基于数据挖掘分析周恩超教授治疗糖尿病肾病的中药组方规律.pdf

94数据分析July，2 0 2 3BasicTraMedicineVol.2,No.7基于数据挖掘分析周恩超教授治疗糖尿病肾病的中药组方规律全力，梁安杰，舒亮辉3，周恩超2摘要目的为通过数据挖掘的方法分析周恩超教授治疗糖尿病肾病（DKD)的中药组方规律。方法收集周恩超教授2 0 14年5月一2 0 2 2 年5月于江苏省中医院治疗DKD的处方，采用频数分析、关联规则及聚类分析等数据挖掘方法分析，总结归纳其证治规律。结果共筛选处方10 8 首，处方用药155种，累计用药频次1912 次，其中2 4种中药使用大于2 6 频次。频次较高的是黄芪（10 3次）山莱萸（10 1次）川芎（90 次）和土鳖虫（8 3次），药物类别频次前3位的是清热药（34次）补虚药（2 3次）利水渗湿药（17 次），药性和药味频次前3位的分别是寒（59次）温（41次）平（38 次）和甘（7 9次）苦（6 9次）辛（59次），药物归经前3位的是肝经（8 8 次）脾经（56 次）、肺经（53次）。聚类分析可将高频药物分为3类，关联规则分析显示核心药对为黄芪一山莱萸一川芎。结论周恩超教授治疗DKD以益气、养阴、化瘀和清热药品为主，随症加减泄浊解毒与祛风涩精药，体现其“健脾补肾、活血清利”的学术特点。关键词糖尿病肾病；处方分析；关联规则分析；聚类分析；中药组方规律DOI10.20065/ki.btcm.20230156Professor ZHoU Enchaos Chinese Medicine Medication Rules forTreating Diabetic Kidney Disease Based on Data MiningQUAN Li,LIANG Anjie,SHU Lianghuil-3,ZHOU Enchaol-.2(1.The First Clinical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China 2.Nephrology Department,Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine,Nanjing210029,China;3.Nephrology Department,Wuxi Ninth Hospital,Wuxi 214046,China)AbstractObjectiveTo explore Chinese medicine medication rules used by ProfessorZHOU Enchao in treating diabetic kidney disease(DKD)based on data mining.Methods Data ofprescriptions formulated by Professor ZHOU Enchao for DKD at Jiangsu Province Hospital of ChineseMedicine from May 2014 to May 2022 were collected.Data mining techniques,including frequency基金项目：江苏省“六大人才高峰”高层次人才项目（WSN-012）；江苏省中医院高峰学术人才项目（y2018rc17）作者单位：1.南京中医药大学第一临床医学院（江苏南京2 10 0 2 3）;2.江苏省中医院肾内科（江苏南京2 10 0 2 9);3.无锡市第九人民医院肾内科（江苏无锡2 140 46）通信作者：周恩超，E-mail：s n k 110 16 3.c o m952023年7 月第2 卷第7 期基层中医药analysis,association rules,and cluster analysis,were employed to identify and summarize the rulesof syndromes and treatment.Results A total of 108 prescriptions were included,consisting of 155drugs,with a cumulative usage frequency of 1 912 times.Among them,24 drugs were used more than26 times.The high-frequency drugs included Astragali Radix(103),Corni Fructus(101),ChuanxiongRhizoma(90),and Eupolyphaga Steleophaga(83).In terms of efficacy,the top 3 drugs were heat-clearing drugs(34),deficiency-tonifying drugs(23),and urination-promoting and dampness-drainingdrugs(17).In terms of nature,the top 3 drugs were cold drugs(59),warm drugs(41),and neutraldrugs(38),while in terms of flavor,the top 3 drugs were sweet drugs(79),bitter drugs(69),andpungent drugs(59).In terms of meridian tropism,the drugs mainly acted on the liver meridian(88),spleen meridian(56),and lung meridian(53).Cluster analysis grouped high-frequency drugs intothree categories,and association rule analysis revealed the core drug combination of Astragali Radix-Corni Fructus-Chuanxiong Rhizoma.Conclusion Professor ZHOU Enchaos approach to treatingDKD primarily involves reinforcing qi,nourishing yin,promoting blood circulation,and clearing heat.According to the syndromes,the prescriptions are modified with the turbid-descending and toxin-removing drugs and wind-dispelling and discharge-arresting drugs.This treatment strategy reflectsProfessor ZHOU Enchaos academic emphasis on strengthening the spleen and tonifying the kidneys,promoting blood circulation and clearing obstructions.Keywords diabetic kidney disease;prescription analysis;association rule analysis;clusteranalysis;Chinese medicine medication rules糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，D K D）是由糖尿病（DiabetesMellitus，D M）引发的肾脏微血管病变，临床表现包括肾功能受损和尿白蛋白升高，高血糖、高血压、血脂代谢异常、胰岛素抵抗及肥胖是其发生与发展的危险因素【1，其发病机制包括能量利用障碍、线粒体功能紊乱、炎症反应、氧化应激、微血管损害、足细胞丢失和上皮功能障碍等【2 。一项涵盖7 936 4名患者的分析表明，我国2 型糖尿病（DiabetesMellitus Type2，T 2 D M）患者的DKD的患病率约为2 1.8%（95%CI：18.5%2 5.4%），给患者带来了沉重的健康威胁与经济负担3。周恩超教授是我国中医肾脏病专家邹燕勤国医大师传承工作室的副主任，江苏省中医院肾内科主任中医师，国家第三批优秀中医临床人才，在中医药治疗肾脏疾病方面积累了丰富的临床经验。周恩超教授认为，DKD可归属中医学的“消渴”“消渴肾病”“水肿”“关格”等范畴，发病根本在于肾元不足、肾阴亏虚，转化与发展的关键在于脾失健运、痰湿内生，基本病理改变为瘀血阻络，并在长期DKD临证过程中，归纳出健脾补肾、活血清利的方法，灵活组队黄芪、山药、地黄、玄参等中药用于DKD的中医治疗4，进一步创制了益气养阴通络方，在治疗DKD方面取得了显著疗效【5。此外，在理论研究方面，课题组研究发现了紫苏叶可通过调控磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/A K T）等信号通路，改善细胞凋亡，从而发挥降肌酐、解肾毒的作用6 ；进一步，以紫苏叶与茵陈为君药的苏茵解毒中药处方，通过下调线粒体抗病毒信号蛋白含pyrin结构域NOD样受体家族3（MAVS-NLRP3）信号通路，抑制细胞焦亡与上皮间充质转换从而改善肾脏组织病理改变7 。本研究通过收集整理近年来周恩超教授治疗DKD的临证医案，分析用药特色和组方规律，为DKD的中医临床治疗与基础研究提供借鉴和参考。96July,2023BasicTrMedicineVol.2,No.7资料与方法1数据收集1.1数据来源医案资料收集于2 0 14年5月一2 0 2 2 年5月江苏省中医院周恩超教授门诊治疗的10 8 例患者，其中男性6 9例，女性39例。患者年龄2 490 岁，平均年龄（6 2.6 12.8）岁。合并疾病情况为：高血压病6 7 例，脑梗死12 例，冠心病7 例，胆结石3例，高脂血症2 例，慢性胃炎2 例。1.2诊断标准参照中国糖尿病肾脏病防治指南（2 0 2 1年版）8 ，在明确DM作为肾损害的病因并排除其他原因引起慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）的情况下，至少具备下列1项者可诊断为DKD：1）排除干扰因素的情况下，在36 个月内的3次检测中，至少2 次尿白蛋白肌酐比（UACR）30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER)30mg/24h；2）肾小球滤过率（eGFR）6 0 mL/（mi n 1.73m）持续3个月以上；3）肾活检符合DKD的病理改变。1.3纳人及排除标准纳人标准：1）符合诊断标准的DKD患者；2）有复诊记录者；3）医案中患者基本信息、病史、诊断、处方用药信息完整者排除标准：1）未使用中药汤剂治疗的患者；2）接受肾脏替代治疗的患者；3）处方主要针对其他疾病者；4）治疗后尿蛋白或血肌酐数值持续升高，病情进展者。2数据录人与规范采取双人录人法，将收集的门诊医案数据录人Excel2021建立数据库。将处方中的中药名称根据中华人民共和国药典及中华本草对中药名进行规范化处理【9.10】，如将川连统一为黄连，生山药统一为山药，苏叶统一为紫苏叶，炙山茱萸统一为山茱萸，红藤统一为大血藤等。3统计学处理将规范后的医案数据转化为事务型数据，利用数据透视表构建矩阵，对中药字段进行二值量化处理；采用IBMSPSSStatistics26.0分析软件针对高频药物进行系统聚类分析；采用IBMSPSSModeler18.0分析软件及Apriori算法进行药物关联规则分析。结果1频数分析本研究纳人10 8 首处方，用药155种，累计用药频次1912 次。排名前10 的高频药物分别为黄芪、山茱萸、川芎、土鳖虫、僵蚕、全蝎、石韦、车前子、地黄与茯苓皮，见图1。其中使用频率在7 0%以上的共有4味药，分别为黄芪（10 3次）、山茱萸（10 1次）、川芎（90 次）、土鳖虫（8 3次）。2药物类别按照中药学中的药物类别进行分类I,共计17 类、155种药物，见图2。结果提示清热药（34次）补虚药（2 3次）利水渗湿药（17 次）祛风湿药（13次）、活血化瘀药（13次）是周恩超教授治疗DKD的主要药物类别。3药物的性、味、归经情况根据中华人民共和国药典及中华本草将使用的155种药物涉及的药性、药味及归经进行统计9.10)。涉及5种药性，按照频次降序排列分别是寒（59次）温（41次）平（38 次）?（15次）、热（2 次），见图3。涉及6 种药味，按照频次降序排列分别是甘（7 9次）苦（6 9次）辛（59次）、咸（12 次）、涩（9次）酸（8 次），见图4。涉及11条中药归属的脏经脉，按照频次降序排列分别是肝（8 8 次）、脾（56 次）、肺（53次）、胃（49次）肾（45次）心（32 次）大肠（2 0 次）膀胱（19次）、胆（12 次）、小肠（8 次）、心包（5次），见图5。4高高频药物聚类分析将Excel构建好的高频药物矩阵导人SPSS26.0，选择“分析分类系统聚类”，最小聚类数设置为5，最大聚类数设置为10，聚类方法选择“组间联接”，区间选择“Pearson相关性”，绘制层次聚类图（图6）。图6 中横坐标为截距，纵坐标为高频次中药。当截距在2 0 之间时，高频次药物可分为3类：第1类是黄芪、山茱萸、川芎、土鳖虫、山药、地黄、97约物旧绘2023年7 月第2 卷第7 期基层中医药玄参、玉米须、天花粉、夏枯草、蚕沙和鬼箭羽，第2 类是太子参、红花、白花蛇舌草、白术、全蝎、石韦、僵蚕、蝉蜕、车前子、茯苓皮，第3类是紫苏叶、茵陈。5药物关联规则分析将Excel构建好的矩阵导人SPSSModeler18.00相对频数整虫僵蚕山莱英茯茶皮中药图1高频中药的频数分布柱状图药物类别清热药补虚药利水渗湿药祛风湿药活血化瘀药解表药平肝息风药止血药化痰药消食药收涩药理气药安神药温里药化湿药泻下药驱虫药图2药物类别统计树状图药性寒6004030热20温m0?平图3药性统计雷达图中，连接“类型”结点，将字段“角色”属性设置“任意”，“测量”属性设置“标记”，读取数据库中数值。连接“图形-网络”结点，勾选“仅显示true值标志”，弱链接上限选择15、强链接下限35，构建关联规则网络图（图7），其中线条的粗细代表药物之间关联性的强弱。连接“建模-Apriori模药味甘8060酸40苦200涩辛咸图4药味统计雷达图肝牌肺胃肾心大肠膀胱胆小肠心包图5药物归经统计树状图使用平均联接（组间）的谱系图重新标度的距离聚类组合05-10152025茵陈22紫苏叶23车前子8茯茶皮10婵娆18太子参21红花11白花蛇舌草15白术13全妈6石书7俊泰5地黄9玄参16玉米须17天花粉20夏枯草19蚕沙24鬼箭羽14黄花山莱英2川芎3土整虫4山药12图6高频药物（频次2 6）层次聚类分析树状图98July,2023BasicTrMedicineVol.2,No.7型”，最低条件支持度设置为2 0%，最小规则置信度设置为8 0%，最大前项数设为2，选择仅包含变量的true值并运行以挖掘高频使用药对，排名前10 位见表1、表2。治疗DKD药物的二项关联高频前3的是山茱萸黄芪，川芎黄芪，土鳖虫黄芪，三项关联高频前3的是川芎山茱黄-黄芪，土鳖虫一山茱萸-黄芪，土鳖虫一川芎一山茱。山莱英夏枯草山药?地黄川芎土整虫玄参全蝎玉米须。僵蚕白术。黄芪白花蛇舌草鬼箭羽石韦车前子红花蝉蜕茯苓皮图7治疗糖尿病肾病（D K D）的药物关联规则网络图表1治疗糖尿病肾病（DKD）高频药物二项关联表（排名前10 位）后项前项支持度(%)置信度（%）后项前项支持度（%）置信度（%）山茱英黄芪95.3798.06土鳖虫川芎83.3390.00川芎黄芪95.3785.44全蝎土鳖虫76.8580.72土鳖虫黄芪95.3780.58黄芪全蝎68.5297.30川山茱英93.5287.13黄芪蚕68.5297.30土鳖虫山茱英93.5281.19山茱英僵蚕68.5295.95表2治疗DKD高频药物三项关联表（排名前10 位）后项前项支持度（%）置信度（%）后项前项支持度（%）置信度（%）川芦山茱英、黄芪93.5287.13全蝎土鳖虫、山茱英75.9380.49土鳖虫山茱英、黄芪93.5281.19全蝎土鳖虫、川芦75.0080.25土鳖虫川芎、山茱英81.4892.05山英僵蚕、黄芪66.6798.61土鳖虫川芎、黄芪81.4892.05山茱英全蝎、黄芪66.6797.22全蝎土鳖虫、黄芪76.8580.72川芎全蝎、黄芪66.6791.67992023年7 月第2 卷第7 期基层中医药讨论DKD可归属于中医的“消痒”“肾消”“下消”等疾病范畴12 。灵枢有云“五脏皆柔弱者，善病消癣”,表明DKD的中医病理基础在于五脏虚损。素问病机气宜保命集中日：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂，治法宜养血以整肃，分其清浊，而自愈也”，描述了以蛋白尿为主要症状的DKD患者的慢性病容，指出养血分清别浊的治法，同时提出茴香散和八味肾气丸的治疗验方。现代研究表明，DKD中医证候以气阴两虚、血瘀痰浊为主【13；此外湿热内蕴与风邪内伏亦是DKD发展的重要病机.14,15周恩超教授在长期DKD临证过程中，提出健脾补肾、活血清利的方法，以益气养阴、活血化浊为基础，清热利湿、祛风通络。通过对周恩超教授的10 8 诊次医案药物频数分析，显示黄芪、山茱萸、川芎和土鳖虫4味药的使用频率在7 0%以上，频次超过8 0 次。这4种治疗DKD的核心药物药性及作用分析讨论如下：黄芪归肺、脾经，功能补气升阳、固表止汗、利水消肿。神农本草经中记载黄芪：“气味甘、微温，无毒。主痛疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。”一项涵盖6 0 例T2DM患者的随机对照临床试验表明，在降压、降糖等常规治疗的基础上加用黄芪注射液，可有效改善患者空腹血糖水平，同时显著降低尿白蛋白的排泄【16 。此外，一项涵盖47 8 5名对象的Meta分析研究结果显示，加用黄芪制剂可以显著改善DKD患者的尿白蛋白、尿蛋白及血肌酐水平17 。周恩超教授认为，脾失健运是DKD患者由阴分受损向气分、阳分受损转化的关键，故临证时每列黄芪于方首，补气健脾。山茱萸归肝、肾两经，功能补益肝肾、收涩固脱。神农本草经中记载山茱萸：“气味酸、平，无毒。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫，久服轻身。”现代研究表明，山茱萸可通过调控晚期糖基化终产物/晚期糖基化终产物受体（ACEs-RAGE）信号通路，降低核因子kB（NF-k B）表达，改善氧化应激并抑制炎症反应等多种机制，从而治疗DKD18。周恩超教授指出，DKD的腰痛、水肿、关格等临床表现属于肾病范畴，提示肾元不足、肾阴亏损是本病的发生发展基础，同时白蛋白尿的产生亦是由于肾虚不固、精微下泄，因此其常用山茱萸益肾涩精19。川芎归肝、胆、心包经，功能活血行气、祛风止痛。神农本草经中记载川芎：“气味辛、温，无毒。主中风人脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭无子。”体内实验表明，川芎嗪硝基酮（川芎活性成分川芎嗪的硝基酮衍生物）可改善链脲佐菌素诱导的DKD大鼠模型的蛋白尿、胱抑素C、N-乙酰-D-糖胺酶等指标；体外实验证实，在人肾皮质近曲小管上皮（HK-2）细胞中，该成分通过激活AMP依赖的蛋白激酶/过氧化物酶体增殖受体辅激活因子1（A M PK/PG C-1）通路，增加了糖酵解和线粒体功能，进而改善氧化应激，发挥抗DKD作用2 0 。周恩超教授指出，川芎乃血中之气药，活血之余兼能祛除肾脏伏风。土鳖虫归肝经，功能破血逐瘀、续筋接骨。神农本草经中记载土鳖虫：“味咸，寒。主心腹寒热洗洗，血积癣瘦，破坚下血闭，生子，尤良。”周恩超教授认为，瘀血证贯穿于DKD的始终，且证候往往随着疾病进展而加重，故运用土鳖虫以活血化瘀、破血逐瘀。二药分析显示，治疗DKD的核心药对为黄芪-山茱萸，黄芪川芎，黄芪土鳖虫，其中黄芪一山茱黄药对最为关键，支持度达95.37%，置信度达98.0 6%。黄芪健脾，山茱萸益肾，二药配伍共奏脾肾同治之功，是DKD治疗的基石；黄芪益气以助川芎、土鳖虫活血之功，取自补阳还五汤之意。三药分析显示，周恩超教授治疗DKD的关键药物组合为黄芪山茱川芎，体现了健脾、益肾、活血的核心治法。药物类别分析发现，最常用药物为清热药、补虚药与利水渗湿药。周恩超教授认为，DKD患者脾肾不足，正气亏虚，故而易受湿热所扰，而清热药在改善患者阴虚燥热证候的同时亦可清利湿热；补虚药可健脾益肾，以治DKD之本；血不利则为水，DKD患者瘀血日久则水道不通，三焦100July，2 0 2 3BasicTraMedicineVol.2,No.7不利，故用利水渗湿药减轻水肿症状。清代名医费伯雄曾言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇。”周恩超教授贯彻了费氏“和缓醇正”的用药思路，药性分析可见总体药物以寒性为主，继以温性、平性，而大热之品运用非常审慎。药味分析，可见周恩超教授治疗DKD的药味中甘味居多，以健脾益肾，继以苦味坚阴燥湿，辛味散络活血，这与其健脾益肾、活血清利的DKD治疗大法相符。药物归经分析，可见周恩超教授治疗DKD的药物归属肝、脾两经居多，反映其立足整体，调和枢机，恢复人体气机升降的思路。国医大师邹燕勤治疗肾脏病用药以甘、苦为主，药性多温、平、寒，归经主要为脾、肝、肺三经，治疗大法为补虚清热L21。周恩超教授在继承了国医大师邹燕勤整体思路的基础上，根据DKD阴虚燥热的特性,用药药性以寒为主，继以温、平，治法上偏向清热，兼以补虚高频药物的系统聚类结果分析可知，第1类是黄芪、山茱萸、川芎、土鳖虫、山药、地黄、玄参、玉米须、天花粉、夏枯草、蚕沙、鬼箭羽，此组药物健脾益肾、养阴活血，是DKD治疗的基础药物：该类药物中重用黄芪以行气，山茱萸、山药、地黄乃六味地黄丸中“三补”，辅以玄参、天花粉养阴润燥，川芎、土鳖虫、鬼箭羽活血化瘀，夏枯草清热散结，改善DKD引发的肾络瘦，同时配以玉米须利水消肿，补泄皆施。第2 类是太子参、红花、白花蛇舌草、白术、全蝎、石韦、僵蚕、蝉蜕、车前子、茯苓皮，此组药物是针对DKD患者精微下泄、尿蛋白增加的常用药物配伍：太子参、白术健脾助运，恢复人体气机，全蝎、僵蚕、蝉蜕祛风通络，改善风邪扰肾的证候，石韦、白花蛇舌草清利肾中湿热，红花祛除瘀血，车前子、茯苓皮清利三焦水湿，共奏祛风清利、健脾渗湿之功。第3类是紫苏叶、茵陈，是针对DKD患者肾毒内蕴、血肌酐升高的常用药物配伍：紫苏叶行气解郁，茵陈清利泄毒，二药配伍轻透宣解，使营血分之肾毒透转气分而解。结论周恩超教授认为DKD发病以脾肾不足为本，瘀血痰湿为标，采用健脾补肾、活血清利为基本治疗方法，强调临证之时应注意变通，如浊毒内蕴者应侧重泄浊解毒，精微下泄者应侧重祛风涩精。通过对周恩超教授中医治疗DKD的10 8 例医案用药的总结分析，可为更好地认识DKD的病证特点及其中医治法方药提供参考。参考文献1THOMAS M C,BROWNLEE M,SUSZTAK K,et 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Inflammation Research,2021,14:6601-6618.101责任编辑：肖婷2023年7 月第2 卷第7 期基层中医药8中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南（2 0 2 1年版）J】中华糖尿病杂志，2 0 2 1，13（8）：7 6 2-7 8 4.9国家药典委员会.中华人民共和国药典M】.北京：中国医药科技出版社，2 0 2 0.10国家中医药管理局中华本草编委会.中华本草M.上海：上海科学技术出版社，1999.11唐德才，吴庆光.中药学【M北京：人民卫生出版社，2 0 17.12刘华明，刘丽梅.糖尿病肾病别于其他慢性肾脏病的中医认识发微J中医学报，2 0 17，32(11):2088-2090.13尹继瑶，陈志永，沈霞，等.基于文献研究探讨糖尿病肾病的证候分布规律J现代中医临床，2 0 2 2，2 9（5）：7 2-7 6.14谢绍锋，黄莉吉，余江毅.湿热瘀血与糖尿病肾病蛋白尿关系探讨J.南京中医药大学学报，2012，2 8（6）：50 6-50 8.15赵斐.糖尿病肾病风邪证要素与理化指标的相关性及祛风通络法干预机制研究J.中华中医药学刊，2 0 19，37（12）：2 990-2 993.16王光浩，张敬芳，杨雪琴.黄芪注射液对2 型糖尿病尿微量白蛋白的影响J，时珍国医国药，2009，2 0（4）：8 7 6-8 7 7.17ZHANG L,SHERCIS J L,YANG L,et al.Astragalus membranaceus(Huang Qi)asadjunctive therapy for diabetic kidney disease:Anupdated systematic review and meta-analysis J.Journal of Ethnopharmacology,2019,239:111921.18柳洋，王丽.山茱萸治疗糖尿病肾病研究概况J中医药临床杂志，2 0 2 2，34（9）：17 7 8-1782.19周恩超.涩精法治疗慢性肾炎蛋白尿【J.吉林中医药，2 0 0 8，2 8（11）：7 8 4-7 8 6.20JING M,CEN Y,GAO F,et al.NephroprotectiveEffects of Tetramethylpyrazine 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