脑卒中后肩痛的预防和治疗.doc

脑卒中后肩痛的预防和治疗：最新进展治疗：证据A 型肉毒毒素有四项试验对使用 A 型肉毒毒素 (BTA) 治疗肩痛进行了研究： 将 BTA 注入患侧胸大肌内 将 BTA 注入患侧胸大肌和肱二头肌内 将 BTA 注入患侧肩胛下肌内有一项试验对肌肉内 BTA 注射和关节内类固醇激素注射（曲安奈德）的效果进行了比较： 将 BTA 注入胸大肌内。将 BTA 注入胸大肌内的目的是减轻肩痛、减少痉挛、增加肩关节运动幅度以及降低致残率。证据一项小型双盲随机对照试验（31 名脑卒中后出现痉挛性肩痛的参与者）比较了下述疗法： BTA 浸润（500 单位 BTA (Dysport) ）加经皮电刺激 安慰剂浸润（2.5 ml 生理盐水）加经皮电刺激 。与接受安慰剂相比，接受 BTA 的参与者具有更高的疼痛缓解率（是安慰剂组的 2 到 3 倍）。 据研究发现，BTA 也可以增加肩关节的外旋幅度。 两组患者的肩关节屈曲或外展幅度以及痉挛程度并未出现显著的统计学差异。19副作用尚无报道。将 BTA 注入患侧胸大肌和肱二头肌内胸大肌和肱二头肌内注射 BTA 的目的是降低主要的肩关节内收肌（胸大肌）和肘关节屈曲肌（肱二头肌）的肌张力，增加肩关节被动内收的幅度。证据一项随机双盲安慰剂对照试验（17 名参与者）对以下疗法进行了比较： BTA（500 单位） 安慰剂（2.5 ml 生理盐水）。结果表明，治疗组和安慰剂组的肩关节主动外展幅度和被动外展幅度均无差异。 第 4 周时，根据 Ashworth 量表测得的肩关节内收肌和肘关节屈曲肌的肌张力均有所改善（p 值分别为：p 0.01 和 p 0.05）但是这一改善并未维持至第 12 周。20副作用尚无报道。将 BTA 注入肩胛下肌中肩胛下肌内注射 BTA 的目的是减轻肩痛，并通过降低主要内旋肌（肩胛下肌）的痉挛程度来增加肩关节得运动幅度。证据有两项试验对肩胛下肌内注射 BTA 治疗肩痛的效果进行了比较。 一项随机双盲安慰剂对照试验（24 名参与者）对以下疗法进行了比较： 单次注射 BTA（Dysport，500 Speywood 单位） 安慰剂（含 Dysport 溶剂的所有成分）。注射后，两组患者均接受了非标准化拉伸理疗，以抑制痉挛，并增加主动运动幅度。BTA 组从第 1 周开始即出现了疼痛缓解：根据口头评分法，治疗组和安慰剂组的第 1 周得分分别为 4 分和 1 分，总分为 10 分 (p = 0.025)。 另外，第 4 周时，BTA 组的外旋幅度较安慰剂组增加了 7.5，差异有显著性 (p = 0.018)。 第 4 周时，治疗组的上肢痉挛程度也全面降低，其中指屈肌的痉挛度改变具有显著性 (p = 0.025)。但是，值得注意的是，在这些已发表的文章中，研究者并未提及所用疼痛感知评估方法的有效性和可靠性，因此我们应慎重对待它们的研究结果。9副作用尚无报道。一项随机双盲安慰剂对照试验（22 名参与者）对以下疗法进行了比较： 肩胛下肌内注射 BTA（肉毒杆菌毒素，2 x 50 单位） 肩胛下肌内注射安慰剂（仅含 1 ml 0.9% 生理盐水）。两组患者均接受了非特定性理疗。BTA 组和安慰剂组的疼痛和外旋幅度均无显著差异。 BTA 组和安慰剂组均观察到了外旋幅度的增加，并与时间呈函数关系。21副作用尚无报道。肌肉内注射 BTA 与肌肉内注射曲安奈德 (TA) 的比较冈下肌、胸肌和肩胛下肌内注射 BTA 的目的以及关节内注射 TA 的目的是减轻肩痛并增加肩关节的运动幅度。证据一项小型双盲随机对照试验（29 名参与者）对以下疗法进行了比较： 冈下肌、胸肌和肩胛下肌内一次性注射 BoNT-A（肉毒杆菌毒素，共 100 单位），以及向同一组肌肉内注射生理盐水 关节内一次性注射 TA (40 mg) 以及冈下肌、胸肌和肩胛下肌内注射生理盐水。两组患者在接受完注射后均接受了为期 6 周的标准理疗，其中每周至少两次。第 12 周随访时，BTA 组的平均疼痛缓解程度评分为 4.2 分，而 TA 组为 2.5 分 (p = 0.051)。 BTA 组的总运动幅度提高了 89.9，而 TA 组仅提高了 51.8 (p = 0.059)。 两组患者的医师总评得分、Fugl-Meyer 得分或改良的 Ashworth 量表得分均无显著差别。22副作用尚无报道。疗效指标的有效性疗效指标的有效性是指它能够在多大程度上反映出所测对象的特征。 但是，疗效指标的有效性只能根据某一特定人群的某个特定问题来决定。 效标效度是指将疗效指标的结果与标准测验的结果（或金标准）进行比较。 如果疗效指标能够反映所测对象的特征，那么它的结果与金标准结果会非常一致。疗效指标的可靠性疗效指标的可靠性是指在未发生任何改变的基础上进行多次测量所能得出一致性结果的能力。关节内注射皮质类固醇激素（曲安奈德）肩关节内注射皮质类固醇激素的目的是： 减轻疼痛 增加关节动度。证据一项小型双盲随机对照试验（37 名脑卒中后出现肩痛的参与者）对关节内注射曲安奈德（1 ml 40 mg/ml Kenacort A-401，注射三次）与关节内注射安慰剂的效果进行了比较。结果发现，曲安奈德和安慰剂在缓解疼痛方面并无显著的临床差异，但是该研究的检验效力不够大，所以无法确定两者之间是否存在临床重要差异。23副作用整个试验中，有 25 患者报道了副作用，其中 12 名来自曲安奈德组，13 名来自安慰剂组。18 名曲安奈德组患者中有 8 名出现了面部潮红，而 19 名对照组患者中仅有 1 名出现面部潮红。 曲安奈德组患者还报道了其他副作用，如上肢僵硬和腹泻。曲安奈德可以导致偶发性急性炎症反应。检验效力如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力。 研究中纳入的事件越多或者疗效指标越精确，那么它的检验效力就越大。肩胛下肌运动点阻滞阻滞肩胛下神经的冈上支和冈下支运动点的目的是减轻由肌张力过高继发外旋受限而导致的肩痛。证据一项试验（30 名参与者）对以下疗法进行了比较： 运动幅度锻炼 关节内注射联合运动幅度锻炼 肩胛下肌运动点阻滞（在肌电图引导下注射 5 ml 苯酚）联合运动幅度锻炼。治疗三周后，关节内注射组参与者和肩胛下肌运动点阻滞组参与者在肩关节外展、外旋和肩肱节律方面均出现了显著的改善。有关肩胛下肌运动点阻滞的实际效果，目前还难以下结论，因为尚无充分的信息可以证明该研究的方法学（随机步骤、分配隐藏、试验人员的施盲、结果评估工具以及意向治疗分析）合乎要求。24副作用这项研究的摘要中未报道肩胛下肌运动点阻滞的副作用。肩胛上神经阻滞肩胛上神经阻滞的目的是减轻肩痛。证据有关学者正在进行一项试验，目的是比较肩胛上神经阻滞联合神经理疗与单独采用神经理疗对脑卒中后肩痛患者的疗效。 目前尚无更多信息。25副作用尚不清楚这一疗法的害处。电刺激（功能性电刺激和经皮电刺激）体表电刺激的目的为： 降低半脱位的严重程度 改善上肢功能 预防肩痛 减轻肩痛。脑卒中后进行体表神经肌肉电刺激 (sNMES) 的目的是改善上肢功能并减轻肩痛。证据一项系统性回顾性研究（搜索日期为 1999 年，涵盖 4 项随机对照试验，共涉及 170 名参与者）表明，电刺激并不能显著降低肩痛的强度（标准化均数差为 0.13；95% 置信区间为 -1.0 至 1.25）。据研究发现，电刺激可以增加肱骨的无痛性侧旋幅度（加权均数差为 9.17；p = 0.02）并且可以降低半脱位的严重程度（标准化均数差为 -1.13；p = 0.00003）。 但是该研究的样本量较小（66 名参与者，每组 33 名），所以应慎重分析研究结果。这项回顾性研究发现，患者的上肢功能并未出现整体改善，尽管在那项 meta 分析中 3 项研究有两项证实患者的运动评分确有提高。5 16 17肌肉内神经肌肉电刺激肌肉内神经肌肉功能性电刺激(INMES) 的目的是： 减轻脑卒中后肩痛 减少肩关节半脱位的发生。证据一项多中心单盲随机对照试验（n = 61 名参与者）评估了肌肉内神经肌肉电刺激对脑卒中后肩痛和肩关节半脱位的疗效，其中比较了以下几种疗法： 每天对冈上肌、后三角肌、中三角肌和上斜方肌进行 6 小时 INMES（分 2-3 次完成），共持续 6 周 佩戴肩袖型吊带 6 周如果 INMES 组患者在入组前已经开始使用肩袖型吊带，则可以继续使用，但是在进行 INMES 治疗期间不准使用。两组患者均可以遵照医嘱接受药物干预（包括阿片类和非阿片类止痛剂）、职业治疗和理疗。主要疗效指标是使用简明疼痛量表 (Brief Pain Inventory, BPI) 中的问题 12 对最后一周中出现的最严重的疼痛进行主观评估（0 = 无疼痛）和 10（最大程度的疼痛）。 根据 BPI 12 评分，INMES 组患者在治疗结束时 (65.6%v24.1%, p 0.01)、3 个月后(59.4%v20.7, p 0.01) 以及 6 个月后 (59.4%v27.6%, p 0.5) 达到 3 分以上的疼痛缓解的患者比例均高于对照组。 如果以没有疼痛为评估标准，INMES 组患者在治疗结束时 (34.4%v3.4%, p 0.01)、3 个月后 (34.4%v0, p 0.001) 以及 6 个月后 (34.4%v10.3%, p 0.05) 称自己没有疼痛的患者比例均显著高于对照组。 第 12 个月时，以 BDI 12 评分至少降低 2 分为基础，INMES 组患者的肩痛程度平均下降了 65%，而对照组仅下降了 35%。 对于存在肩关节半脱位的脑卒中患者而言，INMES 可以减轻卒中后的肩痛。 其效果可以维持 12 个月。 存在肩关节半脱位的脑卒中患者在卒中后早期（77 周）采用 INMES 进行治疗可以显著减轻脑卒中后肩痛的严重程度，但是目前尚解释不清为何这一效果存在时间效应。26-28副作用两名参与者 (6.3%) 出现了局部发红、肿胀或电极侧方出口处疼痛（5 根电极处，3.9%）。 在拔除电极时，4 名参与者 (12.5%) 出现了电极折断现象，共有 5 根 (3.9%) 电极的尖部折断。 电极尖在肌肉内平均遗留了 18.8 个月（12 到 26 个月），未出现感染或肉芽肿迹象。 放射学检查未发现电极尖移位迹象。肩关节捆绑法对已确诊的脑卒中后肩痛患者进行肩关节捆绑法的目的是： 防止关节囊拉伸 使肩关节对位更佳，从而减轻疼痛。证据对已确诊的肩痛患者使用肩关节捆绑法能否减轻疼痛，尚无随机对照试验提供支持或反对证据。副作用捆绑胶带可以导致皮肤反应。超声治疗进行超声治疗的目的是减轻肩关节的疼痛。证据一项小型试验（33 名参与者）对以下疗法进行比较： 运动幅度锻炼 + 定位 运动幅度锻炼 + 定位 + 超声治疗 运动幅度锻炼 + 定位 + 超声治疗结果表明，超声治疗、假性超声治疗以及常规护理均无显著差异。 由于试验方法欠佳而且未对疗效指标进行标准化，所以该研究的结果可信度降低。29副作用目前尚无关于超声治疗副作用的报道。低能级脉冲激光治疗低能级脉冲激光治疗的目的是： 减轻疼痛 增加肌力 提高主动运动的幅度。证据有两项试验对激光治疗进行了研究。第一项试验（20 名参与者）对低能级脉冲激光治疗（以频率为 50 Hz 的激光先后治疗 8 次，每个区域各治疗 5 分钟，隔日一次）和假性治疗的效果进行了比较。 另外，两组患者均接受了 30 分钟的理疗。 在 20 名参与者中，12 名在脑血管事件后出现了脊髓损伤，6 名出现了偏瘫。疗效指标包括： 疼痛缓解程度 肌力增加程度 主动运动幅度。第二项试验（70 名参与者）比较了激光疗法（使用 BTL 2000 LASER 激光机和功率为 50 mW 波长为 830 nm 的 LASER 激光探针治疗 6 周）和经皮神经电刺激 (TENS) 对脑卒中后肩痛和肩手综合征患者的治疗效果。 另外，两组患者也均接受了动态治疗和冰敷。 动态疗法是运动疗法的一种，其目的是纠正身心之间的平衡。疗效指标包括： 疼痛缓解程度 肌力增加程度 主动运动幅度 日常活动自理能力 功能独立性 上肢功能 抑郁严重程度。目前很难确定两项研究所用研究方法的合理性（随机化步骤、分配隐藏、试验人员的施盲、疗效评估工具以及意向治疗分析），也无法对每项研究中所有参与者的全部预后结果下结论。30 31副作用目前尚无关于低能级脉冲或激光治疗副作用的报道。慢节奏背部按摩慢节奏背部按摩 (SSBM) 的目标是减轻疼痛、缓解焦虑和降低血压。证据一项试验（118 名参与者）对正在接受康复治疗的 65 岁以上脑卒中住院患者进行了 SSBM 治疗，并比较了以下疗法： 睡前 10 分钟进行 SSMB 治疗，连续治疗 7 天 无治疗干预。两组患者均接受了常规护理。与未行治疗干预组患者比较，SSBM 组参与者的主观疼痛程度和焦虑程度明显降低。 他们的生理指标（收缩压和舒张压以及心率）也得到了良好的改善，表明患者处于放松的状态。至于 SSBM 疗法的确切疗效，目前尚难以下结论，因为这项试验未明确表明它使用了分配隐藏、意向治疗分析和盲法，而且它所使用的随机方法（抓阄法）也容易导致偏倚。32副作用尚无报道。深部干针疗法 (DDN)对肌筋膜疼痛综合症触发部位进行深部干针疗法的目的是降低患者所感知到的偏瘫侧肩痛频率和强度。证据一项实验（101 名参与者）对标准康复疗法联合肩关节肌肉深部干针疗法和单纯标准康复疗法进行了比较。两组患者在治疗 21 天后接受随访时均称与基线水平相比，自己的肩痛明显减轻。 接受 DDN 的患者称，在理疗过程中、在轮椅上以及在床上，他们的肩痛发生频率和严重程度均显著降低。 DNN 组患者的睡眠也更安稳。由于没有确凿证据表明该研究进行了充分的随机化、分配隐藏、意向治疗分析或盲法，所以有关肩部肌肉 DNN 疗法治疗肩痛的确切疗效，目前还难以下结论。33副作用某些参与者出现了酸痛、肩关节沉重感以及刺痛感。 还有一些病例出现了局部性或区域性皮肤血管扩张、汗毛竖立和出汗等神经性交感神经反应。以神经发育疗法为基础的理疗（Bobath 疗法）以神经发育疗法为基础的理疗，其治疗目的是： 减少无效运动模式 维持正常的姿势性肌张力，并增强姿势的稳定性 减轻肩痛。证据一项随机对照试验（65 名参与者）对持续 4 周的冷冻疗法（采用冰袋或冰敷形式进行治疗）和 Bobath 疗法进行了比较。 结果表明，无论是静止时还是活动时的疼痛程度，两组均无显著差异。 Bobath 治疗组 (p 0.05) 的肩痛发生频率显著低于冷冻治疗组。但是，我们应慎重对待这一研究结果，因为这项试验的样本量比较小，且未明确表明它使用了充分的分配隐藏或意向治疗分析。30副作用关于以神经发育疗法为基础的理疗存在哪些副作用，目前尚无报道。肌电生物反馈疗法肌电生物反馈疗法的目的是： 减轻脑卒中后肩痛 减轻痉挛 增加肩关节活动度。证据一项小型交叉试验（20 名参与者）对肌电生物反馈疗法（30 分钟一次，连续进行 5 天）和全身放松指导疗法（30 分钟一次，连续进行 2 天）进行了比较。 治疗方案重复进行，治疗结束时对参与者进行再评估。试验结束时，两组患者在疼痛指标和运动幅度方面未出现显著区别。至于肌电生物反馈疗法的确切疗效，目前尚难以下结论，因为这项试验的样本量比较小，而且它的试验设计欠佳（交叉试验易受延滞效应的影响），对所用方法的报道也不充分。34副作用有关肌电生物反馈疗法或放松疗法的副作用，目前尚无报道。交叉对照试验在这类试验中，参与者先接受一种治疗并在治疗完成后进行疗效测量，然后再接受另一种治疗，并再次接受疗效测量。 治疗顺序是随机指定的。 有时候会在治疗开始前和两次治疗之间分别设一段无治疗期（治疗之间称洗脱期），目的是尽量减少两种治疗的互相干扰（延滞效应）。 交叉随机对照试验的结果分析过程是很复杂的。交叉研究的一个缺点就是，干预措施在停止后仍可能产生一定的效果，这可能是因为洗脱期不够长或者产生了路径依赖型（即，前面给予的干预措施及出现的结果会对后面产生干扰，因为它可能存在持久的影响）。 旨在检测统计学显著性差异的试验并不足以完全排除临床重要差异。 某种效果可能会对预后产生显著的影响，但未必具有显著性。芳香疗法联合指压按摩疗法芳香疗法的目的是使用香精油改善患者的生理和心理健康。 指压按摩疗法的目的是刺激身体的重要体表部位以增强身体的自然愈合能力。证据一项小型试验（30 名参与者）比较了芳香疗法联合指压按摩疗法（20 分钟一次，每天 2 次，持续 2 周，使用迷迭香精油、薰衣草和薄荷油）与单纯指压按摩疗法对脑卒中后肩痛患者的治疗效果。 疗效指标包括： 疼痛 运动能力。关于这项研究所用研究方法是否合理（随机化步骤、试验人员和患者的施盲以及疗效评估工具），目前还难以下结论；至于芳香疗法联合指压按摩疗法和单纯指压按摩疗法对脑卒中后肩痛的疗效比较，目前也难以下结论。35副作用尚无报道。