肩周炎MRI征象与其临床分期的关系.pdf

52 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 肩周炎，俗称凝肩、锁肩风或冰冻肩。患者的临床表现主要为肩关节主动和被动的活动受限，以外旋为主1。肩周炎主要好发于50岁左右中老年人，以女性患者多见2。目前临床常通过体格检查和肩关节镜来诊断肩周炎。肩周炎的体格检查多与钙化性肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎等其他疾病相似，肩关节镜检查是一种有创的临床操作3，而 MRI 因其成像组织分辨率高和多方位显示解剖位置的特点，在诸多影像检查技术中，具有得天独厚的优势4。本研究回顾性分析和探讨肩周炎MRI征象（腋窝关节囊厚度、喙肱韧带厚度以及喙突下脂肪三角受累情况）与肩周炎之间的关系，以期进一步提高对本病的认识及影像诊断水平。1 资料与方法1.1 一般资料选取长沙市第四医院 2016 年 8 月2022 年 8 月经临床诊断为肩周炎的72例患者作为观察组，其中女性48例，男性24例，年龄4558岁，平均年龄（52.004.27）岁。选取同时期相匹配的正常健康志愿者 12 名作为对照组，其中女性 8 名，男性 4 名，年龄 42 66 岁，平均年龄（53.006.44）岁。两组一般资料比较差异不具有统计学意义（P 0.05），有可比性。根据美国肩周外科肩周炎 MRI 征象与其临床分期的关系魏骥荣，唐 维（长沙市第四医院医学影像科 湖南 长沙 410006）【摘要】目的：分析探讨肩周炎 MRI 征象（腋窝关节囊厚度、喙肱韧带厚度以及喙突下脂肪三角受累情况）与肩周炎分期之间的关系。方法：回顾性分析长沙市第四医院2016年8月2022年8月经临床诊断为肩周炎的72例患者（观察组）、同期12名正常健康人群（对照组）的 MRI 影像表现，记录喙肱韧带厚度、腋窝关节囊厚度以及喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代率。结果：观察组与对照组腋窝关节囊厚度、喙肱韧带厚度以及喙突下脂肪三角受累情况进行比较，差异存在统计学意义（P 0.05）；腋窝关节囊厚度在观察组第 1、2、3 期之间两两比较，差异具有统计学意义（P 0.05）；喙肱韧带厚度、喙突下脂肪三角被瘢痕取代比率在观察组第 1、2、3 期之间两两相比，差异均无统计学意义（P 0.05）；腋窝关节囊厚度大于为 4 mm 时，诊断期肩周炎的敏感性和特异性分别为 92.5%和 93.7%；腋窝关节囊厚度大于 5.56 mm，诊断期肩周炎的敏感性和特异性分别为 68.8%和 100.0%。结论：腋窝关节囊的厚度可以作为肩周炎临床分期的参考依据；喙肱韧带厚度以及喙突下脂肪三角受累情况不能作为肩周炎分期的依据。【关键词】肩周炎；MRI；喙肱韧带；腋窝关节囊；喙突下脂肪三角征【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2023）13-0052-05The diagnostic value of MRI signs of scapulohumeral periarthritis in its clinical stagingWEI Jirong,TANG WeiDepartment of Medical Imaging,the 4th Hospital of Changsha,Changsha,Hunan 410006,China【Abstract】Objective To investigate the relationship between periarthritis of shoulder and axillary recess capsule thickness,coracobrachial ligament and subcoracoid fat triangle involvement.Methods Retrospective analysis was made on the MRI findings of 72 patients(observation group)who were clinically diagnosed as scapulohumeral periarthritis in the 4th Hospital of Changsha from August 2016 to August 2022,and 12 normal healthy people(control group)in the same period.The thickness of coracohumeral ligament,the thickness of axillary recess capsule,and the rate of fat triangle under the coracoid process being replaced by scar tissue were recorded.Results The thickness of the armpit articular capsule,the thickness of the coracohumeral ligament and the involvement of the fat triangle under the coracoid process were compared between the observation group and the control group,and the difference was statistically significant(P 0.05);The thickness of axillary recess capsule was compared between the first,second and third stages of the observation group,and the difference was statistically significant(P 0.05);When the thickness of the axillary recess capsule was greater than 4 mm,the sensitivity and specificity of the diagnosis of stage II periarthritis of shoulder were 92.5%and 93.7%respectively;The thickness of the axillary recess capsule is greater than 5.56 mm,and the sensitivity and specificity of diagnosing stage III periarthritis of shoulder are 68.8%and 100.0%respectively.Conclusion The thickness of axillary recess capsule can be used as a reference for clinical staging of periarthritis of shoulder;The thickness of the coracohumeral ligament and the involvement of the fat triangle under the coracoid process cannot be used as the basis for the staging of scapulohumeral periarthritis.【Key words】Scapulohumeral periarthritis;MRI;Coracobrachial ligament;Axillary recess capsule;Subcoracoid fat triangle sign 53论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 学会制定标准5，将观察组患者分为三期：疼痛期（期，16 例），持续 2 9 个月；僵硬期（期，40 例），持续 4 12 个月；缓解期（期，16 例），持续 5 12 个月。纳入标准：所有病人均经临床和关节镜证实并排除明确感染、骨折、肩袖损伤、肿瘤病史及其他相关病史；肩关节疼痛和活动受限大于 4 周；肩关节在两个或两个以上方向被动活动受限超过 30，主动和被动活动受限程度相一致。排除标准：患者既往有肩关节感染、骨折、肩袖损伤、肿瘤病史，根据相关文献报道7，需排除糖尿病、甲亢、甲减等引起肩周炎的全身性疾病；患者肩关节主动活动与被动活动受限程度不一致；有磁共振检查禁忌者，如体内金属植入物等。肩周炎临床诊断标准：美国骨科医师学会关于肩周炎的诊断标准6：患者出现肩部疼痛、关节活动受限或僵硬；肩部活动受限，以外展、上举、内旋、后伸较为明显；肩关节周围出现广泛压痛，或伴有肩部肌群萎缩；X 线检查常常无明显异常，需要排除明确感染、骨折、肩袖损伤、肿瘤病史及其他相关病史。1.2 方法所有入选者均经 MRI 诊断，使用 GE Signal 3.0T 超导型磁共振设备，成像线圈为肩关节专用线圈。将患者的肩关节部位充分显露、固定，患者取平卧位，头部先进，线圈中心位置放置在肱骨头下部 3 cm 位置，取中立位。所有患者均选用 4 个标准序列，即斜冠状位脂肪抑制 PDWI，横轴位 T1WI，横轴位脂肪抑制 PDWI，斜矢状位脂肪抑制PDWI。斜冠状位扫描范围：前到喙突前缘，后到肩胛冈后缘，定位线平行于冈上肌腱长轴；斜矢状位扫描范围：内到喙突基底部，外到包括肱骨头外侧缘，定位线垂直于冈上肌腱长轴。横轴位扫描范围：上到肩锁关节上方，下到肩关节腋囊下方，定位线垂直于盂肱关节腔。扫描参数：扫描层厚/层间距为 4 mm/1 mm，扫描矩阵 320224，PDWI 序列 TR/TE 为 2 600 ms/43.7 ms，T1WI 序列 TR/TE 为250 ms/14.7 ms。MRI 图像数据的测量均由 2 名 MRI 影像专业医师共同完成，取 2 次测量平均值为结果，如 2 次测量结果差别较大，由本科室一名主任医师决定。1.3 观察指标测量和观察的指标包括：斜冠状位脂肪抑制PDWI 上测量肩胛盂腋窝关节囊最宽部分，测量时垂直于相邻肱骨干骨皮质（见图 1a、图 2a）；斜冠状位脂肪抑制 PDWI 上测量喙肱韧带最宽厚度，测量时垂直于该韧带（见图 1b、图 2b）；斜矢状位脂肪抑制 PDWI上计算喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代比例，喙突下脂肪三角被定义前上方为喙突，上界为喙肱韧带及后下方为关节囊的三角形区域，在 PDWI 斜矢状位上显示等或稍低信号，在 PACS 工作中勾勒后自动计算面积；而瘢痕组织在取代脂肪三角在 PDWI 斜矢状位上表现为不规则稍高信号，在 PACS 系统勾勒后自动计算面积,具体计算公式为：瘢痕组织取代面积/喙突下脂肪三角总面积 100%（见图 1c、图 2c）。（a）（b）（c）注：（a）女，42 岁，MRI 显示斜冠状位 PDWI 对照组腋隐窝关节囊厚度为 1.32 mm，黄色箭头为腋窝关节囊厚度；（b）男，46 岁，MRI 显示为斜冠状位 PDWI 对照组喙肱韧带厚度为 1.82 mm，黄色箭头所指为喙肱韧带厚度；（c）女，46 岁，MRI 显示为斜矢状位 PDWI对照组喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代。图 1 对照组腋窝关节囊、喙肱韧带、喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代（a）（b）（c）注：（a）男，56 岁，MRI 显示斜冠状位 PDWI 观察组腋隐窝关节囊厚度为 5.26 mm，黄色箭头为腋窝关节囊厚度；（b）男，58 岁，MRI 显示为斜冠状位 PDWI 观察组喙肱韧带厚度为 5.08 mm，黄色箭头所指为喙肱韧带厚度；（c）男，56 岁，MRI 显示为斜矢状位 PDWI观察组喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代。图 2 对照组腋窝关节囊、喙肱韧带、喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代54 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用 2检验。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 斜冠状位腋窝关节囊厚度对比观察组中腋窝关节囊厚度为 2.84 6.78 mm，平均（4.570.93）mm，对照组腋窝关节囊厚度为 1.17 2.09 mm，平均（1.860.15）mm，观察组腋窝关节囊的平均厚度显著大于对照组（t=10.023，P 0.001）。观察组期腋窝关节囊平均厚度为（3.650.38）mm，期平均（4.570.59）mm，期平均（5.471.10）mm。斜冠状位关节囊厚度进行两两比较，差异均显著（P 0.001），见表 1、表 2。观察组中斜冠状位腋窝关节囊厚度 期与期的 ROC 曲线图见图 3，诊断为期肩周炎的腋窝关节囊临界值为 4.00 mm，敏感性和特异性分别为 92.5%和 93.7%；观察组中期与期的 ROC 曲线图见图 4，诊断为期肩周炎的腋窝关节囊临界值为5.56 mm，敏感性和特异性分别为 68.8%和 100.0%。表 1 斜冠状位腋窝关节囊厚度 单位：mm组别例数均值标准差极小值极大值对照组121.860.151.712.09观察组期163.650.382.844.09观察组期404.570.593.005.53观察组期165.471.103.616.78观察组724.570.932.846.78表 2 斜冠状面腋窝关节囊厚度比较（I）组别（J）组别 均值（I-J）/mm 均值的标准误tP对照组观察组期-1.750000.1386412.623 0.001对照组观察组期-2.297500.1989911.546 0.001对照组观察组期-3.362500.3292210.214 0.001观察组期 观察组期-0.750000.199103.767 0.010观察组期 观察组期-1.822500.250247.283 0.001观察组期 观察组期3.362500.329224.381 0.001图 3 肩周炎 期与 期腋窝关节囊厚度 ROC 曲线图图 4 肩周炎度 期与 期腋窝关节囊厚度 ROC 曲线图2.2 斜冠状位喙肱韧带厚度对比观 察 组 喙 肱 韧 带 厚 度 为 3.20 6.15 mm，平 均（4.470.67）mm，对照组斜冠状位喙肱韧带厚度为1.74 2.19 mm，平均（1.960.15）mm。观察组中喙肱韧带的平均厚度大于对照组，差异有统计学意义（P 0.001），见表3。期斜冠状位喙肱韧带厚度平均（4.280.52）mm、期（4.380.57）mm、期（4.890.88）mm，两两比较差异不具有统计学意义（P 0.05），见表 4。表 3 斜冠状位喙肱韧带厚度 单位：mm组别例数均值标准差极小值极大值对照组121.960.151.742.19观察组期164.280.523.645.14观察组期404.380.573.205.92观察组期164.890.883.586.15观察组724.470.673.206.15表 4 斜冠状位喙肱韧带厚度比较（I）组别（J）组别 均值（I-J）/mm 均值的标准误tP对照组观察组期-2.420830.1678014.427 0.001对照组观察组期-2.582500.1926213.407 0.001对照组观察组期-2.98330.2861310.444 0.001观察组期 观察组期-0.314370.213081.475 0.050观察组期 观察组期-0.609370.259132.352 0.050观察组期 观察组期-0.295000.239071.234 0.0502.3 喙突下脂肪三角被取代率比较观察组喙突下脂肪三角被瘢痕组织所取代比例为51.03%83.95%，平均（69.049.59）%，对照组喙突下脂肪三角被瘢痕组织所取代比例为 16.39%34.39%，平均（27.445.86）%，对照组与观察组对比，差异有统计学意义（P 0.001），见表 5。期喙突下脂肪三角被取代率平均（72.279.03）%、期（67.089.42）%、期（70.729.92）%，两两比较差异不具有统计学意 55论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 义（P 0.05），见表 6。表 5 喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代率 单位：%组别例数均值标准差极小值极大值对照组1227.445.8616.3934.39观察组期1672.279.0354.4783.95观察组期4067.089.4251.7582.87观察组期1670.729.9251.0381.00观察组 7269.049.5951.0383.95表 6 喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代率比较（I）组别（J）组别均值（I-J）均值的标准误tP对照组观察组期-46.956673.0650615.302 0.001对照组观察组期-49.090001.5830431.010 0.001对照组观察组期-47.12832.4130319.531 0.001观察组期 观察组期-2.652502.178951.217 0.050观察组期 观察组期1.546252.824150.548 0.050观察组期 观察组期4.198752.398331.751 0.0503 讨论肩周炎为肩关节疼痛的一大原因而受到越来越多的关注。近年来不少人针对肩周炎患者利用 MRI 检查对肩关节解剖结构进行研究与测量，为从影像上诊断肩周炎提供了可靠的依据。3.1 肩周炎的发病机制与病理1896 年 Duplay8首先提出肩周炎的炎症学说，认为肩周炎的病因是因为肩峰下滑囊炎所致的盂肱关节周围炎；也有一部分学者提出局部微循环障碍学说，认为在外伤和劳损的因素下，肩关节周围纤维断裂，毛细血管破裂，形成渗出性水肿，加重肩关节微循环代谢障碍，导致肩关节粘连障碍9。尽管关于肩周炎的发病机制，大家所持观点不同，但多种观点达成一种共识10：肩周炎患者均出现滑膜组织增厚及慢性无菌性炎症，进而粘连，从而限制肩关节运动功能，易发生在缺乏肩袖肌腱加强的区域，如肩袖间隙和腋下区。3.2 肩周炎的 MRI 可量化评价斜冠状位关节囊厚度：肩周炎患者的关节囊因慢性炎症形成纤维化，关节囊增厚，从而限制肩关节活动度，特别是外旋。因此，腋窝关节囊厚度对于诊断肩关节周围炎具有重要意义。有文献报道11腋窝关节囊厚度大于4 mm 即可以诊断为粘连性关节囊炎，也有学者认为使用MRI 肩关节造影，斜冠状面 T2加权像，肱骨侧或者肩胛盂侧腋窝关节囊厚度大于 3 mm，亦可作为诊断肩周炎标准之一，注射钆剂后明显强化12。本研究病例中腋窝关节囊厚度（4.570.93）mm高于对照组（1.860.15）mm，对照组与观察组之间部分区段重叠较少，其敏感性与特异性均较高；同时，当腋窝关节囊厚度大于为 4 mm时，诊断期肩周炎的敏感性和特异性分别为 92.5%和93.7%；当腋窝关节囊厚度大于 5.56 mm，诊断期肩周炎的敏感性和特异性分别为 68.8%和 100.0%。观察组中第 3 期患者的斜冠状位腋窝关节囊厚度大于第 2 期，第2 期大于第 1 期，这可能与肩周炎病程迁延有关，这也可能是肩周炎患者随着病程的延长，关节功能逐渐下降的主要原因，因此本研究中的腋窝关节囊厚度可以作为提示肩周炎临床分期的标准。斜冠状位喙肱韧带：喙肱韧带起源于喙突基底部外侧缘，经过肩袖间隙，止于肱骨近端大小结节，是肩关节囊的变异增厚，具有典型肩关节囊组织学特征，与盂肱上韧带、盂肱关节囊等周围结构联系紧密13。肩周炎患者喙肱韧带增厚，有学者认为可能是肩周炎的肩关节囊炎症波及喙肱韧带致其炎性反应、增厚，冰冻肩患者喙肱韧带缩短、增厚是限制肩关节外旋导致典型临床症状的主要原因，而喙肱韧带的小针刀松解术是治疗的关键14。本研究病例中斜冠状位喙肱韧带厚度（4.470.67）mm 大于（1.960.15）mm，对照组与观察组之间部分区段重叠较少，其敏感性与特异性均较高。同时，观察组中各期患者斜冠状位喙肱韧带厚度统计不具有差异性，故喙肱韧带厚度对肩周炎临床分期不具有指导参考价值。喙突下脂肪三角征：近年来，越来越多的肩周炎患者通过肩关节镜和开放性手术治疗，一部分学者发现肩周炎的主要发生在肩袖间隙和关节囊，并发现肩周炎患者的肩袖间隙有瘢痕组织形成并挛缩，喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代可反映肩周炎肩袖间隙情况15。本研究观察组中喙突下脂肪组织被瘢痕组织取代率高于对照组，是诊断肩周炎的一个特征性指标，同时，本研究中观察组中各期喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代统计不具有差异性，对肩周炎临床分期不具有指导参考价值。也有少数人报道喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代作为诊断肩周炎无明显特异性，认为喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代主要在期，认为喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代主要是肩周炎僵硬期特有征象16。在影像诊断工作中，对肩周炎患者处于不同时期的腋窝关节囊厚度、喙肱韧带厚度以及喙突下脂肪三角被瘢痕组织取代的客观数据认识，会大大提高放射科医师（下转第 59 页）59影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 及临床医师对肩周炎的认识和诊断，使得肩周炎患者能尽早得到治疗。本研究也存在一些不足，如病例较少，没有通过随访得到患者处于肩周炎各期间的 MRI 影像资料，以及缺乏治疗后的 MRI 影像学资料，进行对比研究。此外本研究中客观数据的应用还需要通过大量临床实践验证。【参考文献】1 吴美平，李光富，华贤章.肩关节镜下盂肱关节前方松解治疗原发性冻结肩 30 例 J.中国中医骨伤科杂志，2021，29(8):71-73，76.2 刘英桃，王德军，王伟，等.透压针刀对冻结期肩周炎肩关节活动度及远期疗效 J.实用医学杂志，2023，39(2):230-235.3 徐文南，张耀南，石磊，等.基于 528 例肩关节镜患者资料建立肩胛下肌腱撕裂风险分层预测模型 J.中国修复重建外科杂志，2022，36(6):729-738.4 滕烨，高丽，于艺伟，等.腮腺多形性腺瘤与沃辛瘤 MRI 影像学特点的对比分析 J.现代肿瘤医学，2022，30(18):3404-3407.5 ZUCKERMAN J D,ROKITO A.Frozen shoulder:a consensus 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