肝癌患者肝切除术后的预后危险因素分析：一项单中心研究.pdf

岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3肝癌患者肝切除术后的预后危险因素分析：一项单中心研究黄锐钦，何坤，钱均霖，罗启杰摘要 目的探讨影响肝癌患者肝切除术后的预后的独立危险因素。方法回顾性分析2017年6月1日至2022年1月1日在中山市人民医院进行肝切除术的211例肝癌患者。采用Cox回归分析进行单因素和多因素分析，确定影响无瘤生存期和总生存期的独立危险因素。采用Kaplanmeier生存分析来评估独立危险因素的无瘤生存率和总生存率。结果根据多因素分析，甲胎蛋白（HR=1.000；95%CI：1.0001.000；P=0.024）、异常凝血酶原（HR=1.000；95%CI：1.0001.000；P=0.045）、肿瘤直径（HR=1.007；95%CI：1.0011.015；P=0.008）、门脉癌栓（HR=2.590；95%CI：1.2154.132；P=0.023）、微血管侵犯（HR=2.290；95%CI：1.2824.161；P=0.001）、卫星结节（HR=2.185；95%CI：1.1774.056；P=0.013）和肿瘤分化类型（中分化/高分化：HR=1.127；95%CI：0.5302.369；P=0.755；低分化/高分化：HR=2.468；95%CI：1.1045.372；P=0.019）是影响患者无瘤生存期的危险因素，而肿瘤直径（HR=1.011；95%CI：1.0031.017；P=0.031）、肝硬化（HR=2.113；95%CI：1.0573.233；P=0.043）、微血管侵犯（HR=2.159；95%CI：1.5315.238；P=0.029）、卫星结节（HR=2.778；95%CI：1.1446.744；P=0.024）和肿瘤分化类型（中分化/高分化：HR=1.896；95%CI：0.3689.769；P=0.444；低分化/高分化：HR=3.760；95%CI：1.7458.989；P=0.024）是影响患者总生存期的危险因素。CNLC I期的1年、2年和3年的累积无瘤生存率（81.0%70.9%66.9%vs.61.8%43.3%30.3%，P0.001）和累积总生存率（95.3%89.5%87.5%vs.87.6%57.6%57.6%，P0.001）均明显高于CNLCa期（中位无瘤生存期17个月）。结论甲胎蛋白、异常凝血酶原、门脉癌栓、肿瘤直径、肝硬化、微血管侵犯、卫星结节和肿瘤分化类型可能是影响患者预后的独立危险因素，而CNLC分期能更好地评估患者的复发与生存。关键词 肝细胞癌；术后；预后；危险因素doi：10.3969/j.issn.1009976X.2023.03.001中图分类号：R735.7文献标识码：AAnalysis of risk factors affecting the postoperative prognosis of patients with hepatocellular carcinoma：a singlecenter analysisHUANG Ruiqin，HE Kun，QIAN Junlin，LUO QijieHepatobiliary Surgery Department 1，Zhongshan City Peoples Hospital，Zhongshan，Guangdong 528403，ChinaAbstract ObjectiveTo investigate the independent risk factors affecting the postoperative prognosisof patients with hepatocellular carcinoma.MethodsA retrospective analysis was conducted on 211 patientswith hepatocellular carcinoma who underwent hepatectomy at Zhongshan Peoples Hospital from June 1，2017，to January 1，2022.Cox regression analysis was used for univariate and multivariate analysis todetermine the independent risk factors influencing diseasefree survival and overall survival.KaplanMeiersurvival analysis was employed to evaluate the diseasefree survival rate and overall survival rate associatedwith independent risk factors.ResultsAccording to multivariate analysis，alpha fetoprotein（HR=1.000；95%CI：1.000-1.000；P=0.024），abnormal prothrombin（HR=1.000；95%CI：1.000-1.000；P=0.045），tumor diameter（HR=1.007；95%CI：1.001-1.015；P=0.008），portal vein tumor thrombus（HR=2.590；95%CI：1.215-4.132；P=0.023），microvascular invasion（HR=2.290；95%CI：1.282-4.161；基金项目：中山市卫生健康局医学科研项目（2021J031）作者单位：中山市人民医院肝胆外科一区，广东中山 528403通讯作者：黄锐钦，Email： 论著与临床研究 205岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤死亡原因中排名第三，每年约有90万个新病例和83万个死亡病例1，2。随着医疗技术的发展，目前治疗肝癌的方法包括肝切除术、射频消融术、经动脉化疗栓塞术（TACE）、免疫靶向疗法等1-3，其中肝切除术仍是肝细胞癌的一线治疗方法。虽然肝切除术治疗的有效性已经得到证实，但是术后肿瘤复发仍然是困扰患者的主要问题1-4。我国的大多数肝细胞癌患者在最初诊断时已经达到中晚期阶段，这使得他们的中位生存率只有 2 年左右3-5。即使精心挑选的少数该类患者可以接受肝切除术，而其疗效或许能超过非手术治疗，但仍然无法达到预期的生存效果4-6。因此，了解影响患者肝切除术后肿瘤复发与生存的危险因素对手术诊疗及肿瘤预防有重要作用。本次研究以一项单中心进行肝切除术的肝细胞癌患者为研究对象，分析术后复发与生存的危险因素，为临床防治提供依据。1资料与方法1.1临床资料回顾性分析2017年6月1日至2022年1月1日在中山市人民医院进行肝切除术的211例肝癌患者的临床资料。纳入标准：符合我国原发性肝癌诊疗指南（2022年版）诊断标准7；术后病理确诊为肝细胞癌；经影像学检查未发现肿瘤淋巴结转移或肝外转移；所有患者均接受完整的随访。排除标准：临床资料缺失或随访资料不全；经病理证实为其他恶性肝肿瘤；伴随心、肺、肾等多器官功能衰竭；合并其他恶性肿瘤史。1.2肝切除术本次研究入选的所有患者均接受了肝切除术，并经病理检查证实达到了阴性的切除率。他们术前均常规进行超声造影、增强 CT 和 MRI 检查，评估肿瘤状态和可切除范围。此外，我们不但需要术前通过 ChildPugh 分级评估肝脏储备功能，还要通过CT容积测定法评估患者需具备的足够的残余肝容量。肝脏切除的方法有传统的开腹手术、腹腔镜手术、解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术，根据肿瘤的位置和分布采取相应的手术方法。其中，解剖性肝切除术是对肿瘤肝段或受肿瘤门静脉分支限制的肝段的完全切除。而非解剖性肝切除术是肿瘤切除以及部分非肿瘤性肝实质。此外，手术切缘均在距离肿瘤12 cm处切除病灶。1.3主要监测指标所有患者均完善相关检验和检查结果。人口统计学指标：年龄（岁）、性别（男/女）；术前影像学指标：肿瘤直径（mm）、肿瘤数目（单个/多个）、门静脉癌栓（阴性/阳性）、肿瘤位置（左叶/右叶/双叶）、肿瘤包膜（非光滑/光滑）、肝硬化（是/否）；实验室检测指标：甲胎蛋白（AFP，ng/mL）、异常凝血P=0.001），satellite nodules（HR=2.185；95%CI：1.177-4.056；P=0.013），and tumor differentiationtype（Medium/high differentiation：HR=1.127；95%CI：0.530-2.369；P=0.755；low/high differentiation：HR=2.468；95%CI：1.104-5.372；P=0.019）were identified as risk factors influencing patients diseasefree survival.Tumor diameter（HR=1.011；95%CI：1.003-1.017；P=0.031），liver cirrhosis（HR=2.113；95%CI：1.057-3.233；P=0.043），microvascular invasion（HR=2.159；95%CI：1.531-5.238；P=0.029），satellite nodules（HR=2.778；95%CI：1.144-6.744；P=0.024），and tumor differentiation type（Medium/high differentiation：HR=1.896；95%CI：0.368-9.769；P=0.444；Low/high differentiation：HR=3.760；95%CI：1.745-8.989；P=0.024）were found to be risk factors affecting patients overall survival.Thecumulative diseasefree survival rates at 1 year，2 years，and 3 years for CNLC stage I were significantlyhigher compared to CNLC stages a（81.0%-70.9%-66.9%vs.61.8%-43.3%-30.3%，P0.001）.Similarly，the cumulative overall survival rates at 1 year，2 years，and 3 years for CNLC stage I were alsosignificantly higher than those for CNLC stages a（95.3%-89.5%-87.5%vs.87.6%-57.6%-57.6%，P0.001，Median diseasefree survival of 17 months）.ConclusionsAlphafetoprotein，abnormalprothrombin，portal vein tumor thrombus，tumor diameter，liver cirrhosis，microvascular invasion，satellite nodules，and tumor differentiation type are potential independent risk factors influencing patientsprognosis.Furthermore，CNLC staging can better evaluate patients recurrence and survival outcomes.Key words hepatocellular carcinoma；postoperative；prognosis；risk factors206岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3酶原（PIVKAII，AU/L）、丙氨酸氨基转移酶（ALT，U/L）、天冬氨酸氨基转移酶（AST，U/L）、谷氨酰转肽酶（GT，U/L）、碱性磷酸酶（ALP，U/L）、白蛋白（ALB，g/L）、总胆红素（TBIL，mol/L）、白细胞（WBC，109/L）、肌酐（Cr，mol/L）、凝血酶原时间（PT，s）、中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）、淋巴细胞和单核细胞比值（LMR）、血小板和淋巴细胞比值（PLR）、乙肝病毒感染（阴性/阳性）、肝功能ChildPugh 分级（A/B）；术中相关指标：解剖性肝切除（是/否）、腹腔镜手术（是/否）、术中输血（是/否）、手术时间（min）、术中失血量（mL）、术后住院时间（天）；肿瘤病理指标：微血管侵犯（阴性/阳性）、卫星结节（阴性/阳性）、肿瘤分化类型（高分化/中分化/低分化）；肝癌分期：巴塞罗那肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期、中国肝癌（China Liver Cancer，CNLC）分期。1.4术后随访所有患者均通过门诊或住院随访。患者出院后 6 个月内每 2 个月随访一次，随后的时间里每36 个月随访一次。在随访期间，对每位患者进行常规检查，如肝功能检查、肿瘤标记物分析、增强计算机断层扫描（CT）和增强磁共振成像（MRI）。肿瘤复发被定义为经增强CT和增强MRI证实的肝内新肿瘤结节或肝外转移病灶。复发肿瘤的进一步治疗由主治医生决定。复发肿瘤的治疗决定是基于复发疾病的模式、残留的肝功能储备和病人的一般情况。选择包括重新肝切除、TACE、局部消融、放疗、口服索拉非尼的系统治疗或最佳支持性治疗，可单独或联合使用。目前的研究将无瘤生存期（tumor free survival）和总生存期（overall survival）作为研究终点。无瘤生存期被定义为从肝切除到诊断肿瘤复发的时间，而总生存期被定义为从肝切除到死亡或最后一次随访的时间。所有患者均被随访至 2022 年 7 月 1 日，并未出现患者失访，随访时间为660个月。1.5统计学方法符合正态分布的连续数据以平均值标准差表示；非正态分布的连续数据以中位数（上四分位距-下四分位距）表示；分类数据以数字（n）和比例（%）表示。采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，确定无瘤生存期和总生存期的独立危险因素。在单变量分析中，P0.05的变量被用于多变量分析。采用 Kaplanmeier 生存分析来评估独立危险因素的累积无瘤生存率期和累积总生存率期，通过对数秩检验来估计曲线之间的差异。R 软件（4.2.1 版 http：/www.rproject.org）用于所有数据的统计分析。所有的P值都是通过双尾检验得到的，P400 ng/mL，84.7%63.1%60.5%vs.59.9%57.7%NA，P=0.031；图1B，异常凝血酶原，40 AU/L vs.40 AU/L，84.2%74.2%74.2%vs.75.6%55.8%52.6%，P=0.030；图 1C，门脉癌栓，阴性 vs.阳性（中位时间10个月），80.5%63.4%61.1%vs.50.0%35.7%NA，P=0.001；图2A，肿瘤直径，50 mm vs.50 mm（中位时间31个月），86.2%70.8%67.5%vs.67.5%48.6%48.6%，P=0.001；图2C，微血管侵犯，阴性 vs.阳性（中位时间17个月），85.1%68.5%66.0%vs.60.2%44.4%NA，P50 mm，95.6%89.2%89.2%vs.92.3%74.8%65.5%，P=0.004；图2D，微血管侵犯，阴性vs.阳性（中位时间47个月），96.5%90.7%89.0%vs.88.2%58.0%NA，P0.001；图 3B，卫星结节，阴性 vs.阳性（中位时间 30 个月），94.8%87.6%83.9%vs.90.1%NANA，P0.001；图 3D，肿瘤分化类型，低分化（中位时间47个月）vs.高、中分化，87.7%62.9%47.7%vs.100.0%92.3%92.3%（P=0.001）、95.7%88.6%NA（P0.001），高分化 vs.中分化，P=0.455 存在着差异。2.3肝癌分期的Kaplanmeier生存分析通过分析不同肝癌分期患者的1年、2年和3年的累积无瘤生存率和累积总生存率如下所示：如图4A、B，BCLC 0A期与BCLC BC期的无瘤生存率无明显差异（P=0.073），而 BCLC 0A 期的总生存率高于BCLC BC期（95.1%86.3%84.5%vs.85.2%64.2%64.2%，P=0.026）；CNLC期的累积无瘤生存率（81.0%70.9%66.9%vs.61.8%43.3%30.3%，P0.001）和累积总生存率（95.3%89.5%87.5%vs.87.6%57.6%57.6%，P0.001）均明显高于CNLC a期（中位无瘤生存期17个月）。3讨论由于肝细胞癌的恶性程度高，特别是对于某些高危的患者，即使通过肝切除术治疗仍无法避免较高的术后肿瘤复发率1-5。肝切除术后肿瘤的复发转移仍是多数患者术后死亡的主要原表1肝癌患者的基线临床特征临床指标年龄/岁AFP/ngmL-1PIVKA-II/AUL-1ALT/UL-1AST/UL-1-GT/UL-1ALP/UL-1ALB/gL-1TBIL/molL-1WBC/109L-1Cr/molL-1PT/sNLRLMRPLR手术时间/min术中失血量/mL术后住院时间/d肿瘤直径/mm男/女/例（%）乙肝病毒感染/例（%）ChildPugh分级A/B/例（%）肝硬化/例（%）数值54.44111.23922.300（4.900，498.250）226.940（38.735，1738.190）30.000（22.000，43.500）33.000（25.000，46.000）54.000（31.000，108.000）85.000（69.500，106.500）40.1644.30113.500（10.100，17.800）5.960（4.985，7.525）73.000（62.000，82.000）11.600（11.100，12.200）2.000（1.500，3.091）3.500（2.778，4.900）109.200（84.281，156.300）195.000（145.000，252.500）200.000（50.000，400.000）7.000（6.000，10.000）46.000（30.500，71.500）183（86.73）/28（13.27）184（87.20）206（97.63）/5（2.37）119（56.40）临床指标肿瘤数目/例（%）单个多个（2）门脉癌栓/例（%）肿瘤位置/例（%）左叶右叶双叶肿瘤包膜/例（%）非光滑光滑解剖性肝切除/例（%）腹腔镜手术/例（%）术中输血/例（%）微血管侵犯/例（%）卫星结节/例（%）肿瘤分化类型/例（%）高分化中分化低分化CNLC分期/例（%）aBCLC分期/例（%）0ABC数值187（88.63）24（11.37）18（8.53）62（29.38）138（65.40）11（5.21）105（49.76）106（50.24）92（43.60）115（54.50）31（14.69）61（28.91）32（15.17）32（15.17）119（56.40）60（28.44）177（83.89）34（16.11）190（90.05）21（9.95）208岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3因3-5。据报道显示，大肝癌术后的复发率高达80%，即使是小肝癌的复发率也可达40%50%12。总体而言，肝癌切除术后的肿瘤高复发率严重影响患者的远期疗效和生存治疗13，14。术后早期复发（2年）主要与病因学和肝硬化背景相关，后者是肝癌发生的公认危险因素，并为新生肿瘤的发生和成长提供了肥沃的土壤。同时晚期的肿瘤复发与预后可能也与早期复发决定15。本研究中，肿瘤直径是影响无瘤生存期和总表2影响患者无病生存期的单因素和多因素COX回归分析临床特征年龄AFPPIVKAALTASTGTALPALBTBILWBCCrPTNLRLMRPLR手术时间术中失血量术后住院时间肿瘤直径女性乙肝病毒感染ChildPugh B级肝硬化肿瘤数目2个门脉癌栓肿瘤位置（ref：左叶）右叶双叶肿瘤包膜光滑解剖性肝切除腹腔镜手术术中输血微血管侵犯卫星结节肿瘤分化类型（ref：高分化）中分化低分化单因素分析HR（95%CI）0.988（0.968，1.009）1.000（1.000，1.000）1.000（1.000，1.000）1.002（0.995，1.010）1.002（0.997，1.006）1.001（0.999，1.002）1.004（1.001，1.007）0.939（0.889，0.993）1.005（1.000，1.010）0.974（0.894，1.062）0.998（0.987，1.008）1.213（0.953，1.545）1.018（0.969，1.068）0.884（0.753，1.038）1.002（0.998，1.005）1.001（0.999，1.004）1.000（1.000，1.001）1.027（0.990，1.066）1.015（1.009，1.021）1.057（0.525，2.127）0.854（0.499，1.624）1.531（0.375，6.252）1.136（0.712，1.811）1.482（0.780，2.817）2.890（1.515，5.514）1.187（0.705，1.997）1.024（0.304，3.453）0.572（0.356，0.919）0.906（0.567，1.448）0.561（0.352，0.895）1.001（0.999，1.002）2.775（1.722，4.470）2.908（2.342，3.609）1.193（0.573，2.484）2.572（1.208，5.476）P0.2660.0010.0020.5470.4510.3900.0200.0260.6350.5560.6680.1170.4840.1330.3320.2460.0330.1580.0010.8760.6310.5530.5930.2300.0010.5190.9690.0210.6180.0150.3795 cm 的肿瘤，即使经病理检查发现手术切缘为阴性，但仍在镜下可见病理检查发现肿瘤的卫星灶及镜下的血管侵犯，这使得患者发生肝内转移和大血管侵犯的机会较大。术后复发风险高也可能与肿瘤体积大从而压迫或侵犯大血管及胆管等肿瘤结构相关4，13，16。门静脉癌栓也是肝癌患者常见的严重并发症，常常提示病情进展较快、治疗较差。有研表3影响患者总生存期的单因素和多因素COX回归分析临床特征年龄AFPPIVKAALTASTGTALPALBTBILWBCCrPTNLRLMRALP手术时间术中失血量术后住院时间肿瘤直径女性乙肝病毒感染ChildPugh B级（ref：A级）肝硬化肿瘤数目2门脉癌栓肿瘤位置（ref：左叶）右叶双叶肿瘤包膜光滑解剖性肝切除腹腔镜手术术中输血微血管侵犯卫星结节肿瘤分化类型（ref：高分化）中分化低分化单因素分析HR（95%CI）0.981（0.952，1.012）1.000（1.000，1.000）1.000（1.000，1.000）1.010（1.001，1.019）1.004（0.999，1.009）1.001（1.000，1.003）1.006（1.002，1.009）0.879（0.810，0.953）1.007（0.998，1.016）0.949（0.823，1.094）0.986（0.964，1.009）1.131（0.786，1.628）1.016（0.944，1.093）0.880（0.693，1.117）1.001（0.997，1.006）1.003（1.000，1.006）1.001（1.000，1.001）1.030（0.988，1.072）1.017（1.009，1.026）0.959（0.337，2.731）0.720（0.297，1.745）3.981（0.946，16.752）2.524（1.171，5.437）2.159（0.937，4.975）4.048（1.820，9.005）0.919（0.427，1.977）3.103（0.964，9.983）0.553（0.272，1.124）1.137（0.573，2.257）0.309（0.144，0.665）1.002（1.000，1.003）5.277（2.570，10.836）4.525（2.187，9.365）1.878（0.420，8.405）7.247（1.681，31.235）P0.2350.0010.0260.0270.1510.1430.0010.0020.1140.4680.2430.5060.6710.2930.5870.0750.0030.1620.0010.9370.4670.0600.0180.0710.0010.8290.0580.1020.7140.0030.0190.0010.0010.4100.008多因素分析HR（95%CI）1.000（1.000，1.000）1.000（1.000，1.000）1.007（0.999，1.014）1.000（0.994，1.006）0.936（0.867，1.011）1.001（1.000，1.001）1.011（1.003，1.017）2.113（1.057，3.233）0.887（0.261，3.017）0.807（0.319，2.043）0.999（0.997，1.001）2.159（1.531，5.238）2.778（1.144，6.744）1.896（0.368，9.769）3.760（1.745，8.989）P0.2640.9910.1420.9380.0920.1440.0310.0430.8470.6510.2470.0290.0240.4440.019210岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3图1甲胎蛋白、异常凝血酶原、门脉癌栓的累积无瘤生存率和肝硬化的累积总生存率注：P0.05被认为有统计学意义图2肿瘤直径和微血管侵犯的累积无瘤生存率和累积总生存率注：P0.05被认为有统计学意义211岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3图4BCLC分期和CNLC分期的累积无瘤生存率和累积总生存率注：P0.05被认为有统计学意义图3卫星结节和肿瘤分化类型的累积无瘤生存率和累积总生存率注：P400 ng/mL的患者往往代表术后肿瘤复发的可能性较大9。另一方面，异常凝血酶原也是肝细胞癌的重要血清肿瘤标记物之一，其水平与代表肿瘤细胞传播和不良预后的临床病理学特征广泛相关。较高浓度的异常凝血酶原可能表明较大的肿瘤体积和较高的肿瘤分期，在一定程度上反映了患者的不良预后22。由此可见，甲胎蛋白与异常凝血酶原在临床实践中可成为判断患者预后的两种互补肿瘤标记物。不可忽视的是，术后病理结果也是判断肝癌患者预后的重要指标。本研究显示，微血管侵犯、卫星结节和肿瘤分化类型是严重影响患者无瘤生存期和总生存期的独立危险因素。微血管侵犯通常反映了肿瘤的高侵袭性和转移性能力，它的存在明显降低了肝癌患者的手术疗效。即使在小的肝癌（3 cm）中，微血管侵犯的发生率仍然高于 20%23，24。国际上有学者强调，微血管侵犯是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要依据，应将其作为常规病理检查的指标23，24。卫星结节起源于微血管侵犯，其存在被认为是反映了肿瘤的局部浸润和远处转移能力的增加25。有研究报道，卫星结节发生率在5 cm的肿瘤中分别为7%和23%26。同样，肿瘤的分化程度代表着肿瘤的生物学特性。本研究中，肿瘤分化程度越差的患者的无瘤生存率和总生存率越低。而分化程度越高的肿瘤组织的恶性程度和侵袭性越低。反之，低分化的肿瘤可使癌细胞增殖生长旺盛，更易突破包膜，向肿瘤周围浸润，使得患者较早出现肿瘤复发转移27。本研究作为一项单中心回顾性分析，难以避免出现一定程度的选择偏倚。故希望未来能出现更多的大型、多中心、前瞻性的临床试验来验证本研究的相关论点。总而言之，甲胎蛋白、异常凝血酶原、门脉癌栓、肿瘤直径、肝硬化、微血管侵犯、卫星结节和肿瘤分化类型可能是影响患者预后的独立危险因素，而CNLC分期能更好地评估患者的复发与生存。参考文献1 Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al.Global Cancer Statistics2020：GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 CountriesJ.CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209249.2 Erratum.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimatesof incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Cancer J Clin，2020，70（4）：313.3 Kloeckner R，Galle PR，Bruix J.Local and Regional Therapiesfor Hepatocellular CarcinomaJ.Hepatology，2021，73（Suppl1）：137149.4 Park JW，Chen M，Colombo M，et al.Global patterns of hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death：theBRIDGE StudyJ.Liver Int，2015，35（9）：21552166.5 Xie DY，Ren ZG，Zhou J，et al.2019 Chinese clinical guidelines 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