多模态监测在颈动脉内膜剥脱术中的应用.pdf

现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3139多模态监测在颈动脉内膜剥脱术中的应用汤冉冉1 李建华2罗坤1郝继恒2张利勇2王继跃2 1新疆医科大学第一附属医院神经外科新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市8300002聊城市人民医院神经外科山东省聊城市252000 【摘要】目的探讨颈动脉内膜剥脱术（CEA）中行多模态监测预测术后脑卒中的应用价值。方法回顾性分析聊城市人民医院在 2020 年 1 月至 2021 年 12 月行 CEA 手术患者 58 例，其中男 41 例，女 17 例；年龄（65.18.7）岁，均经 DSA 检查证实存在颈动脉狭窄，术中均行多模态神经电生理监测。观察术后疗效及术后并发症，比较术中不同监测模式对于预测术后脑卒中发生的效能。结果患者 CEA 术后 1 周内复查CTA 或 DSA 显示颈动脉狭窄均消失。发生围术期卒中患者 7 例。单一 TCD 监测的灵敏度为 71.43%，高于SEP+MEP 监测的 57.14%，低于多模态监测的 85.71%；SEP+MEP 监测的特异度为 82.35%，高于单一 TCD 监测的 78.43%，低于多模态监测的 92.16%。结论多模态监测在颈动脉内膜剥脱术中有重要意义，可以更好地指导手术进程，评估患者预后。【关键词】颈动脉内膜剥脱术；超声检查，多普勒，经颅；诱发电位，躯体感觉；诱发电位，运动Application of multimodality monitoring during carotid endarterectomyTang Ranran1,Li Jianhua2,Luo Kun1,Hao Jiheng2,Zhang Liyong2,Wang Jiyue21Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi City,Xinjiang Uygur Autonomous Region,830000,China2Department of Neurosurgery,Liaocheng Peoples Hospital,Liaocheng City,Shandong Province,252000,ChinaCorresponding author:Luo Kun,Email:【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of multimodal monitoring in predicting postoperative stroke during carotid endarterectomy.MethodsA retrospective analysis was performed on 58 patients who underwent CEA surgery in Liaocheng Peoples Hospital from January 2020 to December 2021,including 41 males and 17 females,age(65.1 8.7)years old.Carotid artery stenosis was confirmed by DSA.Multimodal neuroelectrophysiological monitoring was performed in all patients.The postoperative efficacy and postoperative complications were observed,and the efficacy of different intraoperative monitoring modes in predicting the occurrence of postoperative stroke was compared.ResultsThe patients follow-up CTA or DSA within one week after CEA showed that the carotid artery stenosis disappeared.There were 7 patients with perioperative stroke.The sensitivity of single TCD monitoring was 71.43%,which was higher than that of SEP+MEP monitoring(57.14%),but lower than that of multimodal monitoring(85.71%).The specificity of SEP+MEP monitoring was 82.35%,higher than that of single TCD monitoring(78.43%)and lower than that of multimodal monitoring(92.16%).ConclusionMultimodal monitoring is of great significance in carotid endarterectomy,which can better guide the operation process and evaluate the prognosis of patients.【Key words】Carotid endarterectomy;Ultrasonography,doppler,transcranial;Evoked potentials,somatosensory;Evoked potentials,motor论著DOI:10.3969/j.issn.1672-0458.2023.03.002通讯作者：罗坤，Email:现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3140 颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）已被公认是预防颈动脉狭窄性脑缺血病变的有效手段1。CEA 手术成功的关键在于改善患侧血流、降低围术期脑卒中的发生率，避免术后脑高灌注综合征2。因此，选择合理的术中监测方案十分必要，术中实时监测，及时提醒术者动脉阻断前后血流速度及诱发电位波形的变化，可有效减少术后并发症的发生，提高 CEA 的成功率3。随着术中监测技术的不断改进，CEA 术中可采用的监测方式也多种多样，有经颅多普勒超声（transcranial doppler sonography,TCD）、颈动脉彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging,CDFI）、颈内动脉残端压、神经电生理、脑电双频指数监测等。然而，术中采用诱发电位和 TCD 联合的多模态监测报道较少，本研究分析多模态监测下 CEA 手术的监测数据，对 CEA患者术中颅内外血流动力学变化进行客观的综合评估，以减少 CEA 围术期卒中的发生率，现报道如下。资料与方法一、临床资料选择聊城市人民医院神经外科 2020 年 1 月至2021 年 12 月在多模态监测下行 CEA 手术的患者58 例，其中男 41 例，女 17 例；年龄（65.18.7）岁；均经 DSA 检查证实存在颈动脉狭窄。左侧 17例，右侧 41 例；有 1 例患者为双侧狭窄，先做的左侧，半年后行右侧 CEA；其中症状性颈动脉狭窄者 50 例，无症状性颈动脉狭窄者 8 例；合并陈旧性脑梗死 40 例、高血压病 35 例、糖尿病 16 例、冠心病 9 例，有吸烟史 17 例；颈动脉重度狭窄 55 例，中度狭窄 3 例，合并对侧颈动脉重度狭窄 6 例、中度狭窄 6 例，合并椎-基底动脉中度以上狭窄 17例。CTA 检查显示均存在狭窄，患侧大脑血流低灌注。根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）中的标准计算颈动脉狭窄率4。CEA 手术指征：症状性颈动脉狭窄达 50%99%，无症状性颈动脉狭窄达 70%99%。本研究获得聊城市人民医院伦理委员会批准（2021124），患者或其家属均签署知情同意书。二、方法术中 TCD 及 CDFI 监测采用 EME 公司 TC8080脑血流监测仪，2.0 MHz 脉冲波多普勒探头及术中监测头架，对双侧大脑中动脉（middler cerebral artery,MCA）进行双通道双深度监测。具体方法：用头架固定头部，经颞窗检测双侧 MCA 血流速度。将麻醉平稳后基础血压水平的 MCA 血流速度作为基值，以阻断颈动脉后 MCA 血流速度下降 基值的 50%为转流标准，以术后 MCA 血流速度升高 基值的100%为脑血流过度灌注的标准5-6。术后易发生脑卒中。由同 1 名有经验的医师观察双侧 MCA 在 CEA不同阶段的血流动力学参数，记录比较阻断及开放血管前后患侧血流参数变化。术中体感诱发电位（somatosensory evoked potential,SEP）和运动诱发电位（motor evoked potential,MEP）监测采用神经电生理监护仪术中神经监护系统（日本光电 MEE-2000）进行监测。上肢 SEP 刺激腕横纹上 2 cm 处的正中神经，记录电极参照国际 10-20系统安置电极于 C3、C4，参考电极置于 Fz，刺激脉冲为恒流单相脉冲，刺激强度为 1025 mA，刺激频率为 4.77 Hz，带通为 10500 Hz，叠加 200 次。下肢 SEP 刺激脚腕内侧的胫神经，记录电极参照国际 10-20 系统安置电极于 Cz，参考电极置于 Fz，刺激脉冲为恒流单相脉冲，刺激强度为 2035 mA，刺激频率为 4.77 Hz，带通为 10500 Hz，叠加 200次。MEP 的刺激电极放置在 C1、C2，刺激强度为60250 mA，选择产生至少 30 mV MEP 反应所需的刺激强度（以 mA 为单位），记录电极放置于对侧大小鱼际肌及趾长屈肌，将麻醉后基础血压水平时上肢 SEP N20、下肢 SEP P40、MEP 波幅及潜伏期值作为基值。术中全程连续监测 SEP N20、P40 及MEP 波幅及潜伏期的变化。上肢 SEP 波形的 N20 潜伏期不超过 24 ms，如果腓骨神经或胫后神经刺激产生的下肢 SEP 的 P40 潜伏期不超过 40 ms 或 46 ms，则认为 SEP 基线皮层反应正常。SEP 显著变化被定义为在超过 2 个连续平均 SEP 时，持续且一致的皮质 SEP 振幅下降 50%和/或潜伏期从基线值延长 10%以上7。SEP 反应损失被定义为在叠加超过2 次波形中（上肢 N20、下肢 P40）波幅完全损失。SEP 永久性变化定义为无任何显著的 SEP 变化，但在程序结束时未恢复到非显著变化或基线。如图 1所示，患者术中阻断后，诱发电位波形即刻出现波形下降，通过调整阻断位置、升高血压等措施后，诱发电位波形恢复，手术继续，没有采取转流管转流，现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3141术后患者恢复良好，也未发生术后脑卒中等并发症。三、术后观察评估 术后 24 h 内复查头颈部 MRI，1 周内复查 DSA或 CTA。根据患者术后一周内的影像资料，是否有新发梗死或出血为患者是否发生手术相关血管事件的金标准，评估 TCD 和诱发电位术中监测的一致性。术后行神经功能评估，观察记录术后 630 个月不良事件的发生率，包括声音嘶哑等神经功能损害、颈部血肿、癫痫、意识障碍、心肌梗死、脑梗死、脑过度灌注综合征、脑出血和死亡等。CEA 术中夹闭颈动脉后，记录患者术侧 MCA平均血流速度，并比较得出与麻醉后 MCA 血流动力学参数下降率，术中以下降率超过 70%为界，提示发生缺血可能性大，需要干预。诱发电位比较基线值潜伏期延长 10%以上的患者，及叠加超过 2 次波形中（上肢N20、下肢P40）波幅完全损失的患者为界，提示发生缺血，需要采取干预措施。四、统计学方法采用 SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用频数（百分比）表示，两两比较采用四格表检验。以P0.05），见表 1。二、术中不同监测模式对于预测术后脑卒中发生的效能比较对 TCD、SEP+MEP 及 TCD+SEP+MEP 三 种监测方式结果进行分析，见表 2。结果表明单一监测模式下，TCD 监测灵敏度要高于 SEP+MEP 监测；SEP+MEP 监 测 模 式 的 特 异 度 要 高 于 TCD，多模态监测模式 TCD+SEP+MEP 的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均比单一监测模式高（P0.05）。三、疗效及术后并发症 患者 CEA 术后 1 周内复查 CTA 或 DSA 显示颈动脉狭窄均消失。围术期卒中的 7 例患者，有 1 例患者在术后第 1 天突发对侧上肢肌力下降，MRI 检查示术侧大脑的运动区出现小片状脑梗死，见图 2，患者表现为对侧肢体肌力下降，经治疗后好转出院。其中 1 例患者在术后第 3 天突发患侧丘脑出血破入脑室，见图 3，经抢救无效后死亡。5 例患者术后30 天内复查头颅 MRI 见新发小片梗死，未出现明显的功能异常。术后 2 例患者出现声音嘶哑，1 周内恢复，考虑插管后并发症不除外。余患者无发生癫痫、心肌梗死、意识障碍者等严重并发症。图 1患者术中诱发电位监测的情况，在阻断瞬间，患者诱发电位的波形明显降低（a），重新调整阻断位置后，患者诱发电位波形恢复正常（b）现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3142讨论围术期卒中是 CEA 术中已知的常见并发症，栓塞事件和脑灌注不足被认为是 CEA 围术期卒中的潜在病因8-9。栓塞或 CEA 期间血栓形成的危险因素包括高龄、性别、房颤、心力衰竭和既往卒中史等10-12。本研究也进行了比较，由于样本量相对较少，并没有得出相应结果，后期需要扩增样本量，进一步分析比较其危险因素。华扬13研究表明，TCD 及 CDFI 监测可以将探头直接放置在颈动脉表面，观察颈动脉管腔结构、血流情况，可以帮助判断手术中出现的需要即刻进行修复的显著异常。李娜等14研究表明，对显著异常的即刻修复可以降低围手术期脑卒中的发生率，提高 CEA 手术的成功率。闰学强等5报道中提到，对 CEA 患者进行术中 TCD 监测且血压稳定的条件表 1患者一般情况与术后卒中发生相关性的比较项目例数术后卒中组(n=7)无卒中组(n=51)P值性别男415360.258女17215年龄70 岁164120.09070 岁42339症状有486420.395无1019程度中度3120.465重度55649侧别左侧415360.250右侧17215合并对侧狭窄142120.304糖尿病162140.268高血压355300.130冠心病9360.384吸烟172150.250陈旧性脑梗死397340.211表 2不同监测方式对 CEA 围术期卒中预测效能比较监测方式围术期卒中(例)无围术期卒中(例)灵敏度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)TCD51140271.4378.4331.2595.24SEP+MEP4942357.1482.3530.7793.33TCD+SEP+MEP6447185.7192.1660.0097.92注：“”表示发生围术期卒中，“”表示无围术期卒中图 2患者术后 24 小时内复查头颅 MRI，见小片梗死灶（箭头所示）现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3143下，监测离开手术室前脑血流变化对预警 CEA 术后脑血流高灌注综合征的特异性可达 95%。因此，当术中切除颈动脉斑块或去除血栓后，颈动脉再通血流开放瞬间，患侧 MCA 血流速度升高，动脉搏动指数达到正常水平，表明再通成功；反之，说明 CEA或取栓术不成功，应联合 CDFI 及时发现原因。Domenick Sridharan 等7研究在术中使用 SEP和 EEG 的多模态监测，检测栓子和脑低灌注，并预测早期围术期卒中，SEP 和 EEG 变化越严重，围术期卒中风险越高。Paras 等 15研究表明，围术期卒中增加了短期和中期的死亡风险。已有研究表明，围术期中风患者 30 天中风相关死亡的风险增加了近40 倍16。此外，与非围术期卒中患者相比，CEA 后卒中患者 4 年死亡率增加近 3 倍15。多模态术中电生理监测，可以从多方面更全面的评估患者术中变化，尽可能减少并发症的发生，也是近几年国内外研究的热点内容，大家使用的监测方式和重点也不一样。由于 SEP 临床监测时有其局限性，只能反映上行感觉通路，不能反映下行的运动传导通路，而 MEP 能直接反映运动传导系统的完整性及功能状况，在术中监护运动功能方面较SEP 更为敏感16。所以本研究选择了 SEP+MEP，二者联合监测对感觉及运动功能有良好的预测价值，信号幅度从基线值显著降低为脑灌注不足的发展提供了警报。再结合 TCD 及 CDFI 监测的混合监测模式提高了监测的灵敏度及特异度，表明多模态监测模式可以通过术中波形的变化，更好地指导手术进程并预测术后脑卒中的发生。本研究的样本量较小，有一定的局限性，未来可扩大样本量，做进一步分析。随着对血管内膜电信号及电荷转运的深入研究，更好地帮助我们理解诱发电位在血管手术中不同波形的含义，为将来能更好地对手术保驾护航提供了帮助。参考文献1秦海林,秦汉,安学锋,等.颈动脉内膜斑块剥脱术治疗颈内动脉重度狭窄 J.中国临床神经外科杂志,2018,23(12):775-778.2罗如韬,于功义,张东,等.一侧颈内动脉闭塞患者内膜剥脱术中不使用转流管的安全性分析 J.中华医学杂志,2017,97(33):2587-2590.3曾海兰,罗德芳,杨瑞金,等.多项神经电生理监测联合应用于颈动脉内膜剥脱术的探讨 J.检验医学与临床,2021,18(24):3604-3606.4Arous EJ,Judelson DR,Agrawal A,et al.Computed tomography angiography-derived area stenosis calculations overestimate degree of carotid stenosis compared with North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial-derived diameter stenosis calculationsJ.J Vasc Surg,2021,74(2):579-585.e2.5闰学强,何连交,李晓龙,等.经颅多普勒超声联合体感诱发图 3患者术后第 3 天猝倒，意识丧失，急查 CT 见丘脑出血破入脑室现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3144电位监测在颈动脉内膜剥脱术中的应用价值 J.临床神经外科杂志,2021,18(1):11-15.6Moulakakis KG,Mylonas SN,Sfyroeras GS,et a1.Hyper perfusion syndrome after carotid revascularization J.J Vasc Surg,2009,49(4):1060-1068.7Domenick Sridharan N,Chaer RA,Thirumala PD,et al.Somatosensory Evoked Potentials and Electroencephalography during Carotid Endarterectomy Predict Late Stroke but not Death J.Ann Vasc Surg,2017,38:105-112.8彭超,赵岩,候长凯,等.使用复合手术室行颈动脉内膜剥脱术联合血管内治疗对节段性动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞患者的疗效 J.中华医学杂志,2022,102(19):1464-1467.9 Reddy RP,Karnati T,Massa RE,et al.Association between perioperative stroke and 30-day mortality in carotid endarterectomy:A meta-analysis J.Clin Neurol 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J.Clin Neurophysiol,2020,131(9):2307-2314.（2023-02-22 收稿）信息严正声明近期接到作者反馈，有某些不法分子自称现代电生理学杂志编辑部主任或者责任编辑，要求加作者微信，声称给作者颁发优秀论文证书或者发表文章收取版面费、服务费，已有多位作者上当受骗。为此，本刊严正声明：一、现代电生理学杂志未以任何方式委托或授权其他任何机构及个人使用编辑部名义收取、审阅稿件及处理其他工作事宜！从事此项非法活动的相关人员应立即停止欺骗行为。本刊编辑部保留向相关责任人追究法律责任的权利。二、如有以本刊编辑部名义要求加作者微信的，一定致电向编辑部确认。本刊只收取审稿费和版面费，没有服务费等其他费用。三、编辑部联系方式 电话：[phone]，投稿信箱： 或 （目前本刊仅限于此投稿方式），地址：河北省石家庄市长安区健康路 12 号 河北医科大学第四医院期刊社。本刊编辑部