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临床研究 2023 年第 14 期 每周文摘养老周刊 4 枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗在肝肾综合征 患儿中的应用 李本淑1，2 李 东*1，2（1.重庆医科大学附属儿童医院重症医学科儿童发育疾病研究教育部重点实验室 重庆 渝中 400000；2.国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地儿科学 重庆市重点实验室 重庆 渝中 400000）【摘要】目的:探讨枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗（RCA-CRRT）在救治肝肾综合征患儿的疗效。方法:回顾性分析 2020 年 06月2021 年 12 月于重庆医科大学附属儿童医院重症医学科因肝肾综合征行 RCA-CRRT 治疗的 17 例危重患儿临床资料，比较治疗前后尿素氮、肌酐、血小板、体内离子钙、体外离子钙、总胆红素、乳酸、平均动脉压、部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值及患儿预后。结果:17 例患儿行 RCA-CRRT 治疗后，血小板，尿素氮，肌酐，总钙在治疗前后的差异具有显著统计学意义，（P0.05）。RCA-CRRT 过程中，17 例患儿体外离子钙基本可维持 0.250.40 mmol/L，体内离子钙基本可维持 1.01.2 mmol/L，治疗过程中未见显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积现象。结论:对于接受 CRRT 的肝衰竭患者，RCA 似乎是一种安全的抗凝方法，并且可以有良好的过滤器寿命。肝肾综合征患者 RCA-CRRT 治疗期间，需要密切监测酸碱状态和电解质水平，并警惕 PLT 降低。【关键词】枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗；肝肾综合征；急性肾损伤【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）14-0004-03 肝肾综合征是急性或慢性肝脏疾病患者出现急性肾损伤（Acute kidney injury,AKI）的原因之一，其意味着严重肝损伤所诱发肾灌注不断减少的终末期，特征为血清肌酐进行性升高、尿沉渣检查通常正常、无蛋白或极轻微蛋白尿、钠排泄率减低、少尿或非少尿型肾衰竭等1-2。枸橼酸钠抗 凝 连 续 肾 脏 替 代 治 疗（Continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation,RCA-CRRT）能改善肾功能、便于液体管理、维持内环境和血流动力学稳定、减轻出血等并发症、改善患者预后，是抢救肝肾综合征危重患儿的重要治疗手段3。危重患儿的体液负荷每增加 1%，死亡率将相应增加 3%，而容量过负荷的患儿死亡风险超过 20%，是液体平衡的患儿死亡率的 8 倍以上。而肝肾综合征患儿常伴随肝功能衰竭、血流动力学不稳定、凝血功能异常，枸橼酸蓄积风险大，体内和体外的离子钙水平难以维持稳定，体外管路易堵塞等诸多难题，目前在肝肾综合征危重患儿中进行 RCA-CRRT 治疗仍受到许多争议4-5。本研究通过回顾性收集 17 例诊断肝肾综合征患儿进行血液净化治疗前后的临床资料，探讨 RCA-CRRT 在肝功能衰竭危重患儿中的应用。1 方法 1.1 对于儿科重症病房的患儿，若存在以下情况考虑开始 CRRT 治疗：液体过剩15%；利尿剂治疗无效的少尿；通气需求增加尤其是与容量状况有关时（若条件允许，最好在插管前行CRRT）；需要充足的营养，尤其是当液体限制或电解质异常而影响营养状况时；液体过剩已10%的患儿，且需要较大容量的药物或血液制品；尿素氮 80100 mg/dL；危及生命的难治性代谢紊乱，如高钾血症。1.2 肝肾综合征的诊断基于临床标准，尚无可确立诊断的特异性检测。临床上肝肾综合征的定义和诊断标准为：1）慢性或急性肝脏疾病出现晚期肝衰竭和门脉高压；2）达到儿童 AKI 诊断标准：48 h 内血肌酐（Serum Creatinine，SCr）上升每周文摘养老周刊 2023 年第 14 期 临床研究 50.3 mgdL-1（26.5molL-1）；或近 7 日内 SCr 增至基线浓度的 1.5 倍及以上；或尿量0.5 mLkg-1 h-1，并持续6 h 7。新生儿 AKI 指 SCr1.5 mgdL-1（133 molL-1），或每日增长至少0.20.3 mgdL-1（17-27 molL-1）。需注意出生时新生儿的 SCr 常反应母体 SCr 的水平，正常情况下会逐渐降低。早产儿 SCr 超出临界值即需警惕AKI：胎龄 2427 周 SCr1.6 mgdL-1；胎龄 2829周 SCr1.1 mgdL-1；胎龄 30-32 周 SCr1.6 mgdL-1；3）无引起急性肾损伤的其他明显原因，且超声未见梗阻性肾病或肾实质疾病的证据。1.3 病例纳入标准：2020年 06 月2021 年12 月收入重庆医科大学附属儿童医院重症医学科诊断肝肾综合征且予以局部枸橼酸钠抗凝连续性血液透析滤过治疗（Continuous hemodiafiltration,CHDF）的患儿；符合 AKI 诊断标准；符合上述 CRRT 治疗指征。1.4 RCA-CRRT 治疗方法：采用日本旭化成可乐丽医疗株式会社生产的 ACH-10 或 Plasauto血液净化机、配套管路及 0.3 m2滤器。采用ARROW 公司生产的深静脉置管套包在超声引导下行颈内静脉置管。置换液选用无钙置换液，配置方法为：灭菌注射用水 880 mL、生理盐水 2960 mL、10%氯化钾 3 mL、复合磷酸氢钾 3 mL、5%葡萄糖 160 mL、25%硫酸镁 2.1 mL。采用红细胞悬液、白蛋白等预冲管路和滤器。采取后稀释方式，均使用 4%枸橼酸钠抗凝。初调参数：血泵采血的流速（QB）为体重（3-5）mLkg-1min-1，透析液速度为 25 mLkg-1h-1，置换液的流速 35 mLkg-1h-1，4%枸橼酸钠泵（Qci,mLh-1）为（1.21.5）*QB（QB 单位为 mLmin-1），10%葡萄糖酸钙的泵速（Qca,mLh-1）为 0.1*QB（QB 单位为 mLmin-1），碳酸氢钠泵速（mLh-1）为（置换液+透析液）/100。血流动力学不稳定的患儿行CHDF 过程中，可持续泵入白蛋白以提高胶体渗透压，并维持有效循环容量。CHDF 开始后每 30 min1 h 监测血气分析、血电解质，根据结果调整相关参数，直至体内、体外的电解质水平两次达标，后每 46 h 监测 1 次。CHDF 其间电解质维持目标：iCa2+E 0.250.35 mmol/L，iCa2+I 1.0 mmol/L。枸橼酸蓄积的定义为总钙/体内离子钙（Ca/iCa2+I）2.5 且出现补钙无法纠正的低钙血症。若出现轻度枸橼酸蓄积，可适当提高透析液和置换液的速度，或降低血泵速度以减少枸橼酸用量，若体外管路凝血堵塞或枸橼酸蓄积进行性加重则予以下机。1.5 回顾性病例资料收集 一般情况：性别、年龄、诊断、CHDF 前 26 h 的尿量及 CHDF前后的体重；CHDF 治疗前和治疗后的总钙、血小板、尿素氮、肌酐、乳酸、平均动脉压、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、总胆红素；CHDF持续时间、总超滤量、CHDF 过程中的总钙、体内离子钙、体外离子钙；预后：存活、放弃或死亡。1.6 统计学方法 采用 SAS9.4 进行数据整理和分析。正态分布计量资料采用均数加减标准差描述，枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗前后比较采用配对 t 检验。偏态分布计量资料采用中位数和四分位间距进行描述，治疗前后比较采用Wilcoxon 配对符号秩和检验。计数资料采用率进行描述。双侧（P0.05）认为差异有统计学意义。2 结果 2.1 一般情况 17 例患儿中男性 10 例，女性 7 例，评价月龄11.67(4.47,42)月，治疗前平均体重 7(6.5,13)kg，RCA-CRRT 平均时间 40(21,49)小时，平均总超滤量 1429(820,2795)mL，8 例（52.94%）死亡，其中放弃死亡 8 例。2.2 RCA-CRRT 治疗前后临床检查及生化指标比较 RCA-CRRT 治 疗 后，血 小 板 平 均 下 降32.76*109/L,尿素氮平均下降 7.71 mmol/L，肌酐平均下降 89.41mmol/L，总钙平均上升0.51mmol/L，差异具有显著统计学意义，P0.05。见表 1 表 1 枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗前后临床检查及生化指标变化情况 指标 治疗前 治疗后 差值 t/Z P 体重,kg 7(6.5,13)7(6.5,13)0(0,0)0.999 临床研究 2023 年第 14 期 每周文摘养老周刊 6 尿素氮,mmol/L 14.47(10.41,27.4)8.5(4.37,16.48)-7.71(-14.92,-3.32)-2.864 0.004 肌酐,mmol/L 154.5387.66 65.1244.04-89.4194.39-3.906 0.001 血小板,109/L 10175.34 68.2462.09-32.7646.48-2.906 0.010 乳酸,mmol/L 3.4(1.74,5.91)2.56(2.02,2.95)-0.69(-3,0.59)-1.500 0.607 平均动脉压,mmHg 79.7622.83 75.8817.31-3.8813.43-1.192 0.251 凝血酶原时间,秒 31.2(22.4,51.9)29.1(20.5,36.5)-0.4(-14.5,3.3)-1.500 0.629 活化部分凝血活酶时间,秒 66.6(49.6,78.5)51.9(40.7,67.3)-3.3(-28.2,5.9)-2.500 0.332 国际标准化比值,秒 2.61(1.97,4.68)2.75(1.87,3.26)-0.45(-1.55,0.06)-3.500 0.144 总胆红素,mol/L 201.59142.69 192.11108.35-9.4879.36-0.493 0.629 总钙,mmol/L 2.190.19 2.680.56 0.510.6 3.439 0.004 2.3 体内钙离子、体外钙离子、总钙/体内钙离子变化情况 RCA-CRRT 过程中 17 例患儿体外离子钙基本可维持 0.25-0.40 mmol/L，体内离子钙基本可维持 1.0-1.2 mmol/L，治疗过程中未见显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积现象 3 讨论 本研究17例行RCA-CRRT治疗的危重患儿血小板平均下降 32.76*109/L，尿素氮平均下降 7.71 mmol/L，肌酐平均下降 89.41 mmol/L，总钙平均上升 0.51 mmol/L，差异具有显著统计学意义。体重、乳酸、平均动脉压、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、总胆红素在治疗前后的差异无显著统计学意义。在治疗过程中，体外离子钙浓度基本可达到枸橼酸抗凝要求，滤器管路平均使用寿命较满意。体内钙离子可维持 1.01.2 mmol/L，治疗过程中无显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积。本研究提示可应用 RCA-CRRT 治疗肝肾综合征的危重患儿，CRRT 治疗能有效清除尿素氮和肌酐，减轻液体过负荷，维持内环境稳定，是危重患儿重要的抢救措施。本研究中 RCA-CRRT 治疗后患儿的 PLT 计数有下降趋势，且差异有统计学意义，但治疗过程中未发生严重的出血事件。对于合并高出血风险的肝肾综合征患儿行 CRRT 治疗时 PLT 的消耗应引起足够的重视，治疗过程中应密切随访血常规，注意有无颅内出血等严重并发症，必要时需给予输注血小板。此外，本研究中 17 例患儿在RCA-CRRT 治疗前后凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值等指标变化无统计学意义。值得注意的是，在肝功能衰竭患者中使用 RCA 进行 CRRT 仍存在争议。本研究通过选用无钙置换液从而适当降低枸橼酸钠的泵入，在研究过程中未见显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积现象。对于接受 CRRT 的肝衰竭患者，RCA 似乎是一种安全的抗凝方法，并且可以有良好的过滤器寿命。肝肾综合征患者行 RCA-CRRT 治疗期间，需要密切监测酸碱状态和电解质水平，并警惕 PLT降低。参考文献 1张军昌,牟劲松,林芳,陈素红.肝肾综合征诊断及治疗研究进展J.肝脏,2020,25(01):86-88.2扈芳.局部枸橼酸抗凝在肝损害儿童连续性肾脏替代治疗中的临床应用D.重庆医科大学,2021.3严海燕,黄雪敏,李大亮,岑树坤,蒋林青.局部枸橼酸抗凝在重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗中的应用分析J.实用中西医结合临床,2022,22(17):31-33+37.4陈仲斌,潘灵爱,吕静,刘艺,谢彩霞.局部枸橼酸抗凝的持续性肾脏替代治疗管路寿命影响因素研究进展J.护理研究,2022,36(24):4447-4450.5唐前容,马良,张凌,王芳,唐雪,何宣辰,付平.局部枸橼酸抗凝行连续性肾脏替代治疗体外循环寿命的影响因素分析J.华西医学,2022,37(07):1001-1008.