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核查编号： 2012外省市进沪企业动态信息备案表企业名称：（盖章）企业注册所在省份：上级主管部门：办公地址所在区县：填表日期：企业承诺书企业法定代表人承诺：本企业填报数据及全部附件材料是真实的，如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）身份证号码：年月日《2012外省市进沪企业动态信息备案表》填表说明： 1、本表需用A4纸打印，并与附件材料分开装订，除个人签名以外，其余栏目必须打印，不可手填。 2、本表每页都需加盖企业公章。 3、相关单位证明需在相关页面直接加盖红章，复印无效。 4、本表内所有内容均需按要求填写完整，如有必要可自行加页。 5、核查编号为核查通知附件上企业名称所对应的核查序号。 6、表中涉及照片必须为彩色、清晰，可数码打印。诚信记录证明上海市城乡建设和交通委员会：兹有我省（市）企业从2010年 1月1日至2012年9月30日为止，未发生重大质量安全事故或其他违法违规行为，且资质状态正常。特此证明。企业注册所在地县级以上建设行政主管部门或中央直属企业总部（公章）：驻沪办建管处（公章）：年月日注：有驻沪办建管处的，需同时加盖驻沪办建管处及当地管理部门或企业总部的公章。一、基本情况企业名称成立时间所在省市省（市）地区组织机构代码营业执照注册号法定代表人注册资金（万元）经济类型主营类别注册地址注册地邮编电话传真电子邮件地址企业网址在沪基本情况在沪机构负责人电话手机应急联系人电话手机在沪办公地址邮编在沪办公地址所属区县传真在沪银行帐号首次进沪备案时间在沪人员总数在沪注册人员总数 2010年在沪完成产值万元 2011年在沪完成产值万元安全生产许可证情况安全生产许可证编号有效期发证机关许可范围资质情况资质类别等级证书编号批准日期有效日期二、企业注册人员基本信息注册人员序号姓名身份证号码证书号注册号印章号类别等级专业本表可复制加页三、企业非注册人员基本信息非注册人员序号姓名身份证号码学历职称职称证书号专业 1、本表可复制加页； 2、本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写。四、企业在沪备案的注册人员基本信息注册人员序号姓名身份证号码证书号注册号印章号类别等级专业五、企业在沪非注册人员基本信息非注册人员序号姓名身份证号码学历职称职称证书号专业本表可复制加页六、企业在沪办公地点基本信息带门牌号码和企业名称标牌的外墙照片办公室内部设施照片七、企业在沪所参与工程项目一览表（2010.1.1-2012.9.30）序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价（万元）结算价格（万元） 1.本表按竣工时间先后，时间跨度为2010年1月1日至2012年9月30日； 2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页； 4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。八、企业在沪所参与工程项目具体信息（2010.1.1-2012.9.30）项目之一工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价万元结算价万元工程参与方式施工总包□ 专业施工承包□ 劳务分包□ 工程勘察□工程设计□ 工程监理□ 招标代理□ 造价咨询□ 开工时间年月日竣工时间年月日质量评定安全评价建设单位联系人联系电话施工总承包方联系人联系电话设计单位联系人联系电话工程监理单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话履约评价（应当包括对项目监理的评价、企业人员到位情况评价、项目总体完成情况评价）建设方：（公章）年月日注：1、本表可复制加页。 2、此表背面请贴上项目经理在施工现场的彩色照片。九、企业所接受行政处罚记录（2010.1.1-2012.9.30）序号案发日期执法主体违法行为处罚结果十、企业完成项目获奖记录（2010.1.1-2012.9.30）序号时间项目名称所获何种奖励

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