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按摩与康复医学 2023年第14卷第4期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.4高频重复经颅磁刺激联合新高频重复经颅磁刺激联合新bobathbobath治疗对脑卒中偏瘫治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响患者上肢功能的影响*任冶静，黎子豪，邓芳艳，董艺（湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院，湖南 长沙410000）摘摘要要 目的目的：观察高频重复经颅磁刺激（HF-rTMS）联合新bobath技术治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响。方法方法：将60例首次发病的脑卒中患者随机分为对照组和观察组，每组30例。2组患者均接受常规康复训练。其中，对照组联合新bobath技术治疗；观察组在对照组基础上联合高频重复经颅磁刺激治疗。两组患者在治疗前和治疗后4周，采用日常生活活动能力改良Barthel指数（MBI）、Fugl-Meyer运动功能评分上肢部分（FMA-UE）、偏瘫上肢功能测试（香港版FTHUE-HK）进行评定。结果结果：治疗4周后，2组患者的MBI、FMA-UE、FTHUE-HK评分较治疗前提高（P0.05），且观察组优于对照组（P0.05）。结论结论：在常规康复训练的基础上，高频重复经颅磁刺激联合新bobath技术治疗能明显改善脑卒中患者的上肢运动功能及日常生活活动能力，其效果强于仅联合使用新Bobath技术，值得临床推广。关键词关键词 高频重复经颅磁刺激；新bobath技术；脑卒中；上肢功能；日常生活活动能力 中图分类号中图分类号 R R743743.3 3 文献标识码文献标识码 A A 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0404-00150015-0404DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0404.005005Effects of High Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined With New Bobath Concept onEffects of High Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined With New Bobath Concept onUpper Limb Function in Stroke PatientsUpper Limb Function in Stroke PatientsREN Ye-jing,LI Zi-hao,DENG Fang-yan,DONG Yi(The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Hunan Provincial Peoples Hospital,Changsha Hunan,410000)AbstractObjectiveAbstractObjective:To observe the effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(HF-RTMS)combinedwith new Bobath concept on upper limb function in stroke patients with hemiplegia.MethodsMethods:60 patients with first-onset strokewere randomly divided into control group and observation group,30 cases in each group.Both groups received routine rehabilitationtraining.The control group was treated with the new Bobath concept.The observation group was treated with high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the basis of the control group.The modified Barthel index of activities of daily living(MBI),Fugl-Meyer Motor Function Score Upper extremity(FMA-UE)and hemiplegic upper extremity function test(FTHUE-HK)were used to evaluate the patients before and 4 weeks after treatment.ResultsResults:After 4 weeks of treatment,the MBI,FMA-UE andFTHUE-HK scores were improved than before treatment(P0.05),and the observation group was better than the control group(P0.05），具有可比性。详见表1。表1 两组患者一般资料比较组别观察组对照组tP例数3030性别（例）男24230.754女67年龄（岁）58.8312.0556.8711.650.6430.523病程（天）36.9332.5730.8329.360.7620.449偏瘫侧别（例）左14170.438右1613卒中类型（例）出血性13140.795缺血性17161.2 纳入标准（1）病情稳定48H以上，病程为16个月；（2）初次、单侧发病，无双侧脑血管病变；（3）无认知和言语障碍；（4）改良Ashworth 肌张力评定1+级；（5）意识清楚、生命体征平稳，能配合训练；（6）患者知情同意。1.3 排除标准（1）病情波动，生命体征不稳定者；（2）有癫痫发作史；（3）戴有起搏器、颅骨缺损或颅内有金属植入物，（其他经颅磁刺激禁忌症）；（4）合并有胆或肾结石、肝肾等重要脏器功能衰竭或恶性肿瘤者；（5）患有卒中以外的神经系统疾病患者；（6）合并开放性外伤、骨折、骨关节疾病或其他影响上肢功能者。（7）患侧上肢存在明显残疾或严重疼痛；（8）拒绝参与本研究者。1.4 剔除标准（1）未按规定完成治疗者；（2）不符合纳入标准而误入者。1.5 治疗方法 2组患者均接受常规康复训练，主要康复训练包括：本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）：通过对患者肢体和躯干采用对角线模式来刺激本体感受器，从而促进功能性运动的产生；多感觉刺激疗法（rood技术）：在皮肤上施加刺激，利用感觉刺激诱发肌肉的运动知觉；关节活动度维持训练：由被动逐渐过渡到主动活动患者各个关节，以维持或恢复患者的关节活动范围；平衡功能训练：由坐位平衡功能训练过渡到站位平衡功能训练；物理因子治疗：使用神经肌肉电刺激仪、肌电生物反馈等进行治疗；日常生活活动训练：进行穿衣、进食、如厕等基础性日常生活活动训练。每次治疗时间为90min,每日1次，每周5次，共4周。对照组在此基础上增加新bobath技术。观察组在对照组的基础上联合高频重复经颅磁刺激治疗。1.5.1 新Bobath技术 由一位系统学习过新Bobath技术的治疗师根据患者情况进行针对性的治疗。改善肩胛骨的活动性：调整肩胛骨对位对线，选择性的激活斜方肌、前锯肌、菱形肌、肩胛提肌等以诱发患者肩胛骨上升、下降、外展、内收和旋转运动。强化肩关节的稳定性：调整肩关节复合体的对位对线并激活其兴奋性。改善姿势控制：激活躯干与肩胛带的姿势稳定肌，提高患者身体的姿势控制。以骨盆、躯干、头颈部、肩胛带上肢良好力线下的运动为起始姿势。够取及抓握：激活肱三头肌来保证肩肘的稳定性，对肱二头肌和肱三头肌激活后进行选择性的肌力训练；激活手内在肌并进行选择性训练，从而诱导患者完成上肢滞空及够取、抓握的动作。每次治疗时间为20min，每日1次，每周5次，共4周。1.5.2 重复经颅磁刺激 由一名具有经颅磁刺激治疗专业技能的治疗师对患者进行高频重复经颅磁刺激治疗（采用依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的经颅磁刺激仪，型号：YRD CCY-）。嘱咐患者平躺于床上或以舒适的姿势坐好，将8字线圈中心在病灶侧大脑的运动皮层（M1）区域切向头皮表面，并寻找可引发最大运动诱发电位波幅的治疗靶点。治疗参数：采用 100%的运动阈值输出强度，使用频率为 10HZ的高频模式，每个序列持续2S，序列间隔10S；每个序列15个脉冲，一共94个序列，脉冲总数1410个。每次治疗时间为20min,每日1次，每周5次，共4周。1.6 评定方法 本研究为随机、平行、单盲对照试验。采用随机数字表法将患者分为两组；高频重复经颅磁刺激联合新 bobath 组（观察组）和新 bobath 组（对照组）。所有患者均不知治疗分配。治疗前和治疗后，由一名主管康复治疗师在不考虑研究任务的情况下对2组患者进行日常生活活动能力及上肢功能的评定。具体方法如下。1.6.1 上肢功能 采用 Fugl-Meyer（Fugl-Meyer motorassessment,FMA）运动能力评估的上肢部分（FMA-UE）评估患者上肢及手部功能情况9。共33项，每项评分0-2分，共3个等级。具体评分标准如下：不能完成：0分；部分完成：1分；完成：2分。总分为66分，分数越高，上肢运动功能越好。1.6.2 上肢功能 采用偏瘫上肢功能测试（香港版）（Hong Kong edition of functional test for the hemiple 16第4期任冶静 等高频重复经颅磁刺激联合新bobath治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响gic upper extremity,FTHUE-HK）评估脑卒中患者在日常生活任务中使用上肢的能力，其信度和效度均较好10。共七级，等级越高越好。第一级表示没有肩关节、手肘及手部无随意活动能力，第二级至第七级每级各对应2项测试任务。仅当2项任务都能完成时，被评为任务所对应的等级。否则被视作上一级。1.6.3 日常生活活动能力 采用改良 Barthel 指数（Modified Barthel index,MBI）量表评估患者日常生活活动能力11，包括进食、穿衣、修饰等10项，总分为100分。评分标准如下：9575分为轻度自理；7050分为中度功能障碍，基本日常生活部分无法独立完成；4525分为严重功能障碍，日常生活活动大部分无法完成；20-0分为极严重功能障碍，日常生活需完全依赖他人。1.7 统计学分析 计量资料以均值加减标准差（x s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用 2检验；均由 SPSS25.0软件进行数据处理。以=0.05为检验水准。2 2结果结果整个干预过程中未观察到患者生命体征的显著变化，在高频重复经颅磁刺激及新Bobath技术治疗后，没有患者立即抱怨不适或疼痛。没有患者出现癫痫发作等病理症状或上肢运动功能恶化。2.1 上肢功能 治疗前两组患者FMA-UE（P=0.835）、FTHUE-HK（P=0.852）组间差异均无显著性意义。治疗后，两组FMA-UE、FTHUE-HK（P=0.835）评分较治疗前显著提高（P0.01），且观察组评分高于对照组，差异具有统计学意义。详见表2。2.2 日常生活活动能力 治疗前两组患者日常生活活动能力评分组间差异均无显著性意义（P=0.908）。治疗后，两组MBI评分较治疗前显著提高（P0.01），且观察组评分高于对照组，差异具有统计学意义。详见表2。表2 两组患者治疗前后FMA-UE、FTHUE-HK和MBI比较（x s，分）组别观察组对照组例数3030时间治疗前治疗后治疗前治疗后FMA-UE24.7715.8444.3015.49ab24.0012.3035.9715.34aFTHUE-HK2.871.614.471.83ab2.801.103.631.13aMBI49.5724.3984.9314.13ab48.9020.1370.8715.57a注：与治疗前比较，aP0.05；与对照组比较，bP0.05。3 3讨论讨论脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因,全球疾病负担研究（GBD）数据显示，我国卒中发病率由2005年222/10万下降至2019年201/10万，但患病率仍处于上升阶段12。如今，脑卒中死亡率正在下降，而幸存者中的残疾人数预计将在未来显著上升13。脑卒中后，大约80%的幸存者会出现运动功能障碍，这严重降低了他们日常生活的质量14。近6070%的患者在入院时出现上肢功能障碍，约有一半（占所有卒中的33%）患者被归为重度功能障碍；卒中后24年，5070%的卒中幸存者失去了偏瘫侧的上肢功能14。近年来，改善脑卒中后患者上肢运动功能的康复方法众多，对患者的肢体控制、异常模式的抑制、肌力的恢复、关节活动度等方面各有不同的处理方式。以至患者和治疗师在治疗过程中投入大量的时间和精力却不一定能得到理想的疗效。因此，寻求高效率的康复训练方法十分有意义。在本研究中，观察组（基础康复+新Bobath技术+高频重复经颅磁刺激）与对照组（基础康复+新Bobath技术）患者治疗前后的FMA-UE、FTHUE-HK与MBI均有明显改善，且观察组患者治疗后的 FMA-UE、FTHUE-HK、MBI均优于对照组。此结果提示：在常规康复训练的基础上，与单联合应用新Bobath技术相比，联合应用高频重复经颅磁刺激与新Bobath技术可显著改善脑卒中后偏瘫患者的上肢运动功能与日常生活活动能力。已知脑卒中后受损大脑半球运动皮层对完整半球运动皮层的抑制作用减弱，而重复经颅磁刺激通过特定的刺激模式可增加受损半球的兴奋性，使患者两侧大脑半球之间重新达成相互抑制的平衡15-16，从而提高脑卒中患者上肢的运动功能，促进手功能的恢复17。有大量研究表明，使用高频重复经颅磁刺激提高脑梗死患者受损大脑半球M1区的兴奋性，可改善患者手的痉挛18，且有无创无痛感、安全并且高效等优点。在本研究中，患者通过高频重复经颅磁刺激治疗后，在受损大脑半球兴奋性提高的情况下采用新Bobath技术对患者进行训练。有研究表明新Bobath技术介入治疗对偏瘫上肢功能康复的临床疗效相比传统基础康复更佳19。在新 Bobath技术中，姿势控制、选择性运动和促通被认为是关键组成部分。该技术强调患者学习运动的感觉，结合“反馈与前馈”理解身体图式，改善患者的运动模式。强调肩胛带的稳定性训练，并在此基础上通过关键点之间的排列是否恰当来判断是否出现代偿运动，感知患者反应逐渐减少对关键点的操作以提高患者的姿势控制，从而进行高效的运动。另外还强调了姿势定向和在空间中的位置调整，从整体出发促进患者与外界环境的互动，诱导患者完成够取与抓握动作。使患者可以通过协调、辅助和适应的方式重获上肢部分功能并逐步过渡到日常生活活动的训练。综上所述，高频重复经颅磁刺激与新 Bobath技术的联合应用安全有效，可为脑卒中偏瘫患者上肢功 17按摩与康复医学 2023年第14卷第4期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.4能障碍的康复提供理论与实验依据，建议广泛应用。但本研究仍存在不足，还需研究刺激频率、强度刺激次数和间歇时间等参数对治疗效果和长期效果的影响。更好地帮助脑卒中后偏瘫患者改善上肢功能障碍、重获日常生活能力、拾回尊严、回归社会。参考文献参考文献1Du J,Wang S,Cheng Y,et al.Effects of Neuromuscular ElectricalStimulation Combined 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