基于加速康复外科理念的儿童扁桃体腺样体切除日间手术探讨.pdf

2023年10 月第49 卷第5期现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINEOct.2023Vol.49No.5基于加速康复外科理念的儿童扁桃体腺样体切除日间手术探讨符文婷,程泽星，汪峻峰,李广,张羽娟（扬州大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏扬州2 2 50 0 0）【摘要】目的：探讨基于加速康复外科理念的儿童扁桃体腺样体切除日间手术的可行性与安全性。方法：选取2 0 2 1年6 一12 月我科12 6 例行扁桃体和（或）腺样体切除的患儿为研究对象，根据患儿家长意愿及患儿自身条件分别进入日间组（6 7 例)和传统组(59 例）。比较两组的手术相关指标、术后不良反应发生率、疼痛评分、费用及临床疗效。结果：日间组术前等待时间、住院时间短于传统组，住院总费用、西药费低于传统组（P0.05）。结论：基于加速康复外科理念开展儿童扁桃体腺样体切除日间手术是安全、有效、可行的，能减轻经济负担，缩短住院时间。【关键词】日间手术；加速康复外科；扁桃体切除；腺样体切除【中图分类号】R762Daytime operation for tonsillectomy and/or adenoid resection in children based onthe concept of fast track surgery:an exploration of feasibility and safetyAbstractObjective:To explore the feasibility and safety of the daytime operation for tonsillectomy and/or adenoid resectionin children based on the concept of fast track surgery.Methods:From June to December 2021,126 children receiving tonsllectomyand/or adenoid resection in our department were selected as the study subjects.According to childrens own conditions and wishesof their parents,they were divided into the daytime group(67 cases)and the traditional group(59 cases).The surgery-relatedindicators,incidence of postoperative adverse reactions,pain scores,costs,and clinical therapeutic effect between the two groupswere compared.Results:The preoperative waiting time and length of stay in the daytime group were shorter than those in thetraditional group,and the total hospitalization cost and western medicine cost were lower than those in the traditional group(P0.05).Conclusion:It is safe,effective and feasibleto carry out the daytime operation for tonsillectomy and/or adenoid resection in children based on the concept of fast track surgery,which can reduce patients economic burden and shorten the length of stay.Keywords daytime operation;fast track surgery;tonsillectomy;adenoid resection日间手术由苏格兰医生Nicoll1在2 0 世纪初率先提出，在全球发展已有百余年。2 0 0 1年引人我国后，逐渐受到各级医院青睐,因其具有效率高、住院时间短和费用低等特点，近年来在国内发展迅速，一定程度上缓解了“床位紧张、住院费用高”等问题。加速康复外科是采取有循证医学证据的相关围手术期干预措施，通过多科室合作、多环节确认、多维度沟通，减少手术患者的生理、心理应激反应，缩短住院时间,加速患者康复,其核心是以服务患者为中心 2 。本研究探讨基于加速康复外科理念的儿童扁桃体腺样体切除日间手通信作者：程泽星，【文献标识码】AFu Wenting,Cheng Zexing,Wang Junfeng,Li Guang,Zhang Yujuan(Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Affiliated Hospital ofYangzhou University,Yangzhou,Jiangsu 225000,China)D0I:10.11851/j.issn.1673-1557.2023.05.005术的可行性与安全性,现报告如下。1资料与方法1.1?一般资料选取2 0 2 1年6 12 月我院耳鼻咽喉头颈外科12 6 例行扁桃体和（或）腺样体切除的患儿为研究对象，根据患儿家长意愿及患儿自身条件分别进入日间组（6 7 例)和传统组(59 例）。日间组年龄（8.8 12.8 8）岁，男32 例，女35例。传统组年龄（8.8 6 2.7 1)岁，男2 7 例,女32 例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。3350ct.2023Vol.49No.51.2纳人及排除标准纠、张口呼吸等临床症状，可伴有白天精神不佳；（2）扁桃体近2 年反复发炎，年平均超过5次；（3）鼻咽DR侧位片或鼻内镜检查发现腺样体阻塞气道达7 5%及以上；（4）扁桃体腺样体肥大影响面容发育，长期张口呼吸引起门牙突出、下颌后缩等腺样体面容；（5）患儿家长均签署知情同意书。排除标准：（1）术前2 周内发生呼吸道感染；（2)先天性颌面畸形；（3）甲状腺炎、心肌炎、肾炎、肝炎等免疫系统疾病者。1.3方法1.3.1日间手术流程（1)门诊初诊,局麻下行鼻内镜检查患儿腺样体，严格消毒，一人一镜，对不能配合的患儿行鼻咽侧位DR检查，同时查看扁桃体情况，符合日间手术指征和流行病学调查无异常的患儿，在门诊由首诊医生进行第1次日间手术宣教，并开具术前检查单。患儿家长或监护人到预入院服务中心登记住院信息,预约手术时间和术前检查时间。（2)术前1d完成血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血时间、胸部X线、心电图等检查，于麻醉门诊行麻醉术前评估。住院医生晚间查看患儿术前检查结果，如检查结果存在异常，则延期手术，并及时干预；如无异常，则通过电话进行第2 次日间手术宣教，明确患儿无突发腹泻、发热等手术禁忌证后，告知禁食禁水要求。（3)手术当日，患儿依据预约顺序分时段来院办理人院，避免人群聚集。（4）管床医生完善人院评估、病史采集，进行第3次日间手术宣教。术前2 h患儿口服糖水 40 0 ml4。(5)手术过程中全程保温，气管插管全身麻醉者使用短效麻醉药并精准计算使用剂量。（6）术后Steward苏醒评分 5 4分且生命体征平稳的患儿,可逐步进食进水（1h后可饮糖水,3h后可进半流质食物）。（7)术后主刀医生查看患儿情况并评估，符合出院标准者（生命体征平稳，精神可，无明显疼痛，无发热）48h内办理出院,否则转为常规住院。（8）出院前与随访医生建立联系，出院后第1、2、3d由专人进行微信视频随访，给家长提供专业建议，指导药物服用，居家维持半流质饮食3周以上 6 ；注重口腔清洁 7 ,防止术后感染；避免外伤，减少咳嗽、大喊等易导致伤口震动的动作,避免出院后出现发热、呕吐、继发性出血 8 等并发症,术后1周门诊随访。1.3.2传统手术流程门诊开具住院证，预约住院，管床医生行术前宣教，患儿家长签署知情同意书。术前禁食禁饮8 h,术中麻醉方式选择全身麻醉,采用室温控制和变温毯进行体温管理。术后6 h 进水,5 7 d出院，1周门诊复诊。1.3.3手术方法由同组医生实施扁桃体腺样体低336现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE纳入标准 3（1)有睡眠打0.965,P=0.337)。2.2?两组术后不良反应情况及疼痛评分比较日间组共发生术后不良反应5例（7.46%），其中发热3例，予对症治疗后体温降至正常;无呕吐情况;痰中带血2例，予肾上腺素盐水含漱后好转。传统组共发生术后不良反应8 例（13.56%）,其中发热4例，予对症治疗后体温降至正常；恶心呕吐2 例，可能与麻醉药物有关 ;痰中带血2 例,予肾上腺素盐水含漱后好转。两组术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(x=1.260,P=0.261)。日间组疼痛评分为（4.36 1.20）分，与传统组的（4.2 51.2 8）分比较差异无统计学意义(t=0.470,P=0.639)。2023年10 月第49 卷第5期温等离子射频消融手术。患儿取仰卧位，垫肩头低位，常规消毒铺巾，戴维斯开口器暴露单侧扁桃体至下极，等离子消融调至7 档，电凝模式调至3档。采用低温等离子射频刀头，沿扁桃体包膜从上至下切除扁桃体，并止血,同样方法切除对侧扁桃体。由前鼻孔置入导管经鼻咽出，悬吊于软聘,用血管钳固定,在7 0 鼻内窥镜辅助下用低温等离子消融肥大腺样体，边消融边止血，直至显露后鼻孔，检查清洗创面确保无出血后结束手术。1.4观察项目（1）手术相关时间：包括手术时间、术前等待时间、住院时间。（2）术后不良反应发生情况及疼痛评分：不良反应包括发热、出血、呕吐；术后疼痛评分使用Wong-Baker面部表情疼痛量表进行评估 9 ,采用10 分制,0 分为无感觉,10 分为疼痛剧烈、说话困难，评分越高表示疼痛越严重。（3）费用：包括住院总费用、西药费。（4）临床疗效：依据OSA-18量表进行评估 10 ,OSA-18评分增加1.5分为显著改善，1分0 SA-18评分增加 1.5分为中度改善，0.5分OSA-18评分增加 1分为轻度改善,OSA-18评分增加 0.5分为微弱改善,其余为恶化；治疗有效率=（显著改善例数+中度改善例数）/总例数10 0%。1.5统计学方法采用SPSS22.0统计软件处理数据。计量资料以xs表示，比较采用t检验；计数资料以n(%）表示,比较采用检验。以P0.05表示差异有统计学意义。2结 果2.1两组手术相关时间比较交日间组术前等待时间为（2.2 9 1.7 3）h，住院时间为（43.40 7.7 1)h，分别短于传统组的(2 6.39 7.6 2)h及（130.4442.9 7)h，差异均有统计学意义（t=23.740、15.340,P 0.0 0 1）。日间组手术时间为（33.49 7.8 7）min，与传统组的（3 4.9 2 8.6 9）m in 比较差异无统计学意义（t=2023年10 月第49 卷第5期2.3两组费用比较日间组住院总费用为（9 40 4.19 328.68）元，低于传统组的（12 9 9 8.8 8 2 32 7.8 6）元；日间组西药费为（9 9 7.8 7 2 0 4.50）元，低于传统组的（2 9 9 5.52 6 11.45）元，差异均有统计学意义（t=11.760,23.940,P 0.001)。2.4两组临床疗效比较92.53%（6 2/6 7），传统组为9 3.2 2%（55/59），两组比较差异无统计学意义（x=0.022,P=0.882）。3 讨 论白雪等 12 关于中外日间手术发展对比研究指出，日间手术量占英格兰择期手术的8 5%以上，占美国80%以上，国内日间手术量仅占择期手术的11%。2016年,日间手术被列人医改重点工作内容之一,开始在全国大力推行。扁桃体腺样体肥大是儿童常见病,手术是治疗该病的重要手段之一。自我科开展日间手术以来，扁桃体腺样体低温等离子射频消融术一直是日间手术的重要组成部分，约占日间手术总量的57%。本研究结果显示，日间组术前等待时间、住院时间短于传统组，住院总费用、西药费低于住院组；而两组手术时间、术后疼痛评分、术后不良反应发生率、治疗有效率比较差异无统计学意义。提示日间手术是安全、有效、可行的,能缩短住院时间,降低住院费用,与黎景佳等 13 的研究结果一致。本研究日间组的治疗有效率为9 2.53%，低于成晨等 14 报道的9 6.43%，可能与随访时间过短、术后伤口还未完全愈合有关。同时本研究发现，术后患儿返回病房后早期进水（2 h后糖水）进食（3h后半流质饮食），并不会加重恶心呕吐反应，且能缓解患儿术后口渴、饥饿及烦躁程度，与覃倩等 15 的研究结果一致。与传统手术相比,基于加速康复外科的日间手术还有以下优点：（1）更重视与患儿家长的沟通，更关注患儿的生理、心理需求，缩短了术前禁食禁饮时间，从而降低患儿的饥饿、口渴和烦躁程度；（2）优化麻醉方法,选择半衰期较短的麻醉药物，使患儿术后能较快清醒；（3)术中注重保温，术后重视康复干预，尽早给予患儿温水，指导患儿饮食，并尽早下床活动，从而有利于尽快改善患儿精神状态，促进机体功能恢复。4结束语随着手术技术的不断完善和加速康复外科理念的逐步发展，日间手术凭借其简单规范的流程、高效合理的医疗资源利用、较低的交叉感染风险在临床实践中得以广泛开展。由于日间手术能缩短术前等待时间、现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE住院时间，减轻家庭和社会沉重的经济负担，更加高效地利用有限医疗资源等，因此较传统手术更具推广价值。参考文献：交日间组治疗有效率为1NICOLL J M.The surgery of infancy J.BMJ,1909(2):753-756.2马洪升,蒋丽莎,刘洋,等快速康复外科理念在日间手术中的实践 J.中国普外基础与临床杂志,2 0 15,2 2（11）：1384-1385.3中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会,李晓艳,刘大波，等儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2 0 2 1，35(3):193-199.4FELD H EI SER A,A ZI Z O,BA LD I NI G,e t a l.En h a n c e drecovery after surgery(ERAS)for gastrointestinal surgery,part2:consensus statement for anaesthesia practice J.ActaAnaesthesiol Scand,2016,60(3):289-334.5汤琳琳,王洁手术室麻醉苏醒护理的应用与临床价值探究 J.中国卫生标准管理,2 0 17,8（19）：18 8-18 9.6 BARTIER S,GHARZOULI I,KIBLUT N,et al.Tonsillectomyin children and in adults:changes in practice 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