国内外呼吸专科医疗质量控制体系现状分析.pdf

272专题笔谈结核与肺部疾病杂志2 0 2 3年8 月第4卷第4期JTubercLungDis，A u g u s t2 0 2 3，V o l.4，No.4国内外呼吸专科医疗质量控制体系现状分析廖艺璇1-2 居阳1.2 王和1.2 陈静1-2 杜小曼1-2 张播1.2 李燕明1.2【摘要】医疗质量是医疗安全的基石。医疗质量控制体系没有统一的模式。作者通过阐述医疗质量相关概念，概述国际呼吸专科医疗质量控制体系，提出中国呼吸专科医疗质量控制体系存在的问题及改进方向，以期不断健全和完善呼吸专科医疗质量控制体系。【关键词】医疗质量；质量控制；呼吸专科【中图分类号】R563.9Analysis of current situation of respiratory medical quality control system at home and abroad Liao Yixuan i.2,JuYang,Wang He,Chn Jing,u Xioman,Zhang Fan,Li Yammngpament of Pulmonayand Critical Care Medicine,Beijing Hospital/National Center of Gerontology/Institute of Geriatric Medicine,ChineseAcademy of Medical Sciences,Beijing 100730,China;2 National Respiratory Medical Quality Control Center,Beijing100730,ChinaCorresponding author:Li Yanming,Email:Abstract Medical quality is the cornerstone of medical safety.There is no unified model for medical qualitycontrol system.This paper expounded the concepts related to medical quality,summarized the internationalrespiratory medical quality control system,and putted forward the existing problems and improvement direction ofthe respiratory medical quality control system in China,in order to continuously improve and perfect the respiratorymedical quality control system.Key words Medical quality;Quality control;Pulmonary medicineFund program National Key Research and Development Program of China(2020YFC2009003)医疗质量是医院的生命线，是医疗安全的基石。随着生活水平的提高，人们对医疗质量的要求也日益提高，使得医疗质量备受关注。医疗技术突飞猛进，前沿进展迅速，需要在安全性的前提下评估其有效性。呼吸系统疾病具有高发病率、高患病率、高死亡率、高经济负担的特点。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，W H O)2 0 19年全球卫生估计报告显示，2 0 19年全球死因顺位前6 位疾病包括3种呼吸系统疾病，分别为慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺)（第3位）、下呼吸道感染（第4位)和肺癌(第6 位)1。呼吸系统疾病对人类健康造成严重开放科学（资源服务）标识码（OSID)的开放科学计划以二维码为入口，提供丰富的线上扩展功能，包括作者对论文背景的语音介绍、该研究的附加说明、与读者的交互问答、拓展学术圈等。读者“扫一扫”此二维码即可获得上述增值服务。口doi:10.19983/j.issn.2096-8493.20230056基金项目：国家重点研发计划（2 0 2 0 YFC2009003）作者单位：1北京医院呼吸与危重症医学科/国家老年医学中心/中国医学科学院老年医学研究所，北京10 0 7 30；2 国家呼吸内科医疗质量控制中心，北京10 0 7 30通信作者：李燕明，Email：l y m y l 2 6 3.n e t影响。呼吸专科医疗质量控制（简称“质控)体系的建设对提升呼吸系统疾病诊疗的质量及均质化有重大的意义。美国、英国、澳大利亚等国家建立了较完备的医疗质控体系，促进了呼吸专科医疗质量与安全的提升。我国发布了医疗质量相关的一系列文件，建立了国家呼吸内科医疗质控中心，并不断完善呼吸专科医疗质控体系建设。一、医疗质量相关概念WHO对医疗质量的定义是能为患者提供最佳结局，并使利益最大化、风险最小化，高效合理地利用资源，达到较高的患者满意度和健康状况，从而最终实现最佳的卫生保健服务2 。医疗质量的核心内容是合理利用医疗资源为患者提供最佳医疗服务。美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian 在2 0 世纪6 0 年代首次提出医疗质量结构、过程和结果的三维内涵3。医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程4 。由最初的医疗质量保证发展为医疗质量控制，再上升到医疗质量管理，最后通过医疗质量持续改进的良性循结核与肺部疾病杂志2 0 2 3年8 月第4卷第4期JTubercLungDis，A u g u s t2 0 2 3，V o l.4，No.4环来提高医疗质量。概念的变迁反映了人们对医疗质量内涵认识的提升。二、国际呼吸专科医疗质控体系各国呼吸专科医疗质控体系根植于国家医疗质控体系的背景。（一）美国呼吸专科医疗质控体系美国的基本医疗卫生服务标准体系覆盖全面，制定众多标准，是医院质量管理领域的领先者。美国的医疗保障体制有着市场优先、政府有限介入的特点，医疗质控也遵循这一规律5。美国授权美国医疗机构评审联合委员会（JointCommissiononAccreditation of Healthcare Organizations,JCAHO),国际标准化组织（ISO)等第三方机构独立开展医院评审，应用国家质量论坛（NationalQualityForum，NQF）、美国医疗保健研究与质量局（AgencyforHealthcare Research and Quality，A H RQ)医疗质量评价体系、国际医疗质量指标体系（InternationalQuality Indicators Project，IQ IP)评价等进行医疗质量数据的动态监测。JCAHO是提供评价医疗质量标准的独立的非营利性机构。该机构成功创建了许多医疗评价指标集，并将其运用到医院认证中，以促进医院内部质量改进6 。其下设的美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International,JCI)为全球其他国家或地区提供医疗机构评审标准。JCI标准具有系统性、计划性、过程管理、持续改进和标准化的重要特点，以使医疗机构的医疗服务质量达到规定的标准。NQF是一个独立的非营利性、无党派、会员制的组织，致力于促进医疗保健的改善，使患者得到安全护理和更好的预后。该组织负责制定医疗质量改善的国家目标及优先级，并认证评估和报告国家医疗质量和效率的标准。由医疗保健利益相关者组成的专家委员会审核指标，以提出可降低成本并帮助患者获得更好护理质量的措施和改进策略。NQF认证的指标被认为是美国医疗保健测量的金标准。AHRQ是美国卫生和公共服务部的一个下设机构，其使命是支持全美医疗有关改善质量、安全、效率和有效性的研究。AHRQ的医疗质量评价体系是在医疗卫生费用和应用计划评价体系基础上，利用现有医院常规住院数据开发的医疗质量评价体系。AHRQ医疗质量评价体系先后公布了4个质量指标子系统，即预防质量指标、住院质量指标、患者安全指标和儿童质量指标7。美国NQF于2 0 16 年发布呼吸与危重症医学27320152016技术报告8 ，制定了12 项针对特定疾病治疗、诊断、干预和流程的呼吸专科指标，包括哮喘、慢阻肺、社区获得性肺炎、重症监护和影像。AHRQ发布了一系列呼吸系统指导性文件、综述、指南规范临床实践，涵盖慢阻肺急性加重诊疗、哮喘管理改进研讨、呼吸道病毒感染诊疗、无创正压通气治疗急性呼吸衰竭概要、急性呼吸道感染患者合理使用抗生素的干预措施、术后呼吸衰竭率等，同时也发布了多种呼吸系统工具包，如社区获得性肺炎临床决策支持实施、提高机械通气患者安全、耐碳青霉烯类肠杆菌控制和预防、改善长期护理中抗生素使用等工具包，为临床决策提供参考，为疾病提供预警，提高了医疗安全与质量。（二)英国呼吸专科医疗质控体系英国医疗质控体系主要由国家卫生与临床卓越研究 院(National Institute for Health and ClinicalExcellence,NICE）、医疗质量委员会（Care QualityCommission，CQ C）和监管局（Monitor）等机构组成9-10 。NICE负责技术评估、质量标准和指南的制定。英国对医疗机构的监管主要从两个方面入手，即质量和安全的监管主要由CQC负责，机构的经济监管主要由Monitor负责。二者共同对医疗质量的提升和监管发挥协同作用9。NICE由英国政府在1999年创立，2 0 13年成为非政府公共机构。其主要职能是为医疗、公共卫生和社会照顾行业提供临床指南、技术评估和信息服务，制定标准和绩效指标。NICE是全球最具影响力的循证医学指南制定机构之一。CQC是根据卫生和社会照顾法案设立的独立监管机构，负责英格兰所有医疗和社会照顾提供方。其职能包括注册、智能监测、实地检查、评级和强制执行。Monitor负责公立医院经济监管，确保市场正常运行。英国NICE制定了多种疾病的质控指标，呼吸专科发布了哮喘、慢阻肺、成人肺炎、结核病、肺癌、特发性肺纤维化、囊性纤维化和儿童细支气管炎质控指标。NICE的英国国家哮喘和慢阻肺审核计划(National Asthma and COPD Audit Programme,NACAP)连续3年发布了慢阻肺临床审核报告，连续2 年发布了哮喘临床审核报告，有助于达成质量改进目标。（三）澳大利亚呼吸专科医疗质控体系澳大利亚有健全的医疗质量管理体系和机制，国家成立专门的质量监控机构，社会各方面的非官方组织共同参与医疗服务管理。另外，澳大利亚注重社会274和患者的参与和监督，健全质量管理信息体系和公众报告体制，通过群众监督不断提高医疗质量11澳大利亚卫生服务标准委员会（AustraliaCouncilon Healthcare Standards，A CH S)是一个旨在提高医疗质量的完全独立的非营利性组织。其评估认证标准由澳大利亚医学院、专业人士协会、政府机构和顾客的代表共同讨论决定，并由独立地开展绩效评估服务项目及评估和质量改进项目的两个医疗机构评审项目。它是澳大利亚权威的卫生服务质量评价和指标制定组织12 。澳大利亚医疗安全与质量委员 会(Australian Commission on Safety and Qualityin Health Care,ACSQHC)于2 0 0 6 年由澳大利亚政府建立，于2 0 11年成为一个独立的法定机构，由澳大利亚政府、州和地区政府共同资助。其宗旨是通过领导和协调国家改善卫生服务安全和质量，为患者和消费者提供更好的健康结果和体验，并提高卫生系统的价值和可持续性。ACSQHC于2 0 2 1年更新了国家卫生服务安全与质量（NSQHS)标准第二版13。其他机构包括国家卫生绩效委员会(NHPC）、国家卫生重点行动委员会（NHPAC）和优质医疗服务委员会等14。ACSQHC发布了澳大利亚医疗保健变化图集。澳大利亚医疗保健变化图集系列探索澳大利亚医疗保健的使用在不同居住地的差异，调查不合理变化的原因，并提供具体的可实现的行动来减少不合理的变化。图集中呼吸系统发布的指标有319岁哮喘药物处方量、2 0 44岁哮喘药物处方量、45岁及以上哮喘和慢阻肺药物处方量、319 岁哮喘和相关呼吸系统疾病（毛细支气管炎）住院率、2 0 44岁哮喘住院率、45岁及以上哮喘和慢阻肺住院率、慢阻肺住院患者例数。三、我国呼吸专科医疗质控体系（一)医疗质控历史及相关文件自197 8 年以来，我国推行全面质量管理（TotalQuality Management，T Q M)。我国原卫生部于1989年11月开始发布综合医院分级管理标准并实施医院评审工作，提出医疗质量管理。2 0 0 9年原卫生部制定了医疗质量控制中心管理办法（试行）并成立了国家医疗质量管理与控制中心。2 0 11年和2 0 12 年原卫生部分别发布了三级综合医院评审标准实施细则（2 0 11年版）和二级综合医院评审标准（2 0 12 年版），逐步建立了我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理。2 0 16 年我国首部医疗质量管理办法4 出台，通过法律法结核与肺部疾病杂志2 0 2 3年8 月第4卷第4期JTubercLungDis，A u g u s t2 0 2 3，V o l.4，No.4规的形式，加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全。该管理标志着医疗质量管理转向法制化、规范化，成为我国医疗质量管理的里程碑。而2 0 2 1年国家医疗质量安全改进目标15 的出台，则是我国首次从国家层面聚焦目标管理提出医疗质量改进的年度规划。（二）呼吸专科医疗质控体系国家呼吸内科医疗质量控制中心（简称“中心”)于2 0 12 年1月12 日成立。中心在建设之初就确立了从“病种质控、技术质控、管理质控”3个层面开展国家呼吸专科质控的工作思路，并完善和加强中心的基础建设工作。1.建立质控体系：中心制定质控工作制度，设立质控专家委员会，建立质控体系。目前已成立2 6 家省级呼吸医疗质控中心和1家呼吸疾病诊疗技术指导中心，设置地市级呼吸医疗质控中心，建立涵盖各省、市、区二级医院及三级医院的哨点医院，逐渐形成了由国家及各级卫生健康委员会（简称“卫健委”），国家、省级及地市级呼吸医疗质控中心以及医疗机构为主的质控网络体系。2.制定质控指标：为推动医疗质量管理从粗放走向精细，中心协助国家卫健委制定国家医疗质量管理与控制信息网（National Clinical ImprovementSystem,NCIS)质控指标、单病种质控指标，2 0 19年发布了呼吸内科和产科专业医疗质量控制指标（2 0 19年版）16 ，以质控指标为重要衡量标准规范临床诊疗行为，推进医疗服务的标准化和同质化。3.发布质控报告：自2 0 15年起，中心连续7 年协助国家卫健委完成了2 0 2 1年国家医疗服务与质量安全报告2 0 15至2 0 2 1年度呼吸专业部分)17，并出版了2 0 2 1年国家医疗服务与质量安全报告呼吸专业分册18 1。质控报告以数据的形式展现呼吸专科医疗质量安全基线情况，使医疗质量安全的薄弱环节及问题日益明确。4.建设质控平台：中心不断完善呼吸质控平台。呼吸质控平台包括国家质控平台、国家呼吸内科医疗质量控制中心平台、呼吸与危重症医学科（pul-monary and critical care medicine,PCCM)行业平台等。国家质控平台包括NCIS、国家单病种质量管理与控制平台、医院质量监测系统（HospitalQualityMonitoring System,HQMS)、医疗质量安全不良事件报告与学习平台等。中心已建立国家呼吸内科医疗质量控制中心平台，对哨点医院进行实时动态的质控管理。结核与肺部疾病杂志2 0 2 3年8 月第4卷第4期JTubercLungDis，A u g u s t 2 0 2 3，V o l.4，No.4四、我国呼吸专科医疗质控体系建设的未来方向国际呼吸专科医疗质控体系有以下特点：一是通过国家立法支撑，如英国的国家卫生服务法、澳大利亚的国家健康改进法。二是有健全的医疗质控体系，包括医疗机构评审组织、发布质控指标的机构、医疗监管机构等。国家卫生部门、第三方机构、医疗机构等共同参与医疗质控体系的建立及医疗质量的监督，提供标准化、专业化的医疗质量评价。医疗质控与医疗保险相结合促进医疗服务改进。三是创新质控方式，即建立信息化平台，通过信息系统采集质控数据，并有健全的信息公开机制。我国不同省、市、区及不同级别医院的呼吸专科医疗资源可及性、诊疗规范性、诊疗能力差异大，函需通过人才培养、科室建设、行业发展和医疗质控缩小各地区的差距。通过医疗质控规范医疗行为，从追求“数量”到追求“质量”，促进呼吸专科发展。对比国际医疗质控体系，我国呼吸专科医疗质控体系尚不健全，医疗质控指标尚不完善，缺乏有效的督导执行，管理成效也有待提高，信息化水平有待提升。1.健全质控体系：各国因国情不同，质控组织的主体不同。我国呼吸质控将继续推进省级、地市级和区县级质控中心及哨点医院的建设，逐步形成完整的从国家层面到地方层面的分级质控体系。同时，加强呼吸质控人才团队建设，包括临床医务人员、行政管理人员、IT技术人员、数据分析人员及卫生经济学人员等，形成多领域、多部门协作的专业化团队。2.完善质控指标：我国呼吸专科质控指标覆盖呼吸专科管理的社区获得性肺炎、慢阻肺、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、肺结核第5种疾病，以及可弯曲支气管镜检查技术。我国医疗质控工作正在由“十三五”期间的“以指标制订、质控数据收集及反馈为主要内容的质量展现模式（1.0)向“十四五”期间的“以精确数据为基础的质量改进模式（2.0)”转变19。应进一步通过反馈的质控数据分析问题，提出质量改进意见，修订原质控指标，同时增加质控病种，增加质控技术如肺功能、机械通气、睡眠监测等，开展门诊慢病管理质控，逐步使指标由病房向门诊、基层、体检机构、预防、康复等方面延伸，建立涵盖“促、防、诊、控、治、康”疾病全链条过程的质控指标体系。3.公布质控数据：建立信息化平台，公布质控数据，让不同地域、不同省市、不同级别的医院看到呼吸专科医疗质量的差异，同时接受社会的监督并改进。275呼吸系统疾病高发病率、高患病率、高死亡率、高经济负担的特点使得呼吸专科医疗质控体系的建设尤为重要。国际主要国家立足于本国国情建立了具有不同特色的呼吸专科医疗质控体系，发布了质控指标和质控报告，为我国呼吸医疗质控体系建设提供了借鉴。中心在国家卫健委的领导下开展呼吸专科质控工作，应进一步完善医疗质控体系的机构建设，改进及健全质控指标体系，实施有效的医疗质量评价及监管，加强质控数据信息化建设，切实推动我国呼吸医疗质控体系与能力建设。通过医疗质量安全改进目标及持续医疗质量改进，进一步推进我国呼吸医疗质控体系向全面化、科学化、精细化、信息化发展。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献术廖艺璇：资料收集、分析与撰写；居阳、王和、陈静、杜小曼和张播：资料收集；李燕明：对文章的知识性内容进行批评性审阅和指导参考文献1 World Health Organization.WHO s Global Health Esti-mates.Geneva:World Health Organization,2020.2 刘孝文，赵晶。医疗质量管理相关概念和工具。麻醉安全与质控，2 0 17，1（3)：148-151.doi:10.3969/j.issn.2096-2681.2017.03.012.3 Donabedian A.Evaluating the quality of medical care.MilbankMem Fund Q,1966,44(3):Suppl:166-206.4中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医疗质量管理办法.2 0 16-0 9-2 5.5黄海美国医院质量管理的做法及启示医院院长论坛，2 0 14(1):58-62.doi:10.3969/j.issn.1673-1700.2014.01.72.6 蒋重阳，周萍。基于美国JCAHO医疗质量监测指标的思考与启示。中国医院院长，2 0 16（19）：7 8-8 0.doi:10.1136/j.issn.1674-3989.2016.19.025.7 纪颖，薛迪美国AHRQ医疗质量评价体系介绍.中国卫生质量管理，2 0 15，2 2（5）：110-114.doi:10.13912/ki,chqm2015.22.5.38.8 Pu l m o n a r y a n d Cr i t i c a l Ca r e _ 2 0 152 0 16 （T ECH NI CA LREPORT)EB/OL.2016-10-18.https:/www.qualityfo-rum.org/Publications/2016/10/Pulmonary_and_Critical_Care_2015-2016_Final_Report.aspx.9甘雪琼，赵明刚，郭燕红，等英国的医疗质量监管体系及启示中国医疗管理科学，2 0 15，2（5）：43-47.10陈天红英国医疗卫生服务标准化建设及启示分析.探求，2019(5):108-118.doi:10.3969/j.issn.1003-8744.2019.05.015.11魏影，孙希军澳大利亚医疗质量管理对中国的启示中国医学创新，2 0 12，9（19)：8 4-8 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n.1008-1070.2021.05.002.（收稿日期：2 0 2 3-0 4-0 8；网络出版日期：2 0 2 3-0 5-18)(本文编辑：范永德）结核与肺部疾病杂志第二届编辑委员会委员名单主、编唐神结副主编陈伟陈燕高孟秋李亮李燕明卢水华陆伟吴妹英 吴树才伍建林件倩红张晓菊编委阿尔泰(新疆）安慧茹（北京）安志杰（北京）蔡青山（浙江）曹红（安徽）曹孟淑（江苏）曹文利(北京)常德（北京）车南颖(北京)陈伟(北京)陈曦(北京)陈禹(辽宁)陈成(上海)陈娟（宁夏）陈丽芳（天津）陈明亭（北京)陈南山(湖北)陈雪融(四川)陈亚红(北京)陈燕(湖南）陈园园(浙江)成、君（北京）程俊（山东）邓国防（广东）杜建(北京)段鸿飞(北京)段慧萍(山西)范永德(北京)房宏霞（广东）付秀华（内蒙古）高孟秋（北京）高志东（北京）戈启萍（北京)顾瑾(上海）郭春辉（黑龙江）韩利军(吉林）郝晓晖（上海）何志义（广西）贺伟（北京）黄贵蓉（北京）焦伟伟（北京）李波（北京）李辉(河南)李、丽（湖北）李亮（北京）李敬文(北京)李明武(云南)李燕明（北京）梁、艳（北京）梁建琴（北京）刘芳（北京）刘海鹰(北京)刘盛元（广东）刘一典(上海)刘宇红（北京）刘云儒(海南)卢锦标（北京）卢水华(上海)陆伟(江苏)路丽（河北）马德东(山东)马丽萍(北京)马艳（北京）梅早仙(天津)弹凤玲(北京)欧陕兴(广东)庞菁（湖南）逢宇（北京）任郭侠（陕西）阮云洲（北京）申晨（北京）沈瑾（北京）沈鑫（上海）石文惠（北京）宋言（上海）苏欣（江苏）孙，鹏（吉林）孙宗科(北京)谭卫国(广东)谭耀驹(广东)汤伟(山东)唐神结(北京)王春花(天津)王桂荣(北京)王焕强（北京）王秦（北京）王茵(上海)吴成果（重庆）吴桂辉(四川)吴妹英（江苏）吴树才(河北)伍建林(辽宁)倩红（陕西)夏国光（北京)谢佳星（广东）谢建平(重庆)谢兰品(河北）徐彩红(北京)徐越(浙江)许群(北京)闫兴录（黑龙江）杨华(上海)杨松(重庆)杨江华（安徽）杨坤云(湖南)叶志坚(江苏)袁保东（湖北）张静(上海）张天托（广东）张先明（贵州）张晓菊（河南）张修磊（山东）张宜文（安徽）张云辉（云南）章志华（河北)朱国峰（北京）朱钧(北京)宗佩兰（江西）境外编委Buka Samten(美国)Leonardo 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