科技企业孵化器众创空间核查表(模板).docx

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科技企业孵化器（众创空间）核查表孵化器名称：运营机构：（盖章）孵化器类型：联系人：联系：填报日期：一、基本情况孵化器（众创空间）名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口类型专业口综合口专业领域负责人职务联系序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）技术领域毕业时是否通过高新技术企业认定毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2年累计营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市 -10 联系人固定手机邮编 E-mai1 通讯地址二、服务能力 1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（m2）自有面积（m2）租赁面积（m2）其中在孵企业场地面积（近）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例公共服务场地面积（nV）自用面积（面） 2.孵化企业（团队）情况签订协议的在孵企业（团队）数量（家）实际在孵化场地内的企业（团队）数量（家）科技型企业（团队）数量（家） 3.投融资服务情况孵化器自有种子资金金额（万元）获得投融资的在孵化企业数获得投融资的在孵企业占比联系投资机构名称投资类型资金规模合作方式 4.公共服务情况公共服务及技术研发平台数量签约科技服务机构数量成立以来开展创新创业活动场次参加活动人次 5.孵化服务队伍情况孵化器（众创空间）管理机构人员总数专业孵化服务人员数量专业孵化服务人员占机构总人数的比例 % 创业导师数量填报单位承诺：本单位填报内容属实，假设填报失实和违反规定，愿承当全部责任。单位负责人（签章）单位（签章）年月日附件：1.证明材料清单.孵化场地情况表 2 .孵化资金情况表.管理人员情况表 3 .创业导师情况表.公共服务平台及签约机构情况表 4 .成立以来开展活动情况表.在孵企业情况表 5 .毕业企业情况表附件17 证明材料清单 1、孵化器依托单位营业执照2、孵化场地面积证明材料，自有场地（附产权证明）、租赁场地（附租赁协议） 3、孵化器配备自有种子资金或合作的孵化资金证明材料，自有（附资金管理方法），合作（附合作协议）4、创业导师证明材料（附聘用协议或证书） 5、公共服务平台证明材料6、入驻或签约服务机构证明材料（附合作协议） 7、组织开展活动证明材料8、入驻企业清单及企业缴纳水、电相关费用存根附件1-2孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（rtf）其中（m，）产权情况（是/否）在孵企业使用囿积公共服务场地面积其他面积自有产权受托管理租赁 1 2 3 须附：L自有产权证明须提供产权证复印件。 2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。 3 ,租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。附件1-3孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。附件1-4孵化器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况 -6 - 附件1-5创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注附件1-6公共服务平台及签约机构情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台（签约机构）名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域附件1-7 成立以来开展服务情况表序号活动名称活动类型活动时间活动地点合作机构服务企业团队人数附件1 -8 在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时问注册地址实际生产办公地址统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）上年度营业收入（万元）是否完成科技型中小企业入库（国家、省、市）有效知识产权数量是否获得投融资附件1-9毕业企业情况汇总表

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