基于“阳化气,阴成形”理论辨治薄型子宫内膜.pdf

2018年中华医学会在 辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识 中提出在人类辅助生殖技术中子宫内膜厚度7 mm即可认定为薄型子宫内膜（thin endometrium，TE）1。在接受辅助生殖技术治疗的患者中，TE患者约占2.4%2。引起TE的常见原因包括：内分泌、子宫发育异常、医源性损伤、药物等因素3。TE主要表现为经期时间短、经量少或点滴即净、不孕等。目前治疗TE的西医措施包括手术治疗（子宫内膜微刺激术）、激素治疗（雌激素、促性腺激素释放激素激动剂）、增加子宫内膜血流灌注、粒细胞集落刺激因子、再生医学等4。但目前西医治疗薄型子宫内膜疗效有限，且长期口服激素易形成血栓，导致肝肾功能损害、消化道反应等不良反应，引起子宫内膜改变，导致胚胎植入率降低5。中医典籍中对薄型子宫内膜这一疾病无明确描述，本病在中医归于“月经过少”“不孕”范畴。目前大多数研究认为薄型子宫内膜是导致妊娠率降低的重要原因6-7，中医认为本病主要病机为肾虚血瘀，治疗应以补肾活血为主8-10。笔者在临床中基于“阳化气，阴成形”理论辨治薄型子宫内膜疗效显著，现总结如下，以期丰富中医治疗薄型子宫内膜的思路。1“阳化气，阴成形”的内涵阴阳学说认为，万物为阴阳二气对立统一的结参考文献1何改丽，翟怡然，蔡小平.女性情志失调所致疾病探析 J.中国中医药现代远程教育，2018，16（14）：77-78.2吴妙丽，李军.“女子以肝为先天”的内涵及临床应用 J.江西中医药，2019，50（5）：17-19.3张淼，方玲.从中医时间医学探讨月经病治疗的周期规律J.江苏中医药，2016，48（9）：12-13，15.4谭静，林红强，王涵，等.鸡血藤的药理作用及临床应用研究进展 J.中药与临床，2018，9（5）：61-65.（编辑汤敏华）442023 年 第 26 卷 第 4 期广西中医药大学学报果。素问 开篇黄帝即曰“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，可见阴阳是万物生长变化之根本。“阳化气，阴成形”语出 素问阴阳应象大论“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”。后世医家张景岳将该句注释为“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。黄帝内经素问译释 曰“阳的运动可以化生清气和能量；阴的凝聚可以构成有形的物质”11。“阳化气，阴成形”体现了构成人体生命活动的物质基础和重要功能。肾精在命门处化生肾气，肾气分阴阳，属阳部分温煦机体，推动气血运行，属阴部分凝聚构成生长发育所需要的基础物质。灵枢 营卫生会：“化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”后天之精属阳部分上注肺脉，化血奉身，属阴部分向下贯通五脏，联络六腑，二者共同推动人体的生长发育和生殖。2“阳化气，阴成形”与子宫内膜的关系国医大师夏桂成教授认为：“阴者，包括癸阴、海阴、精阴、水阴。海阴即为血海之阴，实指子宫内膜。”12海阴的生长遵循以阴阳为基础的圆运动，遵循“阳化气，阴成形”理论。经后期处于“阴长”状态，先天之精濡养，后天之精充养，脏腑之精滋养，其中属于阴的部分凝聚（阴静而凝），化无形为有形，构成海阴生长所需要的物质基础，此阶段为“阴成形”的过程。经前期，以“阳长”为主要生理特征，此期阳气生长，阳动而散，将经后期储藏的精微物质温煦化气，构成海阴生长所需要的动力和能量，此阶段为“阳化气”的过程。海阴为有形之物，是阴精所化、气血所养，其生长发育与正常功能的发挥依赖机体内气、血、阴、精的水平及其变化。先天之精、后天之精与脏腑之精，构成海阴生长所需要的基础物质。肾藏精化气，肾气分阴阳，肾阴化肾精，肾阳蒸腾肾气。“血之根，肾中之真阴也”，海阴依赖于肾精、肾气的充盛濡养，肝藏血，肝肾精血同源互化，肝血下注冲任，滋养海阴。夏桂成教授认为：“全身功能属于阳，基础组织属于阴，功能活动需要物质基础，而基础物质又需要摄入饮食、消化吸收、代谢等一系列功能来完成。”13脾为后天之本，气血生化之源，肾精的充盛依赖后天之精的充养。精微物质充盛，阴精成形化血，充养海阴。清代名医郑钦安认为“人生立命全在坎中一阳”，“坎中一阳”即为肾阳，为阳气之本，立命之根，肾阳潜藏不露，蒸腾化气，温煦精血，将“阴成形”阶段储备的精微物质弥散至胞宫胞脉，同时肾主蛰守位，肾气固摄冲任，固摄养胎之血。3薄型子宫内膜的中医病因病机女性生长发育，遵循以阴阳为基础的圆运动。行经期，此阶段重阴转阳，新的周期开始；经后期，血海空虚逐渐恢复，子宫主藏而不泻；经间期，氤氲之时，此时在阳气推动下排出卵子；经前期，阳气渐盛，此期阴阳俱盛为备胎种子的最佳时期。3.1“阴成形”不足，海阴空虚朱丹溪云“血能摄精成其子，血成其胞”，若血少不足以摄精则妇人无子。“肾为水脏，主藏精而化血”，精藏于肾，“精为血之本”，若肾精亏虚，则血液生化乏源。女科经纶 言“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”，冲为血海，隶属阳明，阳明者胃也，饮食入胃，化生精血，若阳明虚，则不能化生精血下注冲任。肝藏血，主疏泄，肝储藏脏腑化生的血液，肝血下注冲任，通过任、督、冲脉与胞宫相连，使胞宫藏泻有度，若肝血不足，则血海空虚。经后期，处于“阴长”的阶段，此时期子宫内膜开始生长，若金刃损伤、先天不足、房劳多产、饮食摄入不足、大病久病等导致患者肾脾阴精亏虚，血液生化乏源，肝储藏脏腑所化精血匮乏，则下注冲任精血不足，海阴空虚，子宫内膜菲薄，难以容物受孕。3.2“阳化气”不足，海阴生成障碍 傅青主女科云：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕？”肾阳为人体脏腑阴阳的根本，肾中相火发挥温煦推动作用，使得血液得温则行。肾火衰微，胞胎寒冷，阳气温煦推动功能减退，有形之邪（痰浊、瘀血等）滞于胞宫胞脉，影响气血活动，导致海阴空虚，妇人难以受孕。若素体阳虚，或房劳过度、金刃损伤等导致肾阳衰微，肾阳化气不足，肾阳温煦化气不足，阳气无法带动阴精弥散，难以将“阴成形”阶段储备的精微物质向下运送至胞宫胞脉，致子宫内膜菲薄，难以受孕；另外，肾阳为全身阳气之本，肾阳不足，固摄养胎之血能力降低；最后肾阳蒸腾气化作用减弱，“阴成形”阶段储备的精微物质不断堆积，子宫内膜不断增厚，肾阳无法将其气化“溶解”，导致子宫内膜息肉，甚至子宫内膜癌变等疾病的发生，影响受孕。4薄型子宫内膜的中医治疗针对阴阳失衡所致薄型子宫内膜，结合临床实践，笔者认为需遵循阴阳转化规律，顺应阴阳变化，先滋阴后温阳，调和阴阳气血，从而增强子宫内膜的功能。4.1滋肾填精，补脾养血肾藏精，精生髓，髓化血。452023，Vol.26 No.4Journal of Guangxi University of Chinese Medicine肾所藏之精，乃禀受于父母的先天之精与后天摄入的水谷之精相合而成。由先天不足、后天失养所致“阴成形”不足之薄型子宫内膜，需治以滋肾填精、补脾养血。在经后期予滋阴经验方：熟地黄20 g，山药30 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，丹参10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，紫河车5 g。熟地黄入肝肾经可“大补真水”，擅益精填髓、补血滋阴；山药、菟丝子在填补脾肾之精的同时益气养阴；紫河车、山茱萸、枸杞子、杜仲入肝肾经可温肾补精、益气养血，且菟丝子、山茱萸温而不燥、补而不滞；丹参“破宿血，补新血”，可有效改善子宫微循环14，防止有形之邪阻滞胞宫胞脉；茯苓健脾利水渗湿，振奋胃气。用药时，滋肾填精中药量可用至 2030 g，使水谷精微物质充盛。经后期，癸水之阴逐渐增长，此阶段涵养血海之阴，顺应阴长阳消的规律，补足阴精，使“阴成形”化源充足，海阴充盛。4.2温肾通络，化气行滞血得温则行，得寒则凝，同时气乃血之母，气行则血行，冯氏锦囊秘录 云“气之根，肾中之真阳也”，肾阳亏虚，无以化气，无以温煦，伤寒质难 中沪上名医祝味菊认为：“温药含有强壮之意，非温不足以振衰惫，非温不足以彰气化。”故“阳化气”不足之薄型子宫内膜多治以温肾通络、化气行滞，但温肾中药剂量宜轻，防止过于温燥，灼伤血络。在经间期与经前期予补阳经验方：附子 6 g，熟地黄10 g，山药10 g，山茱萸10 g，菟丝子15 g，杜仲10 g，丹参10 g，鹿角片10 g，紫河车5 g，巴戟天10 g。本方为滋阴方减茯苓、枸杞子，加附子、鹿角片、巴戟天。附子辛甘温煦，归心肾脾经，为“扶阳第一要药”，可峻补元阳，本草汇言 称之为“命门主药”；鹿角片、巴戟天均归肝肾经，温补肾阳助化气，研究证明巴戟天可改善子宫缺血再灌注损伤15。全方在继续填补“阴成形”不足的基础上加入温煦之附子、鹿角片、巴戟天，使得肾阳温煦化气，将充盛的精微物质运送至胞宫胞脉，促进海阴生长。经间期重阴转阳，通过氤氲状的气血活动排出卵子，经前期阳长阴消，阳长逐渐到达高峰，此时阴阳俱盛，最宜种子育胎，故经间期与经后期服温肾化气之中药可使阴阳顺利转换，助阳化气，气血调达，海阴充盛。而行经期，经血以下行为畅，通过排出经血，使阴阳重新达到相对平衡，故服至月经来潮即可停药。5验案举隅患者，女，33岁，2021年8月19日初诊。主诉：人工流产术后未避孕1年未孕。自诉2017年10月因计划外行人工流产，2018年、2020年两次胎停行人工流产，两次胚胎染色体均未提示明显异常，2020年5月因胎停行人工流产与清宫术后，性生活正常，未避孕1年未孕，此期间于外院行高剂量雌激素（戊酸雌二醇片，每次2 mg，每天3次口服）治疗，未能受孕。2021年3月子宫输卵管造影检查提示：双侧输卵管通畅，免疫相关检查（抗双链DNA抗体IgG、抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗2糖蛋白抗体、抗可溶性抗原、抗磷脂酰丝氨酸凝血酶原IgG抗体、抗磷脂酰丝氨酸凝血酶原IgM抗体、狼疮抗凝物质）未见明显异常，血小板聚集率、血小板聚集功能、性激素、甲功均未见明显异常，夫妻双方染色体未见明显异常，男性精液常规未见异常。子宫内膜容受性评估提示：子宫内膜双层厚约0.4 cm；宫腔粘连。刻下：腰酸乏力明显，面色萎黄，纳谷不馨，夜寐尚可，大便一日一行，小便调。舌淡红，舌体胖边有齿痕，苔白腻，脉细弱。既往3次人工流产术，否认高血压、糖尿病等病史。月经史：末次月经2021年7月13日，4天净。13岁月经初潮。既往月经规律，周期30 d，经期45 d，月经量中色红，夹少量血块，无痛经。2020年因胎停行人流与清宫术后经量较前明显减少，量少色暗，夹少许血块，伴腰膝酸软明显，乏力。妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光滑，宫体前位，活动度可，附件未见明显异常。西医诊断：继发性不孕，薄型子宫内膜；中医诊断：不孕，月经过少，证属脾肾两虚证。患者现为经净后第三天，此阶段血海空虚，应以滋阴养血为宜，治以补肾填精、健脾养血，服滋阴方加薏苡仁 20 g，7剂。水煎服，每日 1剂，早晚分服。排卵后服补阳方加黄芪 10 g，14 剂。水煎服，每日1剂，早晚分服，月经来潮停药。子宫经上述治疗3个周期后于黄体中期复查阴超提示子宫内膜厚0.6 cm，且月经量较前明显增多，腰酸乏力较前减轻，面色较前红润。继续服用2个周期后，再次于黄体中期复查阴超，提示子宫内膜厚0.7 cm。患者停经40天来院就诊，查尿妊娠为阳性，成功受孕，3周后查B超可见胚芽，未见胎心，又1周后复查B超可见胎心及原始心管搏动。2023年1月23日顺产一健康男婴。按语：本案患者有3次人工流产史，在第二次胎停行人工流产与清宫术后月经量较前明显减少，口服高剂量雌激素后仍未怀孕，彩超子宫内膜容受性评估提示子宫内膜薄，宫腔粘连，考虑患者为薄型子宫内膜所致继发性不孕。患者刻下腰酸乏力明显，面色萎黄，考虑患者为金刃伤肾，海阴菲薄，故治疗上宜顺应阴阳运动，先固本培元，填补精微物质，再温煦化气，使得精微物质化气充养海阴。经净后以滋阴方补肾 462023 年 第 26 卷 第 4 期广西中医药大学学报精为主，同时加入健脾行气利水之薏苡仁，振奋胃气，防止水湿停滞，阻碍气血转化。排卵期开始投以温阳化气中药，增加补气通络行滞之黄芪，在肾阳蒸腾化气溶解胞宫内粘连物质同时防止有形之邪停滞胞宫。如此滋阴补阳序贯治疗后，患者内膜增长，可见该法可增长薄型子宫内膜患者的子宫内膜，后又坚持2个周期，子宫内膜增长至0.7 cm。患者3次人工流产，子宫内膜受损明显，经序贯治疗后患者子宫内膜虽比正常育龄女性稍薄，但子宫内膜功能增强，同样可受胎妊娠。6小结薄型子宫内膜是导致女性不孕症的常见原因，多因手术操作、感染、子宫内膜血供不足、药物性损伤等因素引起。研究表明，可以通过非手术、非激素等治疗改善薄型子宫内膜患者的妊娠结局，中医在治疗薄型子宫内膜方面经验丰富且副作用小。近年来各种中医治法被应用于薄型子宫内膜，临床实践发现薄型子宫内膜的根本原因是子宫内膜受纳能力不足，“阴成形”不足，则生成子宫内膜的基础物质缺乏，化源不足；“阳化气”不足，则弥散精微、固摄养胎之血功能障碍，子宫内膜菲薄，受纳能力不足，以致难以受胎。根据“阳化气，阴成形”理论，滋阴补阳序贯治疗顺应人体规律，符合人体阴阳气血消长的特点。经后期是子宫内膜增生期，属于奠基阶段，故此期治疗当补肾填精、健脾养血，使血海充盛，中药多以滋阴养血为主；经间期、经前期阳长渐而至重，此期为孕卵着床的关键，当以温肾通络、化气行滞为法。如此使气血调达，增强子宫内膜的功能，以改善子宫内膜容受性，利于受精卵着床发育。此外，在临床诊治过程中，需要辨证施治，灵活用药。参考文献1赵静，黄国宁，孙海翔，等.辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识 J.生殖医学杂志，2018，27（11）：1057-1064.2KASIUS A，SMIT J G，TORRANCE H L，et al.Endometrialthickness and pregnancy rates after IVF：a systematic reviewand meta-analysis J.Human Reproduction Update，2014，20（4）：530-541.3郭欢欢，孙蓬明，林元.薄型子宫内膜的临床处理进展 J.国际妇产科学杂志，2015，42（4）：417-420.4俞凌，王淑芳，叶明侠，等.薄型子宫内膜治疗新进展 J.国际生殖健康/计划生育杂志，2016，35（2）：165-169.5HORCAJADAS J，DAZ-GIMENO P，PELLICER A，et al.Uterine receptivity and the ramifications of ovarian stimulationon endometrial functionJ.Seminars in Reproductive Medicine，2007，25（6）：454-460.6RICHTER K S，BUGGE K R，BROMER J G，et al.Relationship between endometrial thickness and embryo implantation，based on 1，294 cycles of in vitro fertilization with transfer oftwo blastocyst-stage embryos J.Fertility and Sterility，2007，87（1）：53-59.7LIU K E，HARTMAN M，HARTMAN A，et al.The impact of athin endometrial lining on fresh and frozen thaw IVF outcomes：an analysis of over 40 000 embryo transfers J.Human Reproduction，2018，33（10）：1883-1888.8王梅，周皓，陈湘梅.补肾活血法改善薄型子宫内膜容受性研究 J.实用中医药杂志，2014，30（12）：1076-1077.9尹晓丹，何军琴，王景尚，等.补肾活血方对肾虚血瘀薄型子宫内膜大鼠子宫内膜容受性的影响研究 J.中国全科医学，2018，21（6）：683-688.10袁丝丝，刘文娥，杨宇航，等.尤昭玲教授对薄型子宫内膜的认识 J.亚太传统医药，2018，14（1）：139-140.11南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释 M.上海：上海科学技术出版社，1959：37.12夏桂成，谈勇.天癸新解 J.南京中医药大学学报，2020，36（1）：1-4.13夏桂成，谈勇.从 易经 理论再论月周律与调周法 J.南京中医药大学学报，2019，35（5）：507-512.14刘冬，高明堂，吴勇杰，等.丹参颗粒剂对实验性缺血心肌的保护作用和对凝血系统的影响 J.中药药理与临床，2008，24（1）：43-47.15王志红，程亮星，王武亮，等.巴戟天寡糖抗大鼠子宫缺血再灌注损伤作用的观察 J.郑州大学学报（医学版），2017，52（4）：467-470.（编辑汤敏华）47