基于经筋理论的三步理筋手法治疗早中期膝骨关节炎的临床研究.pdf

基于经筋理论的三步理筋手法治疗早中期膝骨关节炎的临床研究龚 震马 勇钱 超黄利佳孙文渊郭 杨(.南京中医药大学附属医院江苏 南京.南京中医药大学骨伤修复与重建新技术实验室江苏 南京.南京中医药大学中医学院中西医结合学院江苏 南京)摘要目目的的观察三步理筋手法治疗早中期膝骨关节炎的短期临床疗效 方方法法选取 年 月就诊于南京中医药大学附属医院骨伤科门诊的早中期膝骨关节炎患者 例为研究对象随机分为治疗组、对照组、空白组 组每组 例 所有患者均予美洛昔康联合盐酸氨基葡萄糖口服空白组不予手法治疗治疗组予三步理筋手法治疗对照组予常规局部手法治疗手法治疗每周 次每次约 组治疗时间均为 周 治疗前、治疗 周及治疗 周后采用西大略湖和迈克马斯特骨性关节炎评分量表()评估 组患者膝关节功能治疗前及治疗 周后采用健康简明调查简表()评价 组患者生活质量治疗结束后 个月随访 结结果果 治疗 周后治疗组 综合评分及僵硬评分均明显低于其余 组(均.)日常活动评分明显低于空白组(.)治疗结束后 个月治疗组 综合评分、僵硬评分均明显低于其余 组(均.)治疗组、对照组日常活动评分均明显低于空白组(均 .)治疗 周后治疗组生理功能、躯体疼痛评分均明显高于对照组及空白组(均 .)治疗结束后 个月治疗组生理功能、躯体疼痛评分均明显高于对照组及空白组(均.)结结论论 在药物治疗的基础上加用三步理筋手法可有效缓解早中期膝骨关节炎患者局部疼痛改善关节功能提高患者生活质量且疗效优于常规局部手法治疗关键词 经筋理论手法治疗三步理筋手法早中期膝骨关节炎:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()作者简介 龚震男硕士研究方向为手法治疗骨关节疾病通信作者 郭杨 :.基金项目 江苏省(南京市)南京中医药大学附属医院科技创新项目()(.):.现代中西医结合杂志 ().(.)(.).(.)(.).(.).(.)具有可比性 治疗方法 空白组予药物治疗对照组除药物治疗外加用常规手法治疗治疗组在药物治疗的基础上加用三步理筋手法治疗 手法治疗每周 次每次约 组治疗周期均为 周 药物治疗参考骨关节炎临床药物治疗专家共识予美洛昔康片(商品名:宏强扬子江药 业集团有限公司国药准字规格:./片)口服每次 片每日 次盐酸氨基葡萄糖片(商品名:正大九力江苏正大清江制药有限公司国药准字:规格:/片)口服每次 片每日 次 常规手法 参考推拿学对膝关节局部行手法治疗 具体操作包括放松手法、调整手法与结束手法 患者取仰卧位先以法施术于大腿股四头肌按揉鹤顶、血海、梁丘、伏兔每穴 而后取俯卧位对患者大腿后侧、腘窝、小腿后侧施以法并按揉委中、承山穴每穴 以患者感酸胀为度接着对髌韧带、内外侧副韧带施以弹拨、按揉手法每处 患者取仰卧位并屈髋屈膝术者一手扶按患侧髌骨一手握持小腿远端做屈膝摇法每侧 次配合膝关节的屈伸、旋转被动活动 上述手法完成后术者于患膝周围施擦法以透热为度时间 共计 三步理筋手法三步理筋手法共包含三部分即松体、分推与理筋其中每个步骤依据治疗目的的不同应用不同的手法可依据对患者查体时所观察到的具体病情而有所侧重 第一步:松体手法嘱患者俯卧位术者沿经筋走行纵向松解患侧腰背部肌群、臀部肌群、大腿后侧肌群及小腿后侧肌群由浅及深 以揉法、擦法放松腰背部筋膜及肌肉以肘法施于患侧臀部及大腿、小腿后侧肌群每个部位 持续 依据患者耐受程度选取指压或肘压法点按环跳穴、殷门穴以点按、一指禅手法刺激委中、承山等穴手法过程中注意寻找条索状隆起或痛性结节并施以弹拨手法或点压手法每个穴位 以酸胀感为度 第二步:分推手法即推拿髌骨的手法 施术时嘱患者仰卧于治疗床上对髌骨分别进行由上至下、由左至右以及反方向的推动手法以拇指拿捏住髌骨外缘其余四指呈钳形将髌骨轻微提起并进行推挤、揉按每个方向维持 第三步:理筋手法 屈髋屈膝旋转法:患者仰卧并屈髋屈膝术者一手握按患肢胫骨粗隆处另一手握患者足踝先后行“问号”及“反问号”手法而后屈髋屈膝至患者最大限度后稍加施力以松解关节间的深部韧带和股四头肌髌上、髌下韧带此法为改善下肢力线的重要手法 牵拉旋转法:患者屈髋屈膝仰卧术者一手拇指按压患肢半月板内侧压痛点另一手抓着患者足背略作踝关节内旋患者会感到内侧半月板疼痛加剧 然后术者一手重压内侧压痛点另一手将患肢足背外旋同时将下肢向下牵现代中西医结合杂志 ()拉伸直持续 外侧半月板复位法与上法类似区别是术者一手重压外侧半月板压痛点另一手将患肢足背内旋同时将下肢向下牵拉伸直将患肢牵拉 后固定膝关节 腓骨松动法:嘱患者俯卧于推拿床上术者一手虎口固定股骨下端另一手握住患侧踝关节主动作膝关节旋内及旋外动作牵伸患侧膝内外侧韧带及肌腱每边 次 腘窝指压法:患者俯卧位放松于伸膝状态术者一手拇指定位于腘窝隆起最高处另一手缓慢屈膝至左右然后缓慢将患侧膝关节伸直同时定位处拇指用力重压直至患肢踝跖屈位脚背贴近床面重复 次 此三步骤手法完成共计 手法期间需注意保护患者隐私做好患者的保暖工作谨防感冒 操作步骤、顺序、时间严格按照以上操作步骤以做到规范化施术 观察指标 膝关节功能:治疗前、治疗 周、治疗 周及治疗结束 个月后采用西大略湖和迈克马斯特骨性关节炎评分量表()评定 组患者膝关节功能此评分量表从关节疼痛、僵硬、功能三大方面评估膝关节的症状和功能采用 尺度进行分数计分 生活质量:治疗前、治疗 周及治疗结束后 个月采用健康调查简表()评价 组患者的生活质量此评分表从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、社会功能、精神健康 个方面评价患者的健康状态记录每项得分 统计学方法采用 .统计软件录入和分析数据计量数据符合正态分布且方差齐的采用 检验或独立样本 检验方差不齐的采用检验不符合正态分布的采用非参数检验 计数资料采用 检 以 .)治疗 周后治疗组 综合评分及僵硬评分均明显低于其余 组(均.)日常活动评分明显低于空白组(.)治疗组 综合评分及僵硬评分均明显低于其余 组(均.)治疗组、对照组日常活动评分均明显低于空白组(均 .)见表 组患者治疗前后 评分比较治疗前表 组早中期膝骨关节炎患者治疗前后 综合评分比较(分)组别例数治疗前治疗 周治疗 周治疗结束后 个月治疗组.对照组.空白组.注:与治疗前比较.表 组早中期膝骨关节炎患者治疗前后疼痛评分比较(分)组别例数治疗前治疗 周治疗 周治疗结束后 个月治疗组.对照组.空白组.注:与治疗前比较.表 组早中期膝骨关节炎患者治疗前后僵硬评分比较(分)组别例数治疗前治疗 周治疗 周治疗结束后 个月治疗组.对照组.空白组.注:与治疗前比较.表 组早中期膝骨关节炎患者治疗前后日常活动评分比较(分)组别例数治疗前治疗 周治疗 周治疗结束后 个月治疗组.对照组.空白组.注:与治疗前比较.)治疗 周后治疗组生理功能、躯体疼痛评分均明显高于对照组及空白组(均.)治疗结束后 个月治疗组生理功能、躯体疼痛评分均明显高于对照组及空白组(均.)见表 现代中西医结合杂志 ()表 组早中期膝骨关节炎患者治疗前后 评分比较(分)时间组别例数生理功能生理职能躯体疼痛总体健康活力社会功能情感职能精神健康治疗前治疗组对照组空白组.治疗 周治疗组对照组空白组.治疗结束后 个月治疗组对照组空白组.讨 论膝骨关节炎从膝痹论治已是现今临床共识 膝痹病属于“痹病”范畴是按照机体病变部位所在进行分类如膝痹、项痹、腰痹等 筋痹、骨痹则是按解剖层次进行分类属于“五体痹”的范畴 膝骨关节炎与骨痹密不可分但筋痹亦是其早中期的重要病理过程 灵枢经脉曰“骨为干脉为营筋为刚肉为墙”可见骨作为人体的支撑系统发挥稳固作用而筋肉结聚于骨之外起到卫外、保护脏腑的防御作用 类经指出筋虽为肝之所主但其功能在于维系、主司全身之关节运动其中以膝关节最为重要故称“膝为筋之府”足六经筋皆结聚于膝这使得膝痹与筋痹的关系密切 每遇外感侵袭或劳累虚损时筋亦会先于骨而受邪 根据皮 脉 肉 筋 骨的传变规律筋痹必然先于骨痹出现 膝骨关节炎早中期病变以滑膜、肌腱、韧带等膝周软组织的无菌性炎症为主中晚期损伤才达到软骨及软骨下骨并引起骨的病理改变 其现代分期认知与传统医学病机传变有着异曲同工之妙即筋的改变往往在骨之前出现 若筋痹日久不愈亦可转化为骨痹 因此在临证之时应遵循其传变规律在筋痹之时便及时给予干预以延缓向后期骨痹的转变 素问 亦有言:“故善治者治皮毛其次治皮肤 其次治筋脉 其次治六腑 其次治五脏”注重早中期筋的病变此亦是治未病思想“未病先防、已病防渐”的直观体现 儒门事亲指风痹痿厥近世差玄说亦指出:“脉痹不已而成筋痹筋痹不已而成骨痹 久而不已乃舍其合 若脏腑俱病虽有智者不能善图也”因此在临证之时应遵循其传变规律在筋痹之时便及时给予干预以延缓向后期骨痹的转变三步理筋手法立足于石氏伤科“筋骨并重以筋为先”理论在石氏伤科“拔、伸、提、按、揉”等基础手法之上结合临床大量病例实践总结而成 除辨筋结点局部施术外手法亦遵照经筋循行整体路线考虑病变做到整体论治 足六经的走行路线从头胸至足趾范围广阔其循行所过之腰、髋、膝、踝等处的病变皆会对膝关节产生影响 灵枢经脉对各经在下肢的走行作出了详细的注解足六经筋与足六经脉走行基本一致其主要作用为“宗筋束骨”分布于肌肉骨骼聚于关节 腰、髋、膝、踝为其循行所必经之枢纽其中任意一处的循行受阻皆会对其他部位产生影响 素问骨空论即指出膝部能伸但不能屈治疗应取其臀部经穴 坐下时膝关节疼痛病位在股后治疗则取环跳穴膝痛向下迁延至拇趾治疗取委中穴 因此膝痛时的病变并不一定在膝本身治疗时亦不应拘泥于局部施术临证时当从整体出发以经筋走行为纲辨其病变所在手法重在理筋顺筋以求恢复膝关节“骨正筋柔”的生理状态手法治疗具有舒筋通络、行气活血的功效现已广泛应用于骨科疾病的治疗关于其镇痛、促进组织现代中西医结合杂志 ()新陈代谢等基础及临床机制研究众多 骨伤手法 与 推 拿 手 法 并 不 完 全 相 同 但 却 同 宗 同源 后世常用之骨伤手法多来源于仙授理伤续断秘方与医宗金鉴正骨心法要旨但不以具体手法区分流派而是以在骨伤疾病中的诊治理念不同加以区分 医宗金鉴正骨心法要旨载:“盖一身之骨体既非一致而十二筋经之罗列序属又各不同一旦临证机触于外巧生于内手随心转法从手出”三步理筋手法谨遵此大纲基于经筋理论并结合现代解剖学理念治疗核心在于“筋骨并重以筋为先”:手法通过辨结筋点所在辨别病变经筋并沿经筋循行走向松解其腰 髋 膝 踝等诸筋结聚之处以法、点压手法理筋顺筋做到有的放矢整体施治柔筋手法后施以髌骨分推手法旨在缓解膝周异常肌张力牵拉等对髌骨位置的影响以求改善髌股关节的力学平衡有利于关节的稳固通过髋关节屈曲旋转及腓骨松动等手法旨在改善髋部深层结缔组织粘连及膝关节关节间隙狭窄使深部的肌腱、韧带等起止点得到松解应力传导更加通顺 腘窝指压手法旨在松解胫后的深层组织如比目鱼肌、腓肠肌、跟腱等从而使膝与踝的下行力线传导畅通 本手法是于临床实践中反复摸索而形成对于缓解疼痛及改善膝关节功能疗效甚佳本研究结果表明基于经筋理论的三步理筋手法在早中期膝骨关节炎的治疗中效果优于膝关节局部手法可有效改善患者关节疼痛、僵硬对于日常活动能力和生活质量的提升具有良好的促进作用 但本研究样本量较小笔者建议未来可开展大样本、多中心、多类型的临床试验并纳入相关客观指标以进一步明确三步理筋手法的中、远期疗效利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 蒲晓东杨艳梅.膝骨关节炎中医病名再辨识.时珍国医国药():.葛伟韬高云刘珍珠等.膝骨关节炎中医病名辨识.中医杂志():.李盛华周明旺.规范膝骨关节炎的分期分型倡导膝骨关节炎的中医疗法 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