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基于ERAS下1例因公执行任务时高处坠落致复合型创伤患者的监护体会.pdf

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资源描述

1、.():.张娟张超周玉妹.不同吞咽训练方式对桥小脑角区肿瘤术后吞咽障碍病人护理效果的影响.护理研究():.王芳陈璐沈雁蓉等.面肌痉挛行微血管减压术并发远隔部位出血患者的护理.护理学杂志():.常青王亚楠.微血管减压术后病人早期下床活动的可行性研究.护理研究():.李雪玲李京连付小雪等.自创面肌操在听神经鞘瘤术后患者面瘫护理中的应用.中华现代护理杂志():.陈良清张钦缔潘速跃等.脑卒中患者预防误吸的研究现状.护理实践与研究():.刘欣敏高岚.预防重症脑卒中患者误吸的集束化干预护理培 训效果分析.中国实用护理杂志():.何敏王芳李曦光.例面肌痉挛行微血管减压术后并发吞咽功能障碍患者的护理.当代护士

2、(下旬刊)():.曹猛宋学梅梁丽等.急性缺血性脑卒中后吞咽障碍发病率及影响因素分析.护理学杂志():.王芳姚志清陈璐.神经外科吞咽障碍患者鼻胃管置管改良.护理学杂志():.王芳姚志清陈璐等.后颅窝肿瘤手术机械通气患者拔管后吞咽障碍的早期识别和康复护理.护理学杂志():.中华医学会神经外科学分会.神经外科围手术期出血防治专家共识().中华医学杂志():.甄雪克任鸿翔张黎等.以三叉神经痛或面肌痉挛为首发症状的桥小脑角区肿瘤的临床特点分析.中华神经医学杂志():.本文编辑:邵国琼 ./.工作单位 浙江大学医学院附属第一医院 杭州 作者简介 何幸红女本科护师收稿日期 个案护理基于 下 例因公执行任务时

3、高处坠落致复合型创伤患者的监护体会何幸红 李文成 俞超 黄昉芳 耿可 摘 要 总结基于 下 例因公执行任务时高处坠落致复合型创伤患者的监护体会 护理要点:创伤急性期处置多发骨折术前安全管理肠内营养支持与镇痛镇静的协同管理分级方案在撤机过程中实施家属参与早期心理护理 创伤患者住重症加强护理病房 后顺利转院行后期康复治疗 关键词 复合型创伤协同管理加速康复外科危重症监护 多发伤是指在同一致伤因子作用下引起身体两处及以上解剖部位或脏器的损伤 多发伤常由交通事故、高处坠落、灾难性事故、爆炸等多种因素引起 近年来因高空作业坠落的多发伤发生率逐年递增 此类创伤往往合并多脏器损害尤其以多处创伤伴骨盆骨折患者

4、的救治难度最大其死亡率高达 高处坠落伤的创伤类型、损伤程度、救治难度及转归与坠落的高度着地的姿势、患者年龄和体重、地面性质等因素有关其中坠落高度是严重性的决定因素 通常来说落差越大损伤越重、伤情越复杂 相关研究还表明高处坠落时如发生骨盆骨折并伴有毗邻重要脏器损伤者极易出现大出血的凶险征象进而导致全身感染、静脉血栓、血管神经损伤及休克等并发症的风险随之攀升增加救治难度 加速康复外科()理念是外科手术临床中的一种先进理念基于该理念所开展的护理即以辅助患者实现快速康复为目标的创新型护理模式 年 月 日本科收治 例“因公执行任务时不慎从高处坠落”致复合型创伤的患者在早期监护期内采纳分段聚焦患者状况顺应

5、疾病发展进程的管理方法实施各阶段对应的护理措施患者预后良好入重症加强护理病房()后转至康复医院行后期治疗 现将护理过程总结如下 临床资料.一般资料 患者男警察 岁 因“执行公务时自 楼意外坠落”送外院急诊予颈托固定、气管插管、胸腔闭式引流后经专家团队会诊转入本院 诊断:多发性损伤失血性休克骨盆骨折(左侧髂骨及耻骨上、下支)胸部损伤(左侧多发肋骨骨折左侧胸腔闭式引流术后)上肢骨当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)折(左桡骨、肱骨)腰椎骨折(腰 椎体左侧横突骨折)肩胛骨骨折(双侧)脑室出血(左侧)急性肾功能不全 入科时体温:.心率 次/呼吸 次/血压/(.)血氧饱和度 咪唑安定 维持药物镇静双侧

6、瞳孔等大对光反射灵敏左肺呼吸音消失左上肢夹板固定肿胀明显局部渗血 实验室检查显示:血色素 /超敏 反应蛋白./总蛋白./肌酐/示左侧部分肋骨、腰椎横突、右侧骶骨翼、双侧髂骨、双侧耻骨、左侧髋臼多发骨折左侧髂骨及髋臼左侧尺骨鹰嘴、桡骨小头及尺桡骨下段多发骨折考虑两侧气胸两肺压缩约 两侧创伤性湿肺以两肺下叶为主.治疗及转归患者入科后经多学科联合诊治()后予低分子肝素钙 注射液 完善术前评估和准备后予入科第 对左上肢骨折处行切开复位内固定术、手部关节内骨折切开复位内固定术及周围神经嵌压松解术术后返回 继续抗感染镇静镇痛维持生命体征平稳 入科第 对该创伤患者行骨盆骨折处切开复位钢板内固定术此次手术创面

7、大出血量多术中见部分臀部肌肉感染坏死予清创 返回 后加用利奈唑胺抗感染注射胸腺法新针增强免疫 入科第 行第三次手术肱骨髁上、髁间骨折切开复位内固定术、尺骨鹰嘴骨折切复内固定术、肘关节稳定术术后返回 继续对症支持治疗 期间多次行床边纤支镜吸痰清理呼吸道积极行呼吸及下肢功能锻炼 入科第 顺利拔除气管插管改无创呼吸机辅助通气同时在康复科医生指导下行肢体运动功能锻炼 入科第 患者病情趋于稳定转入康复医院 护理.创伤急性期处置创伤急性期的关键在于尽早发现并及时处置最危及生命的伤情随后再全面排查 该创伤患者入科时已在急诊建立人工气道呼吸皮囊辅助呼吸并使用颈托和骨盆带固定颈椎和骨盆 过床后立即心电监护监测生

8、命体征连接呼吸机辅助通气 快速评估患者呼吸循环及意识状况该患者神志清瑞芬太尼针 /镇痛咪唑安定 /镇静 镇静躁动()评分 分 医嘱开具复方氯化钠注射液 静滴备红细胞和血浆 去甲肾上腺素针/微泵静推目标维持收缩压责任护士立即选择两侧肘部较粗大的静脉分别进行留置遵医嘱用药补液 医生行中心静脉穿刺放置双腔通路待穿刺成功后护士负责将血管活性药物转移至侧腔使用主腔监测中心静脉压 监测患者体温.立即使用保温毯将患者体温提升至 完成实验室标本送检包括血常规、生化、血气、凝血功能、交叉配血监测各项指标变化及时汇报和记录 追溯实验室结果向医生反馈遵医嘱对症处理 因患者入科时明确有血气胸病已在急诊放置了胸腔引流管

9、入科后需观察水柱波动及引流液的量和颜色的变化及时汇报 待患者生命体征暂时稳定后整体翻身整理床单位妥善固定各类管路完善手术准备 此阶段的护理重点是监护观察体征变化及时汇报遵医嘱处置同时辅助医生对患者病情的评估和系统排查.多发骨折术前安全管理 患者术前 平扫三维重建结果显示:腰椎横突、右侧骶骨翼、双侧髂骨、双侧耻骨、左侧髋臼多发骨折肱骨下段、左侧尺骨鹰嘴、桡骨小头及尺桡骨下段多发骨折 术前尽量减少搬动避免牵拉肢体促进机体应激反应导致患者出现重复休克的现象 在接到收治通知时鉴于患者多发骨折活动受限的特点护理组长调配了科内的可拍背翻转的气垫悬浮床以此预见性规避因病情限制体位改变而引发难免压力性损伤的风

10、险 术前使用骨盆带长时间加压剧增医疗器械相关压力性损伤的发生风险 入科后参照黄庆萍等构建的风险评估量表对该创伤患者进行评估分值为 分处于医疗器械相关压力性损伤的诊断界值上 如不及时干预还会造成患者臀部肌肉群的缺血坏死 立即召集护理骨干并邀请伤口专科护士会诊共同制定安全实施策略:每 松开骨盆带观察接触部位的皮肤情况包括完整性、清洁度、温度、湿度、弹性、感觉功能、颜色、水肿情况并做相应记录骨盆带和左上肢支具内侧放置减压敷料或软棉垫避免局部皮肤持续受压在不影响骨折部位复位的前提下适当抬高肿胀肢体翻身时确保骨盆带充气固定的有效性维持左上肢功能位由多人平托同步行轴线翻身防止骨折断端继发损伤机体其他部位每

11、 评估患侧肢体肿胀及动脉搏动每 使用重症患者疼痛观察工具()评估疼痛程度及早识别骨筋膜室综合征此阶段的护理重点为既要预防皮肤损伤又要防止发生保守治疗过程中的继发损伤.肠内营养支持与镇痛镇静的协同管理患者术前气管插管 模式辅助呼吸 予瑞芬太尼针、咪达唑仑持续镇痛、镇静 评分维持在 分、评分 分 由于患者为重度创伤伴多发多处骨.折经专家组 后决定根据患者整体病情状态分部位 次完成所有骨折处的内固定手术 患者术前术后的镇痛镇静策略根据当前病情反复进行调整 术后 评分 分 评分 分达到目标医嘱要求 每次术后待患者神志转清后遵医嘱使用白普力 米汤 维持胃肠道功能但由于前期使用了大量的阿片类镇痛药严重影响

12、了胃肠动力患者肠内耐受性不佳腹部膨隆腹胀明显便秘 周胃肠减压量 /为在提高患者舒适度的前提下做好镇痛镇静同时也为有效保障肠内营养的实施医护查房后制定了协同管理策略 严格落实镇痛与镇静评估滴定减少药物走速当效果不佳时及时汇报医生追加单剂量非阿片类镇痛药物 维持 评分 分遵医嘱使用促胃肠动力药物使用磷酸钠盐灌肠 次/每 评估肠内耐受性与医生及时沟通调整营养执行方案 本阶段的护理重点为提高肠内营养耐受性解决患者腹胀便秘的不适感逐步达到肠内营养目标量.分级方案在撤机过程中实施患者机械通气期间严格遵循呼吸机相关性肺炎()预防指南建议 每 监测气囊压维持压力在 按需吸痰关注痰液量和性状、颜色的变化 予声门

13、下持续低负压吸引调节负压 每日晨间医护查房评估安全后制定当日活动方案 第一步:协助患者翻身、改变体位、四肢小关节被动活动在患者耐受的情况下改呼吸机为压力支持模式进行锻炼第二步:鼓励患者下肢行床上自行车踩踏锻炼以此促进肠道蠕动减轻腹胀促进有效的腹式呼吸锻炼增加撤机成功的概率 入科第 拔除口插管以无创辅助通气过渡患者呼吸 次/、指氧饱和度 第三步:咨询骨科医生此时骨折部位的安全活动力度和强度联合康复医生共同进行肢体功能康复锻炼床椅坐起 此阶段的护理重点为在安全的前提下保障和促进患者成功撤离呼吸机并在 理念下进行早期肢体康复锻炼为提高患者后期的生存质量打下基础.家属参与早期心理护理 患者系年轻男性此

14、次打击影响巨大插管期间患者一直较为淡漠 鼓励家属早期参与医疗和护理活动 按成人术后谵妄防治的专家共识护士依据 意识模糊评估法()每 对患者行谵妄筛查 评估患者谵妄情况总结谵妄评分并对其病情发展进行监测睡眠剥夺是 患者发生谵妄的因素之一需进一步改善睡眠质量保障睡眠时间预防谵妄发生 每日对患者强化定位告知白天拉开窗帘使用自然光夜间使用暖色柔和灯光护理操作尽量集中进行待患者入睡后及时关灯 拔管撤机后邀请患者妻子进单间病房陪同缓解患者焦虑抑郁水平告知其受伤后的缺失信息如此次因公受伤社会大众对其关注度极高大家都在期待这位人民的英雄能战胜病痛早日回归岗位继续弘扬社会正能量和积极向上的精神 本阶段的护理重点

15、为时刻关注患者情绪变化预防其发生 后综合征为顺利转科做准备 小结本例创伤患者在执行公务时自高处坠落损伤严重且病情复杂根据疾病的各个阶段聚焦不同的护理重点制定个性化的护理方案并赋予临床实施缩短了患者住 时间提高了救治成功概率从而使患者尽早进入康复阶段早日回归社会参 考 文 献 .!.():.重庆市急救医疗中心.简明损伤定级标准.重庆:重庆出版社:.张连阳王正国.多发伤定义的演进.中华创伤杂志():.缪舜彭国宏韩萍.多发伤并发多器官功能障碍综合征的临床特点及危险因素.中国急救复苏与灾害医学杂志():.韦功滨罗小辑.严重骨盆骨折大出血治疗进展.重庆医学():.王征.骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四

16、肢多发骨折治疗中的应用价值分析.中外医疗():.胡波张丽娜郑瑞强等.多发伤急性期诊治流程.中华重症医学电子杂志(网络版)():.刘小燕钟彬徐洁等.结构化创伤护理团队在严重多发性创伤患者急救过程中的应用.当代护士(上旬刊)():.余晶晶王娟胡晨辰.优化护理对创伤性骨折患者早期康复训练的依从性的影响及应用效果观察.实用临床医药杂志():.吴嘉欣.例多发伤并发难免压力性损伤患者的护理.当代护士(中旬刊)():.黄庆萍张建荣郑美春等.医疗器械相关性压力性损伤风险评估量表在危重患者中的应用研究.中华护理杂志():.林燕俞超高春华.例肺移植术后出现急性排斥反应的护理.全科护理():.本文编辑:邵国琼当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)

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