1、科技企业孵化器（众创空间）
核查表
孵化器名称：
运营机构：（盖章）孵化器类型：
联系人：
联系 ：
填报日期：
一、基本情况
孵化器（众创空间）名称
运营机构名称
统一社会信 用代码
注册时间
运营时间
法人代表
注册资金（万 元）
注册地址
机构性质
事业单位口 国有企业口民营企业口 其他口
类型
专业口 综合口
专业领域
负责人
职 务
联系
序号
企业名称
统一社会信用代码
入驻时间 （年月）
毕业时间 （年月）
技术领域
毕业时是否通 过高新技术企 业认定
毕业
2、时累计获 得天使投资或 风险投资金额 （万元）
毕业前2年 累计营业 收入（万
元）
毕业时是 否被并购 或挂牌、
上市
-10
联系人
固定
手 机
邮 编
E-mai1
通讯地址
二、服务能力
1.孵化场地情况
可自主支配的孵 化场地总面积 （m2）
自有面积 （m2）
租赁面积 （m2）
其中
在孵企业场地面积（近）
在孵企业使用 面积（含公共服 务面积）
3、占总面 积比例
公共服务场地面积（nV）
自用面积（面）
2.孵化企业（团队）情况
签订协议的在孵企业 （团队）数量（家）
实际在孵化场 地内的企业 （团队）数量 （家）
科技型企业 （团队）数 量（家）
3.投融资服务情况
孵化器自有种子 资金金额（万元）
获得投融资的 在孵化企业数
获得投融资的 在孵企业占比
联系投资机构名称
投资类型
资金规模
合作方式
4.公共服务情况
公共服务及技术研 发平台数量
签约科技服务机构 数量
成立以来开展创新 创业活动场次
参加活动人
4、次
5.孵化服务队伍情况
孵化器（众创空间）管理机构人员总数
专业孵化服务 人员数量
专业孵化服务人员 占机构总人数的比例
%
创业导师数量
填报单位承诺：
本单位填报内容属实，假设填报失实和违反规定，愿承当全部责任。
单位负责人（签章）单位（签章）
年 月 日
附件：1.证明材料清单.孵化场地情况表
2 .孵化资金情况表.管理人员情况表
3 .创业导师情况表.公共服务平台及签约机构情况表
4 .成立以来开展活动情况表.在孵企业情况表
5 .毕业企业情况表附件17
证明材料清单
1、孵化器依托单位营业执照2、孵化场地面积证明材料，自有场地（
5、附产权证明）、租 赁场地（附租赁协议）
3、孵化器配备自有种子资金或合作的孵化资金证明材料， 自有（附资金管理方法），合作（附合作协议）4、创业导师证明材料（附聘用协议或证书）
5、公共服务平台证明材料6、入驻或签约服务机构证明材料（附合作协议）
7、组织开展活动证明材料8、入驻企业清单及企业缴纳水、电相关费用存根
附件1-2孵化场地情况表
序号
场地地址
可自主支配场 地面积（rtf）
其中（m，）
产权情况（是/否）
在孵企业 使用囿积
公共服务 场地面积
其他面积
自有产权
受托管理
租赁
1
2
6、
3
须附：L自有产权证明须提供产权证复印件。
2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。
3 ,租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。
附件1-3孵化资金情况表
孵化资金名称
资金规模（万元）
组建形式（自建或合建）
合建机构（自建可不填）
须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。
附件1-4孵化器管理机构人员情况表
序号
姓名
年龄
职务
学历 学位
所学专业
创业、投融资、企业管理等经 验或创业服务相关培训情况
7、
-6 -
附件1-5创业导师情况表
序号
姓名
所在单位
职务
服务领域
备注
附件1-6公共服务平台及签约机构情况表
（专业孵化器必填）
序号
公共服务平台（签约机构）名称
建设投资金额（万元）
投入运营时间（年月）
服务领域
附件1-7
8、
成立以来开展服务情况表
序号
活动名称
活动类型
活动时间
活动地点
合作机构
服务企业团队人 数
附件1 -8
在孵企业情况汇总表
序 号
企业名称
注册时
问
注册地址
实际生产办 公地址
统一社会信 用代码
入驻时 间
注册 资金 （万
元）
技术领 域
孵化场 地
（平方 米）
上年度营 业收入 （万元）
是否完 成科技 型中小 企业入 库（国 家、省、
市）
有效 知识 产权 数量
是 否 获 得 投
融 资
附件1-9毕业企业情况汇总表
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