)in the observation group were lower than those in the control group(P0.05).After treatment,the macrophage inflammatory protein-1琢(MIP-1琢)level and D-dimer to fibrinogenratio(DFR)in the observation group were lower than those in the control group(P0.05).The total incidenceof venous thromboembolism in the observation group was lower than that in the control group(P0.05).Conclusion Intermittent balloon compression combined with warfarin and low molecular weight heparin has agood preventive effect on postpartum venous thromboembolism,which can improve coagulation function and间歇性气囊加压联合华法林、低相对分子质量肝素对产后静脉血栓栓塞症高危患者凝血功能、血小板活化功能的影响张格，周小侠*（宝鸡高新医院，陕西 宝鸡，721000）摘要：目的 探讨间歇性气囊加压联合华法林、低相对分子质量肝素对产后静脉血栓栓塞症高危患者凝血功能、血小板活化功能的影响。方法 选取 2019 年 8 月至 2021 年 8 月我院收治的 100 例产后静脉血栓栓塞症高危患者为研究对象，以随机数字表法将其分为对照组和观察组，各 50 例。对照组采用华法林联合低相对分子质量肝素治疗，观察组在对照组基础上联合间歇性气囊加压治疗。比较两组的临床效果。结果 治疗后，观察组的血栓调节蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）及组织型纤溶酶原激活物-抑制剂复合物（t-PAIC）水平低于对照组（P约0.05）。治疗后，观察组的血小板 琢 颗粒膜蛋白-140（GMP-140）水平及血小板最大聚集率（MAR）低于对照组（P约0.05）。治疗后，观察组的巨噬细胞炎性蛋白-1琢（MIP-1琢）水平及 D-二聚体与纤维蛋白原比值（DFR）低于对照组（P约0.05）。观察组的静脉血栓栓塞症总发生率低于对照组（P约0.05）。结论 间歇性气囊加压联合华法林、低相对分子质量肝素对产后静脉血栓栓塞症有较好的预防效果，可改善凝血功能、血小板活化功能。关键词：间歇性气囊加压；华法林；低相对分子质量肝素；静脉血栓栓塞症；凝血功能；血小板活化功能中图分类号：R713文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)26-0057-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202326015作者简介：张格（1988），女，主治医师，学士。研究方向：妇产科血栓疾病。*通讯作者：周小侠，E-mail:.临床医学57-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期产妇在围产期由于运动量显著减少、卧床时间增加、营养补充丰富，使静脉血栓栓塞症风险增加，尤其是剖宫产等高危产妇，发生静脉血栓栓塞症后不仅会影响其身心健康及生活质量，严重时还可危及生命安全1。抗凝是防治静脉血栓栓塞症的主要措施2，低相对分子质量肝素和华法林是常用药物，前者具有不透过胎盘的特性，在妊娠期妇女中广泛应用3，后者能通过抑制维生素 K 依赖性凝血因子的表达发挥抗凝作用，可通过胎盘但较少进入乳汁，可用于产后抗凝治疗4。目前华法林与低相对分子质量肝素联合用于产后静脉血栓栓塞症患者中已有相关报道，并取得了较好的效果5。间歇性气囊加压是一种通过外部物理挤压作用促进血液循环改善的方法，在静脉血栓栓塞症防治中也有重要价值，其联合常规药物治疗能提高作用的全面性6。目前临床对产后静脉血栓栓塞症的研究以华法林联合低相对分子质量肝素为主，理论上进一步联合间歇性气囊加压能通过内外协同作用提高血栓预防效果。本研究探讨间歇性气囊加压联合华法林、低相对分子质量肝素在产后静脉血栓栓塞症高危患者中的应用效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 8 月至 2021 年 8 月我院收治的100 例产后静脉血栓栓塞症高危患者为研究对象，以随机数字表法将其分为对照组和观察组，各 50例。对照组年龄 23耀35 岁，平均（28.59依3.62）岁；孕次 1耀3 次，平均（1.79依0.53）次；产次 0耀2 次，平均（1.03依0.34）次；高危因素：剖宫产 34 例，肥胖 7 例，吸烟5例，其他 4 例。观察组年龄 22耀35 岁，平均（28.73依3.91）岁；孕次 1耀3 次，平均（1.82依0.44）次；产次 0耀2次，平均（1.05依0.29）次；高危因素：剖宫产 32 例，肥胖 8 例，吸烟 5 例，其他 5 例。两组的一般资料无明显差异（P跃0.05），存在可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准：淤妊娠前无血栓性疾病史，产后当天检查显示无静脉血栓栓塞症；于产后需长时间卧床；盂精神认知正常，沟通能力正常。排除标准：淤合并心脑血管疾病；于合并肝、肾等重要器官功能不全；盂合并严重感染、免疫系统疾病；榆合并凝血功能障碍；虞下肢皮肤异常；愚对本研究药物过敏；舆中途退出本研究。1.3 方法对照组采用华法林联合低相对分子质量肝素治疗。口服华法林钠片（厂家：上海上药信谊药厂有限公司；批准文号：国药准字 H31022123），2.5 mg/次，1次/d；皮下注射低分子量肝素钠注射液（厂家：齐鲁制药有限公司；批准文号：国药准字 H20000096），100 IU/（kg 次），1 次/d，持续治疗 2 周。观察组在对照组基础上联合间歇性气囊加压治疗。产妇取平卧位，将双下肢上抬，使用空气波压力治疗仪（厂家：珠海黑马医学仪器有限公司；型号：AP2000），戴上压力套筒后将 4 个 Y 型连接管分别与气管插头管连接，Y 型管两末端插入左右套筒空气注入口上，打开电源开关，调节压力，压力调节在45 mmHg 左右，设定时间开关，将气囊进行 11 s 的充气后依次从踝、小腿及大腿处产生梯度压力，对下肢各部位进行均匀序贯加压，促使血液向肢体近心端加速循环，每 60 s 充气 1 次，反复间接加压 1 h，3次/d，持续治疗 2 周。1.4 观察指标（1）凝血功能指标。治疗前、后以化学发光法测定血栓调节蛋白（thrombomodulin,TM）、凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex,TAT）及组织型纤溶酶原激活物-抑制剂复合物（tissueplasminogen activator inhibitor complex,t-PAIC）水平。（2）血小板活化功能指标。治疗前、后采用酶联免疫吸附法测定血小板 琢 颗粒膜蛋白-140（plateletalpha granule membrane protein-140,GMP-140）水平；采用泰利信全自动血小板聚集仪 AG810 测定血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate,MAR）。（3）巨噬细胞炎性蛋白-1琢（macrophage inflamma-tory protein-1琢,MIP-1琢）、D-二聚体与纤维蛋白原比值（D-dimer to fibrinogen ratio,DFR）。治疗前、后采用酶联免疫吸附法测定血清 MIP-1琢 水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司；采用凝固法测定血浆纤维蛋白原水平，采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体水平，计算 DFR。platelet activation function.KEYWORDS:intermittent balloon compression;warfarin;low molecular weight heparin;venous thromboem原bolism;coagulation function;platelet activation function58-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期表 1两组患者治疗前、后的凝血功能指标比较（n=50，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P约0.05。组别TM（IU/mL）TAT（ng/mL）t-PAIC（ng/mL）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组9.52依1.275.29依0.58*6.43依0.963.24依0.61*10.13依1.555.99依1.17*对照组9.46依1.336.37依1.14*6.35依1.024.08依0.76*10.17依1.326.78依1.52*t0.2315.9710.4046.0950.1392.912P0.8180.0000.6870.0000.8900.004表 2两组患者治疗前、后的血小板活化功能指标比较（n=50，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P约0.05。组别GMP-140（ng/mL）MAR（%）治疗前治疗后治疗前治疗后观察组39.67依6.4919.86依5.34*43.95依8.4331.58依7.62*对照组39.03依7.1226.71依6.08*44.16依9.2737.84依8.19*t0.4705.9860.1193.957P0.6400.0000.9060.000表 3两组患者治疗前、后的 MIP-1琢、DFR 比较（n=50，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P约0.05。组别MIP-1琢（ng/L）DFR（伊10-3）治疗前治疗后治疗前治疗后观察组70.53依5.4964.71依3.62*0.43依0.120.16依0.05*对照组70.86依4.9766.94依3.89*0.44依0.090.23依0.06*t0.3152.9670.4716.338P0.7530.0040.6380.000表 4两组患者的静脉血栓栓塞症发生情况比较（n=50，n/%）组别近端深静脉血栓肺栓塞总发生率观察组0/0.000/0.006.00对照组1/2.000/0.0022.00字25.316P0.021远端深静脉血栓0/0.001/2.00肌间深静脉血栓3/6.009/18.00（4）静脉血栓栓塞症发生情况。静脉血栓栓塞症包括近端深静脉血栓、远端深静脉血栓、肌间深静脉血栓、肺栓塞。1.5 统计学方法采用 SPSS23.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者治疗前、后的凝血功能指标比较治疗后，观察组的 TM、TAT、t-PAIC 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 1）。2.2 两组患者治疗前、后的血小板活化功能指标比较治疗后，观察组的 GMP-140 水平及 MAR 低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者治疗前、后的 MIP-1琢、DFR 比较治疗后，观察组的 MIP-1琢 水平及 DFR 低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 3）。2.4 两组患者的静脉血栓栓塞症发生情况比较观察组的静脉血栓栓塞症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 4）。3 讨论静脉血栓栓塞症是临床常见疾病，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，由于产妇围产期运动量明显减少，卧床时间增加，加之产后生理、心理应激和肥胖等因素影响，常导致血流滞缓、血液高凝，会增加静脉血栓栓塞症的发生风险7。随着剖宫产术应用率的增加，产妇出现静脉血栓栓塞症的比例呈现出逐渐上升趋势，不仅影响其身心健康和生活质量，严重者还可危及生命安全，故有效防治静脉血栓栓塞症意义重大8。目前对于静脉血栓栓塞症高危患者的防治以抗凝药物为主，常用药物包括低相对分子质量肝素和华法林等9。低相对分子质量肝素能通过与催化抗凝血酶芋结合形成复合物，有效抑制多种促凝血丝氨酸蛋白酶，包括凝血因子域、御、愈等，发挥较好的抗凝血作用10。华法林是一种香豆素类口服抗凝药，其能通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子域、峪、等，从而发挥抗凝作用11。临床发现华法林联合低相对分子质量肝素能通过不同作用机制的协同效应提高抗凝效果12，但是单纯用药防治静脉血栓栓塞症的局限性也日益凸显，难以满足临床需求，考虑到药物防治静脉血栓栓塞症主要从机体内部进行，笔者认为联合外部作用可能有助于进一步提高静脉血栓栓塞症的防治效果。间歇性气囊加压是当前常用的一种通过外部物理挤压作用防治静脉血栓栓塞症的方法，其利用间歇充气加压装置，间歇性的加压于患者肢体，促进静脉回流，达到防治静脉血栓59-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期栓塞症的目的13。本研究将间歇性气囊加压与华法林、低相对分子质量肝素联合用于产后静脉血栓栓塞症高危患者中，并与单纯华法林、低相对分子质量肝素比较，结果显示，治疗后，观察组的 TM、TAT 以及t-PAIC 水平低于对照组（P约0.05）；治疗后，观察组的GMP-140水平及MAR低于对照组（P约0.05）。TM、TAT、t-PAIC 是反映患者凝血、纤溶功能的常用指标，其水平明显升高提示血液高凝、纤溶功能异常14-15。血小板活化及聚集在静脉血栓栓塞症发生、发展中具有重要作用，GMP-140 整合表达于血小板表面，是血小板活化的特异性指标；MAR 能直观显示血小板聚集情况，体现机体血小板活化功能。血小板在血栓形成过程中起着关键作用，血小板活化功能异常时会影响膜蛋白的结构和组分，促进特异标志物GMP-140 大量释放，进而增加 MAR，导致血栓形成或进一步发展16-18。由此可见联合间歇性气囊加压有助于进一步改善静脉血栓栓塞症高危患者凝血功能、血小板活化功能。究其原因在于，间歇性气囊加压能通过间歇性充气加压模拟下肢肌肉收缩、舒张，对下肢静脉进行挤压，促使下肢静脉血流速度加快，防止血流滞缓、淤积，促进静脉血回心，内外部同时作用能提高抗凝效果，进而更有效地下调GMP-140、MAR 表达。本研究结果显示，治疗后，观察组的 MIP-1琢 水平及 DFR 低于对照组（P约0.05）。MIP-1琢 不仅在多种炎症疾病发病过程中发挥了重要作用，其还能作用于单核巨噬细胞参与静脉血栓栓塞症的发生、发展；D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，纤维蛋白原水平升高是血栓形成的前提，故DFR 能反映纤溶/凝血过程的平衡19-20。由此可见联合间歇性气囊加压有助于促进凝血/纤溶功能改善。究其原因在于，单独药物内部作用时存在一定局限，而联合间歇性气囊加压通过物理性挤压可加快静脉血流速度，改善血凝状态，一方面更符合人体自然生理特征，另一方面还能有效活动肌肉组织，刺激损伤血管修复，调节血管内皮功能，进而促进凝血/纤溶功能改善。在以上作用下患者的静脉血栓栓塞症预防效果也能得到相应提高，本研究结果中观察组的静脉血栓栓塞症总发生率低于对照组（P约0.05）便是很好的印证。综上所述，间歇性气囊加压联合华法林、低相对分子质量肝素对产后静脉血栓栓塞症有较好的预防效果，可改善凝血功能、血小板活化功能。参考文献：1 陈章霞,梁凤娟,朱泳仪.空气压力波在预防高危孕产妇产后下肢深静脉血栓形成的应用J.实用医学杂志,2021,37(16):2119-2123.2 赵琳琳,安红歌,伦宝艳,等.高龄产妇采用低分子肝素钙预防产后深静脉血栓的疗效与安全性探讨J.中国医师杂志,2018,20(5):738-740.3 王妮娜,冯西亮.低相对分子质量肝素在有高危因素剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的价值J.血栓与止血学,2020,26(5):848-849.4 郑红燕.华法林钠片用于产后静脉血栓栓塞症治疗中的效果及不良事件探讨J.临床研究,2020,28(8):99-100.5 景阳,丁萌,肖艳平,等.华法林联合低分子肝素治疗产后静脉血栓栓塞症的疗效观察J.现代药物与临床,2018,33(3):642-645.6 瞿红,吕静敏,张震宇,等.间歇性气囊加压与低分子肝素预防妇科良性病变手术治疗后下肢深静脉血栓形成的对比研究J.现代妇产科进展,2016,25(5):333-336.7 武右锋,侯捷.足月妊娠产妇产后并发静脉血栓栓塞症的危险因素及护理对策J.血栓与止血学,2021,27(4):700-702.8 傅兰勇,曾笑梅.依诺肝素钠预防高危产妇剖宫产术后静脉血栓形成疗效分析J.安徽医药,2020,24(12):2532-2534.9 郝建彬.低分子肝素钠联合华法林预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果研究J.中国冶金工业医学杂志,2015,32(5):581-582.10 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