肩袖修复术后愈合不良影响因素的研究进展.pdf

综述：引用格式：邱玮，李汶玲肩袖修复术后愈合不良影响因素的研究进展感染、炎症、修复，（）：肩袖修复术后愈合不良影响因素的研究进展邱 玮，李汶玲（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心中医科，上海；屏边苗族自治县人民医院中医科，云南 红河州）【摘要】肩袖损伤是造成肩部疼痛及关节功能障碍的常见原因。虽然肩袖修复术在减轻疼痛、恢复关节活动和改善功能都有良好的效果，但有相当大比例的患者在肩袖修复术后仍存在愈合不良。影响肩袖损伤修复和愈合的因素可分为撕裂相关因素、患者相关因素、手术修复方式、术后康复相关因素 大类，肩袖撕裂大小、位置和严重程度，脂肪浸润、肌肉萎缩、肌腱分层、肌肉回缩、肌腱残余端长度、肩关节僵硬、高龄、吸烟、合并糖尿病、血脂异常、骨质疏松、维生素 水平、患者情绪、病程、手术修复方式、康复开始时间和患者的康复依从性均影响肩袖修复术后的愈合率。【关键词】肩袖损伤；肩袖修复术；愈合不良；影响因素 中图分类号：文献标识码：基金项目：上海市徐汇区医学科研项目（）肩袖由肩部后方的小圆肌腱、后上方的冈下肌腱、上方的冈上肌腱和前方的肩胛下肌腱构成，以肌腱复合体形式包绕在肱骨头周围，参与肩关节活动，其作用是保持关节腔呈负压密闭状态，支持盂肱关节的稳定。肩袖损伤的主要症状可见肩关节疼痛、无力、上抬困难、活动受限等，严重影响患者的生活质量。肩袖损伤的手术方式有开放式肩袖修复术和关节镜下小切口肩袖修复术，前者是治疗肩袖损伤的“金标准”，但存在手术创伤大、术后并发症较多以及后续康复困难等缺陷，所以目前肩关节镜手术为肩袖损伤的首选术式。不论何种手术，都旨在减少患者疼痛和恢复肩关节功能，但大量研究发现，有相当比例的患者在肩袖修复术后仍存在愈合不良。肌腱愈合率高度依赖肩袖撕裂的类型以及患者自身的相关因素等。我们检索了近 年国内外文献，归纳总结了 大类影响肩袖损伤修复和愈合的因素：撕裂相关因素；患者相关因素；手术修复方式；术后康复相关因素。本文就以上 方面对肩袖修复术后愈合不良的影响因素综述如下。撕裂相关因素 肩袖撕裂大小肩袖撕裂大小有多种分型系统，常用的有：和 分型，根据测量肌腱撕裂处距离肱骨头附着点的长度，以厘米为单位划分成 类：巨大、较大、中等、小撕裂；分型，是根据肌腱撕裂的数量，将肩袖损伤分为 型；分型，根据肩关节磁共振成像（）斜冠状位成像上肌腱断端与肱骨头和肩胛盂的位置，将肩袖退缩程度分为 度。无论使用何种分型系统，撕裂大小已被反复证明与肩袖修复术后愈合不良有关。等对肩袖撕裂 和 的患者进行术后观察研究发现，其再次撕裂的发生率分别为 和。此外，在一项多因素分析的研究中发现，撕裂程度严重是愈合不良的独立危险因素，撕裂程度越重，手术越困难，导致术后康复时间延长，由于手术部位肩袖缝合处的张力加大，再次撕裂的可能性也就越大。脂肪浸润 脂肪浸润是指肌肉外膜范围内的脂肪组织替代肌肉组织，降低了肌肉的弹性和肌腱的质量，影响肩袖的联动功能和力学特性。脂肪浸润可能是神经源性的，也可能是慢性肩袖损伤的结果。脂肪浸润的具体机制尚未明确，刘沛东等通过对基因表达规律的研究发现，肩袖损伤后脂肪浸润的病理改变是由于神经活性的配体与受体之间相互作用，以及细胞黏附分子通路机制所致。白三烯 受体（）是蛋 白 质 相 互 作 用 分 析（）网络中脂肪浸润的关键靶点。许多研究证实了脂肪浸润与肩袖修复术后愈合不良之间的关系，发现脂肪浸润的增加是肩袖修复后愈合不良的重要独立危险因素，。王涛等发现，脂肪浸润分级较高的患者在手术后更易导致多且不可逆的脂肪浸润，即使在肩袖修复成功后，脂肪浸润也被认为是不可逆的进展性过程，从而导致患者术后愈合不良。脂肪浸润分级目前包括 根据 扫描显示肌肉内脂肪浸润程度的分级系统和 根据 进行分级的简化分级系统。因此，量化脂肪浸润的程度是决定手术时机和预测肩袖修复术后预期恢复结果的关键因素，。撕裂位置 肩袖撕裂的位置可能影响肩袖修复的愈合率。一项研究发现，孤立性冈上肌撕裂，不累及其他肩袖肌腱、肱二头肌或肩锁关节的患者比累及其他结构撕裂的患者感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期有更好的愈合率。如果撕裂破坏了肩袖索（冈上肌和冈下肌肱骨大结节处的一个致密条索结构），会增加愈合不良的风险。大多数肩袖损伤多发生在骨与肌腱连接处，发生在肌肉与肌腱连接处的撕裂少见但需引起关注，这种撕裂最常见于冈下肌，容易快速地发生脂肪浸润，且手术效果不佳，愈合率差。肌肉萎缩 肌肉萎缩简单来说是肌肉体积减少。临床常用二维的 或 来评估三维的肌肉体积。精确测量肌肉体积是困难的，而肌肉和肌腱的回缩也会被误认为是肌肉萎缩的加重。以切线征来评估冈上肌是否萎缩，该切线征是指在肩关节 斜矢状位片上，以肩胛冈的上缘和喙突上缘划一切线，若冈上肌肌肉与切线相交，则说明 切线征阴性，代表冈上肌肌肉没有萎缩，反之若不相交，则代表萎缩。一项回顾性研究发现，通过 切线征测量的冈上肌萎缩是肩袖修复术后愈合不良的独立危险因素。根据肩关节 斜矢状位 加权中冈上肌肌腹在冈上窝的占有比，对冈上肌萎缩进行了分级，在使用 占有比的不同回顾性研究中发现，肩袖占有比或预示肩袖修复愈合不良。肌腱分层肌腱分层代表组织质量差，是肌腱组织的慢性退行性改变的表现，导致肌腱变薄或脆弱，从而影响缝合和功能的维持。等研究发现，的肩袖损伤患者存在肌腱分层，肌腱分层与撕裂大小、肌腱回缩和肩袖修复术后愈合不良有关。肌腱分层是否为肩袖修复术后愈合不良的独立危险因素尚存在争议。等的一项 例的前瞻性研究发现，肌腱分层与愈合不良相关，但多因素分析显示，它不是愈合不良的独立危险因素。而另一项研究发现肌腱分层是其独立危险因素。肌腱回缩和长度 肌腱回缩是通过肌腱连接点相对于肩胛骨的位置来评估的。等发现，自肩袖附着区至肌肉回缩处的长度 能高度预测肩袖修复不愈合。另一项回顾性研究也发现，肌腱回缩是不愈合的独立危险因素，肌肉回缩和肌腱残余端的长度短导致愈合的结果变差。肩胛上神经病变 神经病变可能与肩袖损伤后继发的严重肩胛上切迹和冈盂切迹内的肩胛上神经受压和（或）牵拉有关，并可能导致脂肪浸润的发生。冈下肌脂肪浸润往往比冈上肌更严重，可能因为冈盂切迹内的肩胛上神经受压所致。但肩胛上神经病变尚未被归为肩袖损伤修复术后愈合不良的独立危险因素。肩关节僵硬研究发现，与术前无肩关节僵硬的患者相比，术前肩关节僵硬的患者具有相同甚至更好的愈合率，但术后出现肩关节僵硬的患者，其不愈合率为，远高于术后无肩关节僵硬的患者（）。值得注意的是，术前肩关节僵硬的患者在修复肩袖损伤的同时，医生在麻醉下会同时进行关节囊松解或手法操作，以恢复肩关节术后的活动度。患者相关因素 年龄年龄是影响肩袖损伤预后的重要因素。等单因素分析研究结果显示，年龄与临床疗效和愈合率呈负相关，患者的年龄越大，临床疗效越差，不愈合率越高。等对 例肩袖修复术后的患者进行持续监测与评估，在手术后的 个月后给予肌骨超声检查，经多元 回归分析发现，年龄是独立危险因素，样本中 岁以上的老年患者术后再撕裂率高达，岁以上患者年龄每增加 岁，术后的不愈合率增加。赵加全等的研究也显示年龄 岁是肩袖修复术后再撕裂的独立危险因素，支持 的观点。然而，也有研究者认为，患者年龄可能只是预后不佳的因素，而不是不愈合的独立危险因素。吸烟 吸烟对骨与关节系统有负面影响，会导致老年人甚至是年轻人群的骨量减少，干扰骨与关节软组织的愈合。由于尼古丁的摄入可导致血管收缩，减少向软组织和骨与关节输血输氧，故吸烟已被证实是发生退行性肩袖损伤的危险因素。研究表明，吸烟者肩袖损伤的严重程度高于非吸烟者。另外，在对 例接受肩袖修复术的患者进行回顾性分析发现，吸烟者的未愈合率为，显著高于年龄、撕裂大小和脂肪浸润相匹配的非吸烟者（）。体重指数（）等的动物实验发现，肥胖小鼠的肌腱质量较正常小鼠差，认为这可能与肥胖导致促炎症细胞因子分泌和活性氧（）的氧化应激有关，的增加加重了炎症反应，影响肌腱的愈合。此外，肥胖与肩袖损伤的脂肪浸润有关，无论是否发生肩袖损伤，所以，也被认为是肩袖修复术后愈合不良的潜在危险因素。在一项回顾性研究中发现，通过术后肌骨超声的比较评估，的患者较 的患者有着更高的不愈合率（比）。糖尿病糖尿病对肩袖愈合影响的机制尚不明确，细胞外基质中的晚期糖基化终末产物（）过度积聚是糖尿病肌腱病变的重要组织病理学特征。一旦形成几乎不可逆，其与受体结合后为肌腱病变的发生发展提供持续的炎症环境基础，导致细胞凋亡、组织僵硬、血管老化、血神经屏障破坏，引起神经缺血缺氧，造成神经病变等，影响肌腱细胞的修复能力。此外，高血糖状态还可能通过氧化应激或 直接或间接引起重要细胞因子产生不足，导致肩袖愈合不良和再撕裂率升高。等通过免疫组化分析发现，型糖尿病患者在肩袖损伤后表达的基质金属蛋白酶（）和白细胞介素（）明显增加，这可能是糖尿病患者肩袖修复术后愈合率低的原因之一。等发现，糖尿病患者术后再撕裂发生率约是非糖尿病患者的 倍；还根据糖化血红蛋白（）的程度分析了术后再撕裂率，术前 的糖尿病患者中有 的患者发生再次撕裂，而在术前 的糖尿病患者，的患者发生再次撕裂，显示血糖控制不佳的糖尿病患者术后再 ，撕裂率是血糖控制良好患者的 倍。李圣节等研究显示，糖尿病患者由于高血糖状态，手术部位切口不易愈合，且容易导致术后感染的发生，影响肩袖修复术后腱骨愈合。血脂异常 动物研究发现，在肩袖损伤的模型中，高胆固醇血症增加脂肪浸润并抑制肌腱愈合，而干预高胆固醇血症可逆转这些变化。在一项对 例肩袖修复术后接受肌骨超声评估的患者的回顾性分析中，高脂血症患者的不愈合率为，明显高于无高血脂症的患者（，）。同样，通过数据库研究发现，在总胆固醇水平中等或较高的患者中，肩袖修复术后再翻修率增加，但是他汀类药物的使用可以减少肩袖修复术后的再翻修手术。维生素 维生素 已被证实能影响骨与肌腱愈合，低维生素 水平与肩袖修复术后的不良结局存在不同程度的关联。一项研究显示，维生素 水平低的患者，翻修手术率，比维生素 水平正常的患者（）高。但也有不同的结论。陈俊等通过回顾性分析研究发现，低水平维生素 与肩袖修复术后的再撕裂无关。骨质疏松 骨质量可能会影响肩袖修复术后肌腱与骨之间固定的强度。等的一项对 例接受肩袖修复术的患者采用超声和 血管造影术（）评估肌腱愈合的回顾性研究发现，骨量减少、骨质疏松、冈下肌脂肪浸润和肌腱回缩是愈合不良的独立危险因素。肩袖修复术后愈合率与骨密度有明显的相关性，正常骨密度者，值，再撕裂率为；骨量减少者，值，再撕裂率为；骨质疏松者，值，再撕裂率为；骨质疏松患者的肩袖再撕裂率是正常患者的 倍。情绪 肩袖损伤患者住院时间一般较短，患者在住院期间接受到的疾病知识、健康教育以及出院后医务人员给予的建议和随访相对也较少，故缺乏术后康复的意识和信念。有研究观察到肩袖修复术后的 例患者其情绪状态与术后疗效的关系，发现积极正向情绪患者的术后恢复显著优于持消极负面情绪患者。并且，患者的负面情绪，如焦虑、抑郁，可能会从心理层面阻碍患者术后的康复锻炼，从而影响预后，使愈合变差。等发现，肩袖全层撕裂在修复术后不愈合率高；术后对患者进行正念培养，使其积极主动参与康复锻炼，可以减少肩袖的再次损伤和撕裂，降低肩袖损伤的复发率。病程 肩袖损伤的病程可能影响肩袖组织的结构和术后修复质量。有研究显示，术前病程 年，易发生再次撕裂，是肩袖修复术后愈合不良的独立危险因素。等也同样发现，病程在 年以内的肩袖损伤患者，行肩袖修复术后很少再次发生撕裂，而病程 年的患者，在术后发生再次撕裂的概率较大。术前的病程与肩袖撕裂的严重程度呈正相关，脂肪浸润也随之严重，促使肌腱回缩、残余端变短，手术难度亦有增加。其他 营养不良（主要表现为术前白蛋白水平低）、酗酒、依从性差、关节过度活动综合征（如 综合征）、炎症性关节炎（如类风湿性关节炎）、使用抗凝药物或抗血小板聚集药物等因素可能与肩袖修复后不愈合有关，虽然目前尚未有研究明确。另外，在一项评估了类固醇激素注射与肩袖修复结果关系的研究中发现，肩袖修复前使用类固醇激素注射，肩袖翻修手术的风险增加，且呈剂量和时间依赖性，但术前类固醇激素注射对肩袖修复愈合率的影响尚未得到评估。手术修复方式 手术方式的不同与肩袖修复后不愈合也有关系。朱梁等发现，单排修复较双排修复疗效明显，其认为该原因可能为双排修复多用于撕裂较大的肌腱，故更易导致愈合不佳。而庄泽等则持不同意见，其一项荟萃分析显示，肩袖撕裂 时，单排和双排修复效果无明显差异；而肩袖撕裂 时，双排修复的疗效高于单排修复，其认为双排修复效果可以提供更大肩袖附着区的接触面积和更牢的固定强度，减少术后再次撕裂的发生，但由于手术内置更多的内固定物，从而使肩袖的愈合面积相应减少，手术难度和操作时间也增加。吴伟东等通过关节镜对肩袖分层撕裂患者进行分层修复和全层修复手术，比较分析发现，虽然分层修复手术技术难度较大，时间耗费较全层修复长，但分层修复手术对于肩袖分层撕裂效果显著，且患者肩部疼痛明显减轻，肩关节功能及活动范围明显改善，在一定程度上还可降低肩袖再撕裂的发生率。术后康复相关因素 康复开始时间 术后早期被动康复训练对防止肩关节僵硬黏连、改善和恢复肩关节活动度、预防肌肉萎缩、抑制脂肪浸润等有着重要作用，但也有可能过犹不及，导致肌腱的愈合不良，发生术后再撕裂。对于术后何时启动肩关节的被动活动一直未有定论，而早期康复所带来的获益并非会高于其存在的风险，所以目前临床选择在术后 周再进行康复锻炼，通过较为保守的延迟被动康复，将肩袖修复术后的再撕裂率最小化。患者康复的依从性有研究发现，在肩袖修复术后是否遵循康复医嘱是术后再撕裂的重要独立预后因素之一。等研究了肩袖修复术后康复依从性对恢复的影响，对 例患者进行了回顾性分析，结果显示，在术后 周内、周、周这 个康复周期段，患者康复依从性差的构成比分别是、，其中，术后 周患者依从性较其他两组差，且在术后更容易出现再撕裂，这一结果说明肩袖再撕裂与患者各康复时段的依从性有显著相关性（）。结 语 至今为止发现导致肩袖修复术后愈合不良的影响因素有很多，各国学者对这些因素的观点和看法也各不相同。撕感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期裂大小、脂肪浸润、肌肉萎缩、肌腱回缩等因素已被明确证实为独立危险因素，但肌腱分层、类固醇激素是否使用、康复开始的时机等认识并未达成统一，其证据存在矛盾。这些问题对肩袖修复术后愈合不良的相对影响仍值得进一步研究。期待日后能建立肩袖愈合预测模型及评分系统，根据其客观标准，对保守或手术等治疗进行分层和判断，决定肩袖损伤最佳的治疗方式，有助于临床医生对此类患者进行个体化的评估及诊疗指导。参考文献 ，（）：朱梁，李大地，刘扶摇，等 关节镜下肩袖修补术临床疗效及预后因素分析 齐齐哈尔医学院学报，（）：，（）：郑小龙，唐康来 巨大肩袖撕裂治疗的研究进展 中国修复重建外科杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：刘沛东，冯江峰，徐文杰，等 肩袖损伤后脂肪浸润基因表达谱及关键通路的生物信息学分析 中国组织工程研究，（）：，（）：，：，（）：，：？，（）：王涛，刘光旺，冯彦博，等 脂肪浸润对关节镜下肩袖修补术术后疗效的影响 生物骨科材料与临床研究，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：赵加全，向飞帆，曾维君，等 肩袖修复术后再次撕裂的危险因素分析 解放军医学院学报，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：杨灵狄 糖尿病对肌腱病变机制影响的研究进展 全科医学临床与教育，（）：，（）：，（）：李圣节，张旭，赵晨钰，等 脉冲磁疗配合康复训练辅助肩袖损伤患者关节镜术后功能恢复的疗效观察 解放军医学院学报，（）：，：，（）：，（）：，（）：陈俊，楼珏翔，徐国红，等 血清维生素 水平和肩袖撕裂修补术后疗效的相关性研究 中国骨伤，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：庄泽，卢华定，陈郁鲜，等 肩袖损伤后单排与双排缝合方法比较的 分析 中国组织工程研究，（）：吴伟东，吴大华，郑翔，等 关节镜下全层修复与分层修复手术治疗肩袖分层断裂的疗效比较 中国骨与关节损伤杂志，（）：，：，（）：尹朱丹，钟琦，包倪荣，等 引起肩袖损伤术后再撕裂的非手术因素研究进展 东南国防医药，（）：，（）：（收稿日期：）消 息致谢感染、炎症、修复杂志 年审稿专家专家审稿是科技期刊出版工作中重要且关键的环节。我刊审稿人为国内三甲医院中不同专业领域的专家，他们为我刊出版工作付出了辛勤的劳动，在繁忙的工作之余出色地完成了审稿工作，为保证我刊的学术质量提供了保证。年为我刊审稿的专家名单如下（按姓氏汉语拼音排序）：白晓东 陈旭林 程科萍 郭正纲 胡 森 胡晓红 贾晓明 江起庭 姜玉峰 蒋 萍 焦华波 李炳辉 李炳旻李冀军 李岩峰 李永林 梁树立 马燕兰 邵志强 沈文洁 吴克俭 夏 晖 夏云峰 向 军 肖文华 杨 勇杨润功 姚国恩 殷 健 尹士男 张国安 张 丽 张玉杰 赵 斌 郑曙云 周成勇 周飞虎 周忠志 特此致谢！感染、炎症、修复杂志编辑部感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期