急性夹层动脉瘤的外科治疗课题总结.doc

心脏瓣膜置换术围术期脑钠肽水平的变化及临床意义 摘要

急性夹层动脉瘤的外科治疗

课题总结
急性夹层动脉瘤的外科治疗

摘要
目的 研究胸主动脉急性夹层动脉瘤的快速无创诊断方法，积极手术治疗，降低夹层动脉瘤的死亡率。根据夹层动脉瘤的不同分型，采用不同的手术方法，包括升主动脉替换，主动脉弓替换，主动脉腔内隔绝术等来治疗A型、B型夹层动脉瘤，提高夹层动脉瘤患者的生存率。研究主动脉弓手术时的脑保护方法，改善脑保护，降低神经系统并发症发生率。
材料和方法1994年12月至2009年上半年完成主动脉夹层手术共67例, 男49 例，女18例，年龄20～70岁。术前经UCG、胸部增强CT或MRI检查明确诊断。其中Stanford A型主动脉夹层39例， B型主动脉夹层28例。其病因包括马凡综合征29例，高血压及动脉硬化38例。39例Stanford A型主动脉夹层患者中，其中行Bentall手术29例，Wheat 手术2例，升主动脉人工血管置换1例；深低温停循环（DHCA）下升主动脉及主动脉弓替换（包括同期象鼻手术）共7例。28例Stanford B型主动脉夹层手术在DSA 室进行腔内隔绝手术。
结果 39例Standford A型患者手术死亡3例，死亡率7.7%，其中1例死于低心排，1例死于冠脉出血，1例主动脉弓替换术后出现神经系统并发症死亡。术后二次开胸止血8例，迟发心脏压塞行心包开窗引流1例。术后呼吸衰竭2例。术后采用门诊随访，随访时间2～110个月，平均随访时间为21个月。1例术后2月死于抗凝过量致颅内出血，3例远端夹层复发。28例Standford B型患者行降主动脉腔内隔绝术，均获成功，无并发证。
结论 急性夹层动脉瘤只有及时明确诊断，积极手术治疗，才能挽救病人的生命。术前胸部增强CT快速扫描及床旁经胸壁心脏超声（TTE）检查对早期快速诊断具有十分重要的价值。A型夹层急症手术效果令人满意，但主动脉弓替换时应加强神经系统保护，DHCA时经右腋动脉选择性脑灌注脑保护效果好。B型夹层采用降主动脉腔内隔绝术，创伤小，效果佳。

关键词：主动脉夹层；Bentall手术；主动脉弓替换；腔内隔绝术；脑保护。

序 言

主动脉夹层（aortic dissection）是由多种原因引起，在主动脉的各个部位内膜撕裂，血流由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁中层（假腔），形成不同长度剥离层。
1650年Sennertus最早描述夹层病理。1802年Maunoir将其命名为主动脉夹层。长期来缺乏有效治疗方法，在体外循环术前曾施行包裹法治疗。体外循环术开展后，DeBakey和Cooley二位医师开展了根治性手术。
上世纪90年代后，高速CT及经食管超声技术应用，达到疾病精确、快速诊断，疗效有了明显提高，使对该病的诊治进入一个新时期。近年带膜支架主动脉腔内修复术施行开辟了治疗新方向。
主动脉夹层分型依据夹层的部位和范围，主要有二个分型方法。
1． DeBakey法：
I型：夹层原始破口位于升主动脉，夹层范围累及整个主动脉。
II型：夹层破口原始位于升主动脉，范围仅局限于升主动脉。
III a型：原发破口位于降主动脉，夹层范围局限于降主动脉。
III b型：原发破口位于降主动脉，夹层范围扩大至胸腹主动脉。
2． Stanford法：
A型：夹层累及升主动脉的所有夹层分离，包括DeBakey I型、II型。
B型：夹层局限于降主动脉的所有夹层分离，包括DeBakey III型。
近来，由于Stanford分型方法对手术更有指导作用，其应用越来越广。
主动脉夹层传统分期标准是发病14天内为急性期；14天－2个月为亚急性期，2个月后为慢性期。国内孙立忠等提出更积极分期标准：发病72小时内为急性期，并发症和死亡率极高，特别是A型患者，应争取在此期手术；72小时－14天为亚急性期；14天后为慢性期。提出此分期的目的是给临床医师一个紧迫感，促使其采取更积极的治疗措施，以便挽救更多患者。
主动脉夹层的发病率，据国外文献报导发病率为每年2.95/10万人口，粗略估计浙江省每年新增病例1千余例。一组尸检报告示只有15％的患者生前得到了确诊，说明实际发病例数明显超过上述。我国主动脉夹层的病因多数为高血压和马凡综合征主动脉根部瘤，因此中年病例居多，患者平均年龄较发达国家年轻15-20岁，这些患者如能及时有效治疗，术后存活时间较发达国家长得多。Stanford A型发病率多于B型（约60-75％：40-25％）。
急性主动脉夹层自然病程及为凶险，若不进行积极处理，50％急性A型夹层48小时内死亡（每小时1％死亡率），B型夹层死亡率稍低。

材 料 和 方 法

1.1 研究对象：
1994年12月至2009年5月，完成主动脉夹层手术共67例, 男49 例，女18例，年龄20～70岁。术前经UCG、胸部增强CT或MRI检查明确诊断。Stanford A型主动脉夹层39例，其中破口位于升主动脉者32例，破口累及主动脉弓者7例； B型主动脉夹层28例。其病因包括马凡综合征29例，高血压及动脉硬化38例。

1. 2治疗方法
破口位于升主动脉的Stanford A型主动脉夹层32例中，行Bentall手术29例，Wheat 手术2例，升主动脉人工血管置换1例。常规股动脉及右房插管建立体外循环,近无名动脉起始部阻断循环,切开主动脉经左、右冠脉开口灌注冷含血停跳液行心肌保护。对于合并主动脉瓣关闭不全及窦部明显扩张或夹层累及左、右冠脉开口的病人采用改良Bentall 术式，即用3-0滑线连续褥式内外带长条垫片缝合修复远心端真、假腔夹层的主动脉壁，切除含破口的升主动脉及主动脉瓣，用带瓣人工血管行主动脉瓣及升主动脉置换，近心端采用间断缝合，远心端采用连续缝合，同时游离左右冠脉开口，将其吻合于人工血管壁上。对于合并主动脉瓣关闭不全,但窦部无明显扩张或夹层累及左、右冠脉开口上方的病人,则采用改良Wheat 术式。而对于主动脉瓣功能良好病人则采用升主动脉人工血管置换。
7例破口累及主动脉弓者，在深低温停循环（DHCA）下行升主动脉及主动脉弓替换（包括同期象鼻手术）。经右锁骨下动脉（3例）、右腋动脉（3例）或右股动脉（1例）置管及右房单腔插管建立体外循环下进行，全身降温，头部置冰帽，阻断升主动脉，经左右冠状动脉管口分别灌注4：1含血心肌保护液。全身停循环前给予甲基强龙10～15mg/kg，开始深低温、停循环时，取头低位进行持续右锁骨下动脉、右腋下动脉选择性顺行脑灌注，或从上腔静脉逆行性脑灌注。远端吻合口及左锁骨下动脉吻合口DHCA下进行，术中把左锁骨下动脉开口缝闭，远端吻合口位置前移于左颈总动脉与做锁骨下动脉之间，用4～0prolence缝线缝合后，后壁三分之一圈用prolence带垫片间断褥士缝合加强。远端吻合口完毕，通过人工血管恢复下半身灌注，开始复温，主动脉弓各分支血管吻合口完成后恢复全流量体外循环，进行升主动脉近心端吻合。
28例Stanford B型主动脉夹层手术在DSA 室进行,患者全麻或硬膜外麻醉下,仰卧,在股动脉根部做小切口,游离股总动脉约3cm,上、下端分别置止血控制带,穿刺股动脉,置入5F 造影导管至升主动脉、主动脉弓交界处,行主动脉造影,明确导管在真腔及破口数量及位置。然后置入超硬导丝, Telent覆膜支架系统沿超硬导丝经股动脉导入降主动脉。当移植物上缘到达左锁骨下动脉开口处时,控制性降压使收缩压降到80～90mmHg，固定内鞘管,缓慢退出外鞘管,带膜支架自动张开堵闭破口，再造影证实破口已完全封闭，假腔消失。如果移植物近端或远端存在内漏,可再次置入另一移植物连接于原移植物近端或远端,封闭内漏。

结 果

7例行全弓替换的Standford A型患者中，1例死于神经系统并发症（脑死亡），手术死亡率14.3%，术后并发呼吸功能不全2例，肾功能不全1例。29例行Bentall手术的Standford A型患者中，1例死于低心排，1例死于冠脉出血，手术死亡率7.1%。3例行Wheat手术及升主动脉替换者，无手术死亡。Standford A型手术患者中，术后二次开胸止血8例，迟发心脏压塞行心包开窗引流1例。术后采用门诊随访，随访时间2～110个月，平均随访时间为21个月。1例术后2月死于抗凝过量致颅内出血，3例远端夹层复发。
28例Standford B型患者均置入1个移植物。手术顺利,无I型内漏。无传统开胸降主动脉置换术常见的呼吸衰竭、肾功能衰竭、截瘫等并发症。平均术后1周出院,出院前胸部增强CT复查无内漏。手术后以增强CT随访2～12 个月,移植物通畅,无内漏。

讨 论

胸主动脉急性夹层动脉瘤，尤其是Standford A型是最凶险的心血管外科急症，如未予积极处理，其72小时死亡率为90%，即使予积极药物治疗，其72小时死亡率仍高达74% ，外科手术是解救本病的唯一方法。
一.术前诊断与治疗
急性夹层动脉瘤只有及时明确诊断，为手术争得时间，才能挽救病人的生命。术前胸部增强CT快速扫描及床旁经胸壁心脏超声（TTE）检查对早期快速诊断具有十分重要的价值。胸部增强CT能清晰显示瘤体大小、夹层分离范围及远端升主动脉情况，若能进行三维成像处理，更能明确显示破口位置及大小。MRI也能达到清晰的主动脉三维成像效果，但它不适用于危重的急性夹层病人。本组早期病例术前常规MRI栓查明确诊断，后期用高速螺旋CT替代MRI。若检查者经验丰富，TTE检查对诊断意义重大，不但能确定主动脉近端夹层分离，还能明确主动脉根部情况、心肌及瓣膜功能、是否有心包积液。有人主张经食管心脏超声（TEE）检查，可消除TTE的盲区，了解弓降部主动脉夹层情况，可提高诊断的敏感性与特异性[3]。作者认为，若病人血流动力学稳定，术前需常规CT及TTE检查，必要时可在手术台上行TEE检查。近端夹层分离病人出现心包积液，预示着夹层破裂和心脏压塞，应急症手术，不能继续做做诊断性检查[4]。作者曾遇5例夹层动脉瘤病人在等待进一步检查时夹层破裂死亡。
夹层动脉瘤术前治疗的目的是降低术前夹层破裂的危险，阻止夹层分离的扩大，必须积极镇痛，控制液体输入量，常规应用ß受体阻滞剂降低左室搏出，静脉用硝普钠降压，禁忌用ß受体阻滞剂者可选用钙离子阻滞剂。
二. 手术适应症
急性A型夹层的治疗原则是急症手术，术前急性心衰、脑部供血不足或短暂意识丧失并非手术禁忌[5，6]。国内由于客观条件限制，许多地方往往采用亚急症手术。夹层破裂、夹层分离累及冠状动脉、急性主动脉瓣关闭不全致急性左心衰是急性A型夹层的三大致死原因。若病人出现心包积液、心肌缺血表现或急性左心衰难以控制，应立刻手术治疗，延误手术时机往往导致病人死亡。
三. 手术技术与术中特殊情况处理
胸主动脉A型夹层的手术技术是影响手术效果的关键因素。早期常采用股动脉插管，中度低温体外循环，阻断升主动脉下完成手术。但此术式在远端有破口情况下易造成假腔逆行灌注，脑灌注不良，甚至内膜再破裂[5]。目前多采用DHCA下行人造血管远端吻合技术[5]，根据病因及破口位置，行Bentall手术、Cabrol手术、Wheat手术，可合并半弓或全弓置换。也有主张先不阻断主动脉，DHCA下先行人造血管远端吻合，再阻断人造血管近端，在人造血管上插供血管，顺行灌注恢复体外循环[5，7]。此方法可防止假腔逆行灌注，避免内膜再破裂，改善其远期效果。DHCA时良好的脑保护是保证A型夹层手术成功的另一关键因素，目前常用经上腔静脉逆灌（RCP）或选择性脑灌注（SCP），后者可提供长时间有效的脑保护，但术野插管较多，对有弓部分支血管硬化者，易出现脑部并发症。近年来国内外均有较多报道[8，9]，采用DHCA和右腋动脉或锁骨下动脉灌注的方法施行A型夹层手术，或在中度低温时停循环，同时经右腋动脉或锁骨下动脉灌注的脑保护方法。本组有8例采用DHCA合并RCP，术后无脑部并发症。
A型夹层手术心脏缺血时较长，良好的心肌保护也是手术成功的重要因素。若夹层未累及冠脉开口，常规经冠脉开口顺灌心肌保护液效果满意。但夹层累及冠脉开口，甚至冠脉内膜撕脱，或冠脉开口畸形，必须保证心肌保护液灌注确切。本组有2例右冠与左冠共干开口于左冠窦，经左冠口顺灌含血心肌保护液，右冠状动脉灌注不良，术后1例有较长时间右心功能不全。若能经右冠直接顺灌，可能改善其心肌保护效果。本组另1例右冠状动脉内膜完全撕脱，无法经右冠口顺灌，先予右冠主干搭桥，经桥血管顺灌含血心肌保护液，心肌保护效果满意。
A型夹层若有远端破口，经股动脉逆灌有造成假腔逆灌可能。本组有1例术中发现主动脉阻断远端假腔张力高，开放主动脉后人造成血管张力极低，考虑假腔逆行灌注，紧急经人造血管插动脉灌注管，改作顺行灌注，远端假腔张力下降，教训深刻。遇类似情况，极易造成远端吻合口撕脱，可在DHCA下先行人造血管远端吻合，经人造血管插管顺行灌注恢复体外循环。术中若有食管超声监测，发现假腔内有血流，也以改作顺行灌注为宜。
四、B型主动脉夹层的治疗体会
Stanford“B”型夹层动脉瘤传统手术方式的急诊手术死亡率高达50%,并不优于内科保守治疗。然而EVGE已使手术创伤变得很小,手术时间明显缩短,并有效阻断了病情的继续恶化,理论上应该比内科保守治疗更安全,更主动。因为胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉的内膜撕裂和外膜扩张而非肿瘤,其治疗的目的是预防破裂而不是切除病变组织,只要使用人工血管将高速高压的胸主动脉血流与病变的血管壁隔开,使血流不再经内膜破口进入夹层,而进入远端主动脉,不再冲击已扩张的胸主动脉外膜,就可以预防其破裂而达到治愈。文献报道：腔内隔绝术治疗Stanford“B”型夹层动脉瘤的适应证是:内膜撕裂口最好距左锁骨下动脉开口1. 5cm以上,股动脉适合穿刺和导入支架,无造影剂过敏或肾功能不全以致不能耐受造影剂,移植物的长度以完全堵住裂口的最短长度为宜。我们认为,内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口距离过近并不是EVGE的绝对禁忌,可以部分或全部堵闭左锁骨下动脉开口,裸支架部分位于左颈总动脉开口,只要不影响左颈总动脉血流就行。绝大部分患者通过侧支循环,不会出现左上肢缺血表现。若患者术后出现明显左上肢缺血表现,则可行左颈总动脉至左锁骨下动脉的旁路移植术。本组有1例左锁骨下动脉开口于瘤腔,被支架完全堵闭,术后患者无左上肢缺血表现。肾功能衰竭患者,只要有透析条件,也非EVGE的绝对禁忌。本组有1 例术前因慢性肾炎、肾功能衰竭,术后血透1次,恢复顺利。关于远端破口问题,有人主张另植入支架堵闭远端破口;也有入主张不予处理。作者认为,带膜支架堵闭夹层近端破口后,阻止了血液继续流入假腔,绝大部分患者假腔内血栓形成,远端破口自然闭合,故远端破口可不予处理。对于那些夹层分离范围广、有重要血管由假腔供血者,更不能堵闭远端破口,否则将造成重要脏器缺血。本组1例患者腹腔动脉、肠系膜上动脉及左肾动脉均由假腔供血,EVGE后造影证实上述血管通过远端破口,血供良好。
对于腔内隔绝术的并发症,文献报道比较常见的是: (1)内漏:内漏分为I型和Ⅱ型。Ⅰ型为移植物相关型,即移植物与血管之间漏血; Ⅱ型是非移植物相关型,主要与腰动脉,肠系膜下动脉、髂内动脉的回血有关。内漏的发生率为10% ～44% ,如果内漏巨大或观察3个月不能自行闭合,I型内漏需要再次放入腔内移植物或转开放手术。II型内漏可通过介入的办法行栓塞治疗。(2)大动脉的损伤。(3)远端肢体栓塞。(4)移植物移位等〔2, 6〕。本组患者均无内漏等并发症发生。总之,腔内隔绝术大大简化了大动脉瘤的治疗,对于部分患者特别是无法耐受传统手术的高危患者来说,腔内隔绝术是一种有效的选择。动脉腔内隔绝术不但适用于急性胸主动脉夹层动脉瘤,还适用于胸腹主动脉瘤,外伤引起的主动脉破裂、假性动脉瘤等,尤其适用于合并心、脑、肺、肾等疾病的高危患者或者高龄患者以及无法耐受传统手术者。但此术具有费用高,需要反复紧密随访,内漏的处理比较棘手的缺点,其远期效果尚待观察,需要严格把握其适应证。但我们相信,随着技术的发展,腔内隔绝术的适应证会逐渐扩大,应用会越来越广。

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