肺部感染入院记录模板-病历书写.docx

主诉：发热X天。
现病史：患者x天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.6C,无寒战，伴流清鼻涕，咽部 疼痛，咳嗽，以干咳为主，伴头痛及头晕，全身乏力，全身肌肉痛，无胸痛及胸闷，无气短，无 腹痛及腹胀，无烧心及反酸，患者昨日夜间就诊于我院急诊行血常规：XXXXo急诊昨日夜间给予 xxx退热治疗，今晨体温再次升高，达39.6C,今日行胸片示：两肺纹理稍增多。急诊以“高热 待查”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，小便时尿痛，无尿频、尿急，大便正常，体重无 下降。
既往史：心律失常 窦性心动过速，室性早搏5年，未予以治疗。鼻炎5年，未口服药物。 否认“高血压”病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于xx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘 区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，戒酒5年，吸烟 25年，每日吸20支/天。
婚育史：23岁结婚,孕1子。
家族史：家族中有无类似患者。
体格检查
T： xxx ℃P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查 体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、［皮下出血］、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无 水肿，无肝掌、［蜘蛛痣］。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、｛包块｝,双眼睑无 浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳 突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发弟，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、 震颤，齿龈正常，咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动， 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。呼吸动度一致，肋间隙正常， 语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右 侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率99次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听 诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动 波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈 静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常，4次/ 分。肛门外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾）， 关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、 跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性。双侧Kernig氏征阴性。
辅助检查:XXXX初步诊断：
1 .高热待查肺炎？
泌尿系感染？
2 .心律失常窦性心动过速
室性早搏
3 .鼻炎