急性下壁心肌梗死合并多支冠状动脉病变的心电图动态演变1例.pdf

心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8859DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2023.08.017急性下壁心肌梗死合并多支冠状动脉病变的心电图动态演变 1 例 蒲连美韩福生李红米玉红段小春贺晓楠基金项目：国家重点研发计划项目（2022YFC2504604）作者单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究 急诊危重症中心通信作者：韩福生，主治医师，研究方向：心血管危重症。E-mail：关键词 急性下壁心肌梗死；多支冠状动脉病变；心电向量；心电图动态演变中图分类号 R54 文献标志码 B 文章编号 1007-5062（2023）08-859-06个案报道临床资料 患者男性，70 岁，主因“头晕1 天，间断心悸、头晕、胸闷 3 小时，意识障碍1 次，心脏骤停 1 次”于 2022 年 7 月 10 日就诊于北京安贞医院急诊抢救室。患者 1 天前慢步走时突发头晕，随即倒地，呼之可应，自行缓解。3 小时前家属发现患者睡眠中呼吸异常，呼之不应，给予心外按压约 10min 后患者意识恢复。为进一步诊疗就诊于我院急诊科。急诊医师询问病史，患者目前无胸痛、头晕、喘憋等不适。初步查体：患者平卧位，神清，精神弱，反应略迟钝，血 压 140/68mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率 80 次/min。心肺腹查体未见明显异常，双下肢不肿。四肢肌力可，无肢体活动异常。询问病史过程中，患者无明显征兆突发意识丧失，呼之不应，双上肢屈曲痉挛，颈动脉搏动扪不清，立即给予心外按压 10 余秒后意识恢复。既往 2 型糖尿病 30 年，陈旧性脑梗死病史 4 年，双侧颈动脉支架置入术后 4 年。入抢后立即心电监测：血压110/70mmHg，心率 90 次/min，可见窦性P波，心律齐，血氧饱合度（SpO2）：97%，呼吸频率20 次/min。立即完善心电图（electrocardiogram，ECG，图 1，4:51）提示：窦性心律，心率 88 次/min，III、AVF、AVR 导联 ST 段抬高，I、AVL、V2-V6 导联 ST 段压低，V1-V4 导联 T 波双向，V1-V3 导联 r 波递增不良。反复追病史，患者诉间断心悸、头晕、黑朦、胸闷。初步诊断急性下壁心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），给予阿司匹林 300mg 联合替格瑞洛 180mg 嚼服。请急诊绿色通道医师急会诊，家属拒绝急诊冠状动脉造影检查并签字，要求除外脑血管病并等待心肌坏死标记物结果。期间患者头晕、胸闷等不适明显缓解，但诉乏力，反应略迟钝，精神弱。心肌坏死标记物：肌钙蛋白 I：2 226.9pg/mL(参考范围 019.8)，CK-MB：27.6 ng/mL(参考范围 0.66.3），肌红蛋白阴性。1 小时后复查心电图（图 2，6:00）提示下壁和前壁导联 ST 段较前接近等电位线，前间壁导联T 波直立。急诊超声心动图（echocardiography，UCG）：LVEF：37%，LVEDD：57mm，左心室下、后、侧壁基底段至中间段及左心室各壁心尖段运动及增厚率减低。在家属要求下外出行头部和胸部 CT检查，于 CT 检查床上摆体位时，患者诉有便意，心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8860图 1 入院后第一次心脏骤停后心电图（2022 年 7 月 10 日 4:51）图 2 外出检查前心电图（2022 年 7 月 10 日 6:00）图 3 入院后第二次心脏骤停后心电图（2022 年 7 月 10 日 6:32）随即双眼向右凝视，呼之不应，双上肢屈曲痉挛、大便失禁，未触及明显颈动脉搏动。立即给予心外按压，10 余秒后患者意识略恢复，连接除颤仪后暂停心外按压，心电示波示心脏停搏，考虑尚非恢复自主心跳，持续心外按压 2min 后患者意识恢复，但反应迟钝，精神弱，心电示波示心率 145心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8861次/min，心律齐，复测血压 124/85 mmHg，SpO2 96%。再次复查心电图（图 3，6:32）提示前间壁导联 ST 段抬高伴 T 波直立、r 波振幅明显降低。患者意识恢复 4min 后再发意识丧失，无明显征兆，心电监测提示心脏骤停，立即给予心外按压约 10s 后恢复自主心跳，患者意识逐渐恢复，大汗。心电示波示室性逸搏心律，30 余次/min，后为窦性心律，约 4050 次/min，复测血压 102/58 mmHg，SpO2 90%。立即给予阿托品静推提升心率选择盐水联合，多巴胺持续静点抗休克治疗。考虑患者心肌缺血严重且病情快速进展，绿色通道医师再次向家属告知病情、治疗方案及其风险后，家属同意血运重建术。立即将患者转运至导管室。术中予以临时起搏器和主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）维 持 生 命 体征，急诊冠状动脉造影提示：前降支动脉（left anterior descendent artery，LAD）近 段 最 重 狭 窄70%、TIMI 血流 III 级，中段狭窄 100%、TIMI血流 0 级；左回旋支动脉（left circumflex artery，LCA）近段最重狭窄 99%、TIMI 血流 II 级，远段狭窄 100%、TIMI 血流 0 级；右冠状动脉（right coronary artery，RCA）近段狭窄 100%、TIMI 血流 0 级（图 4）。术中患者生命体征仍不稳定，予以气管插管，在心肺复苏基础上应用体外膜肺 氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）提供循环支持。与家属沟通后转入外科手术室，术中经食道 UCG 提示二尖瓣中-大量反流。急诊行冠状动脉旁路移植术联合二尖瓣置换术。住院期间完善头部 CT 未见明显脑出血或新发脑梗死灶。术后 ECMO 联合 IABP 辅助第 11 天，持续有创机械通气及连续性肾替代治疗，心脏功能未见恢复（UCG 示 LVEF 持续低于 10%，室壁运动减低近消失），合并肺部感染。于 2022 年 7 月 21日 10:56 经家属同意后撤离 ECMO 和 IABP 后心电图示心电静止，宣布临床死亡。讨论 导致下壁 STEMI 的罪犯血管(infarction 图 4 冠状动脉造影结果 注：LM：左主干心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8862related artery,IRA)多为 RCA，LCA 次支，LAD最少。根据心电向量的变化，在RCA闭塞的情况下，与 LCA 闭塞时相比，损伤向量更倾向于向下、向右，而非向后、向左。Taglieri 等1研究根据心电向量的变化指出，以 RCA 优势型心脏为例，RCA为 IRA 的典型心电图特征：I 导联 ST 段压低；ST 段抬高 III 导联 II 导联；ST 段抬高（II、III、AVF）/ST 段抬高导联 ST 段压低（V1-V3）1；V1 导联 ST 段抬高或位于等电位线，同时伴有 V2 导联 ST 段的压低；ST 段压低 AVL导联 AVR。若 LCA 为 IRA，典型心电图特征：I导联ST段抬高；ST段抬高II导联III导联；ST 段抬高（II、III、AVF）/ST 段抬高导联 ST 段压低（V1-V3）AVL。上述心电图特征预测 RCA 或 LCX为 IRA 分别具有较高的敏感性（90%）和特异性（90%）1。根据图 1 特征考虑 RCA 为 IRA。下壁 STEMI 伴 I 和 AVL 导联 ST 段压低常提示 RCA 优势型心脏，即 RCA 供应后外侧壁心脏。根据 RCA 供血范围，RCA 近段向窦房结和右心房游离壁供血，中段向右心室外侧壁及下壁供血，远端向房室、室间隔后 1/3 心肌及心室后 2/3 心肌供血，若 RCA 近段闭塞，梗死范围将累及下壁并延伸至后壁，不仅危及右心室功能，还将累及窦房结和房室结，可出现心动过缓、室上性心律失常及房室传导阻滞2。而右心室功能的损害可能导致左心室前负荷的急剧下降，进一步降低心排血量，加重低血压或休克。Hira 等3研究发现 ST段抬高 III 导联 II 导联且 V1 导联 ST 段位于等电线或抬高常提示 RCA 近段闭塞可能性大。据此根据图 1 特征和患者反复出现心脏骤停，推测为RCA 近端闭塞。下壁 STEMI 伴前壁 ST 段压低常认为是正后壁STEMI 的镜像性 ECG 变化。右前胸导联（前间壁，V1-V3 导联）可理解为从心脏的前壁记录后方的电活动，当单纯正后壁 STEMI 时，因向后电量的减少或丧失，其 ST 段抬高和 Q 波形成的典型损伤模式可在右前胸导联表现出相反投影，ECG 特征4：V1 导联 R 波时限增宽（30ms）伴有 ST 段的水平型压低和 V1-V3 导联 T 波直立、V1 和 V2导联 R/S 1（除外右心室肥厚、前向传导的预激综合征、右位心、完全性右束支传导阻滞、儿童等情况），V1 导联 R 波的下降支出现顿挫或切迹等。在下壁合并正后壁 STEMI 时，ECG 常出现胸前导联 ST 段下移，以 V2 和 V3 导联最为明显，且 V2 和 V3 导联 R 波振幅增高5。故接诊胸痛患者时，建议一次性采集 18 导联 ECG，全面评估心肌缺血和损伤范围。但显然，图 1 显示 V1-V3导联 r 波增值不良，V4 导联呈 qRs 波形，即 V4主波存在“掉头”现象，符合贾卫滨等6所述左心功能不全 ECG 特征，急诊 UCG 亦证实 LVEF仅为 37%。结合室壁运动异常的范围，考虑既往合并 LAD 病变导致陈旧前壁心肌梗死、缺血性心肌病可能。故根据图 1 推测胸前导联 ST 段下移是因同时伴有 LAD 病变而引起的前壁心内膜下心肌缺血，并非单纯的 RCA 闭塞导致右心室或正后壁受累所表现的胸前导联对应性 ST 段压低。Aslanger 等7提出发现合并多支血管严重病变的下壁 STEMI 心电图特征（Aslanger 征）：（1）III 导联 ST 段抬高，其他下壁导联无 ST 段抬高；（2）V4-V6 导联 ST 段压低伴 T 波终末正向，V2导联无 ST 段压低；（3）ST 段抬高 V1 导联 V2导联。其发生机制推测下壁 STEMI 的 ST 向量定位于梗死区域，指向下段、常偏右；多支血管病变或左主干次全闭塞等原因导致内膜下缺血时，ST 向量由心尖部指向基底部，朝向右上（与 AVR导联方向相近）。两种 ST 向量综合的结果是平均ST 向量水平向右，几乎与 AVF 导联成直角、投影到 II 导联的负极、指向 III 导联的正极。于是，III和/或 AVR 导联 ST 段抬高；I、V4-V6 导联向左，因此出现 ST 段压低；V1 导联偏右且正对右室，可能有 ST 段轻微抬高，且振幅 V2 导联。图 1提示 III 和 AVR 导联 ST 段抬高，II 导联无 ST 段抬高，AVF 导联 ST 段抬高不显著，多导联 ST 段心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8863压低，已十分接近Aslanger征，需要我们高度警惕。V2 导联 ST 段的压低与 Aslanger 征不相符，原因可能是 Aslanger 征主要的 IRA 常为 LCX，而本病例 IRA 推测为 RCA 并可能合并正后壁 STEMI。1 小时后图 2 可见下壁和前间壁导联 ST 段较前接近等电位线，前间壁导联 T 波直立。结合患者当时诉胸闷较前缓解，易将图 2 的这种动态变化误认为心肌缺血改善，而非 ST-T 假性正常化，即前间壁出现了心肌复极异常。1.5 小时后患者再次突发心脏骤停，抢救成功后图 3 示前间壁（V1-V3）导联ST段抬高伴T波直立、r波振幅明显降低。考虑到胸前导联 QRS 波形起始部分的变化，如 r波丢失或 Q 波形成，并不受 RCA 闭塞和右心室梗死的影响8，于是可以确定，此时胸前导联的ECG 出现了前间壁 STEMI 的超急性期表现。因V3 导联反应室间隔及其附近的左、右心室的电位变化，在图 3 中 V3 导联可见碎裂 QRS 波，且碎裂 QRS 波形态较前不同，由此推断室间隔附近心肌出现了心肌缺血损伤的加重。因 V1 导联 ST 段抬高，I 和 ALV 导联 ST 段无抬高，故推测 LAD的第一间隔支急性闭塞。Salcedo 等9通过结合冠状动脉造影或尸检指出下壁 STEMI 时出现胸前导联 ST 段下移，多因同时合并 LAD 病变而引起的前壁心肌缺血，尤其是前壁 ST 段最大压低振幅出现在 V1-V4 导联时，其对合并严重 LAD 病变的预测值高达 95%。这种 ECG 变化从心电向量的角度可以解释为，当 LAD 近段闭塞时，ST 向量主要指向基底段，此时面向基底段的胸前导联（V1-V4）ST 段抬高，远离基底段的导联（V5-V6）出现了ST 段的压低，因 ST 向量也指向右侧，故而 AVR和 V1 的 ST 段抬高；而 LAD 远段闭塞导致 ST 向量指向前外侧，表现为 V1-V6 段的 ST 段抬高7。这也部分解释了为何本例 ECG 下壁导联 ST 段抬高不显著，原因为下壁 STEMI 产生的向下心电向量被 LAD 近段闭塞（由于广泛累及前外侧壁）产生的向前、向上心电向量有所抵消，影响了向下综合向量的大小。需要鉴别的是，右心室位于左心室前方，略向右，右心室梗死在水平面上产生更多的向前和向右心电向量环，与 V1-V2 导联相对应。有研究指出下壁 STEMI 有时伴 V1-V3 导联 ST 段抬高，特别是胸前导联 V1-V3 呈圆顶状 ST 段抬高，而抬高的下壁导联无此特征时，需警惕合并右心室梗死，而不要误诊为前间壁 STEMI8。甚至有病例报道指出 RCA 近段闭塞时 ECG 可仅表现为前间壁STEMI 图形，即 ST 段抬高可仅出现在 V1-V3，最大升高振幅在 V2，下壁导联 ST 段仍位于基线1，这是由于 RCA 近段闭塞导致右心室梗死后，出现了损伤向量极端向前的情况，但此情况常常为右心室受累为主且 RCA 偏小。这显然与本例ECG 特征不符。此外根据图 3 也需要鉴别 LAD 远端包绕或跨越心尖并发出后降支动脉，即 LAD 优势型心脏。这种包绕型 LAD 可以供应整个室间隔的血液，其近段闭塞将导致右心室和左心室更大区域的缺血，可同时引起前壁和下壁 STEMI10，猝死风险极高。此时其 ECG 最大 ST 段抬高振幅应出现在胸前导联，即最初胸前导联 ECG 应可见明显 ST 段抬高，显然本例根据 ST 段的动态演变推测属心肌梗死面积的延展，由下壁进展到前壁，为多血管病变严重病变所致。多支血管病变波及范围广泛，心肌缺血和/或坏死严重，心电常常极不稳定且一直处在动态变化中。本例冠状动脉造影示冠状动脉三支主要血管闭塞，且无明显侧枝循环形成。推测 RCA 急性闭塞打破了原有的尚能维持的心肌供需平衡，导致心肌坏死严重并迅速进展诱发心电极不稳定，进而反复出现心脏骤停。心脏骤停是 STEMI 后心源性休克的特殊类型，由于急性心肌缺血坏死引起心输出量显著减少，导致组织低灌注（如本例患者出现的头晕、乏力、反应迟钝等脑灌注不足的症状）的一类临床综合征，30 天死亡率高达 40%45%11。早 期 血 运 重 建 对预 后 至 关 重 要，有适应证且有条件时鼓励经皮机械循环辅助下积极联合开展早期血运重建，尽心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8864早对阻塞血管进行再灌注治疗、减少心肌梗死面积、减少心肌梗死并发症、提高生存率11。本文报道 1 例冠状动脉多支病变导致反复心脏骤停的高危 STEMI 的临床病例。其启发在于：ECG 是诊断 STEMI 最简单易行的辅助检查手段，再次强调怀疑急性冠状动脉综合征的患者需在接诊 10min 内完成该项检查；ECG 的重要性已不局限于识别罪犯血管并为冠状动脉介入治疗提供参考，仔细观察 ECG 动态演变过程有助于及时识别左主干闭塞、LAD 近端闭塞及多支血管闭塞等猝死高危患者；夯实心电图识图基本功联合扎实的心电向量基础有助于复杂 ECG 的分析；当冠状动脉多支血管存在严重而弥漫的狭窄时，常在慢性供血不足的基础上发生多区域急性供血不足，不同区域 ST 段变化相互影响而出现 ST 段变化规律、下移或抬高的幅度等不典型表现，有时呈现伪正常化改变；多支冠状动脉病变的存在对病情评估、临床诊治，特别对手术方案的制定有着重要影响；临床医师需不断提高对 ECG危急值的早期识别能力，快速进行危险分层并尽早制定合理的救治方案。参考文献1Taglieri N,Saia F,Alessi L,et al.Diagnostic performance of standard electrocardiogram for prediction of infarct related artery and site of coronary occlusion in unselected STEMI patients undergoing primary percutaneous coronary intervention J.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2014,3(4):326-339.2Moye S,Carney M F,Holstege C,et al.The electrocardiogram in right ventricular myocardial infarctionJ.Am J Emerg Med,2005,23(6):793-799.3Hira R S,Wilson J M,Birnbaum Y.Introducing a new algorithm in inferior ST-segment elevation myocardial infarction to predict the culprit artery and distinguish proximal versus distal lesions J.Coronary Artery Dise,2011,22(3):165-170.4Perloff J K.The recognition of strictly posterior myocardial infarction by conventional scalar electrocardiographyJ.Circulation,1964,30:706-718.5黄宛,杨虎,卢喜烈,等.黄宛临床心电图学M.北京：人民卫生出版社,2009:56.6贾卫滨,肖印武.r 波递增不良新概念:“掉头”现象-通过 心电图诊断心力衰竭探讨(1)J.心电与循环,2017,36(1):44-49.7Aslanger E,Yldrmtrk,_imek B,et al.A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarctionJ.J Electrocardiol,2020,61:41-46.8Alzand B S N,Gorgels A P M.Combined anterior and inferior ST-segment elevationJ.J Electrocardiol,2011,44(3):383-388.9Salcedo J R,Baird M G,Chambers R J,et al.Significance of reciprocal S-T segment depression in anterior precordial leads in acute inferior myocardial infarction:Concomitant left anterior descending coronary artery disease?J.Am J Cardiol,1981,48(6):1003-1008.10Theetha Kariyanna P,Mohammed S,Yadav R,et al.Inferior ST-segment elevation myocardial infarction due to a proximal “Wrap around”left anterior descending coronary artery occlusion:a case reportJ.Am Med Case Reports,2021,9(3):190-193.11 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)J.中华心血管病杂志,2022,50(3):231-242.（2023-04-08 收稿）（本文编辑 吴桂贤）