抗生素(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床合理应用抗生素,1,抗细菌药物的分类及作用特点,（一）按生物活性分类,1、抗革兰氏阳性球菌抗生素,2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素,3、广谱抗生素,4、抗结核分支杆菌抗生素,5、抗厌氧菌抗生素,5、,内酰胺酶抑制剂等,2,抗细菌药物的分类及作用特点,（二）按化学结构分类,1、,内酰胺类抗生素,：,青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型,内酰胺类抗生素等。,2、,氨基糖苷类,3、,喹诺酮类,4、,大环内酯类,5、,肽类抗生素,。,6、四环素类林可霉素类,7、磺胺类/硝基呋喃类,8、抗结核分支杆菌类,3,青霉素类的特点,1、,繁殖期杀菌剂,2、作用机制：,抑制细菌细胞壁的合 成，,人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。,3、,易引起变态反应,，甚至可发生致死性的过敏性休克。,4、易被,内酰胺酶所水解、灭活。,4,青霉素类的合理应用,1、,对静止期细菌几无抑制作用，一般,不宜与抑菌剂合用,2、,用药前应常规做皮试,3、,浓度依赖性杀菌剂,，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，必要时可适当地增加用药剂量和或给药次数,5,头孢菌素类的特点及合理应用,1、,头孢菌素类为,杀菌剂,2、,抑制细菌细胞壁合成,3、,按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而,分为一、二、三、四代,4、头孢菌素对,内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,6,第一代头孢菌素的特点,1、,对,G,+,菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。,2、,抗阴性杆菌作用较弱。,3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。,4、某些一代品种有,不同程度的肾毒性,。,7,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的,抗菌谱,较第一代有所,扩大,抗阴性杆菌活性加强,2、对,G,+,菌,稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强,3、对厌氧菌有一定作用,5、对绿脓杆菌无效,6、,肾毒性比一代头孢菌素低,8,三代头孢菌素特点,1、,广谱抗菌谱,，,有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素,2、对,革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素,4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用,5、体内分布较广，组织通透性较好,9,第四代头孢菌素,1、,抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对,G,+,菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素,2、对,内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定,3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（,MRSA）,的作用仍不理想,10,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类,抗菌活性,对,G,菌 对,G,菌,第一代 ,第二代 ,第三代 ,第四代 ,11,一四代头孢酶稳定性的比较,头孢分类,对,内酰胺酶的稳定性,金葡菌,G,杆菌,第一代 ,第二代 ,第三代 ,第四代 ,12,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应,2、胃肠道反应，二重感染，,VitB,族和,K,族缺乏,3、肝毒性：使,ALT、ALP、BIL,升高，较轻，停药后多数可恢复正常,4、肾毒性：偶见蛋白尿和,BUN、Cr,升高；,5、凝血功能障碍,6、造血系统毒性,7、“醉酒样”反应,13,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：,与青霉素类药物有交叉过敏现象,（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，,用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用,2、可能引起,二重感染,，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。,3、,注射溶液要现配现用，不能与,NaHCO3,等碱性液体混装在一个容器内,14,单环类,内酰胺抗生素,。,氨曲南（君刻单）,抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，,对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法,不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，,二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,15,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，,泰能,）,抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定,主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者,与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对,内酰胺类药物过敏者慎用,老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,16,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的,-,内酰胺酶使上述抗生素水解失活,。,目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂,与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护,-,内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感,内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。,17,喹诺酮类药物,1、,化学合成抗菌药,2、,抑制细菌的,DNA,旋转酶，使,DNA,不能控制,mRNA,和蛋白质的合成。,属于杀菌剂,。,3、分三代,第一代,：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多,第二代,：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。,第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；,消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，,尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，,对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物,。,18,喹诺酮类药物,不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童,（18岁以下）,不宜应用,于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是,有癫痫史,的患者,避免与,茶碱类,、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用,不宜与阿的平和,H,2,受体阻滞剂合用,不宜与制酸剂同时应用,，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用,19,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应,中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫,变态反应,光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。,影响软骨发育,一过性,WBC,减少，,ALT、BUN、Cr,升高等。,20,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50,S,亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成,2、,快效抑菌剂，抗菌谱窄,，但比青霉素略广，,主要为,G,+,菌，对,G,-,菌作用较差，,易形成耐药性,3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物,4、不良反应：(1),肝毒性,主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。(2),局部刺激,不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,21,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止,mRNA,与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成,抗菌谱主要,G,-,菌,，,对多数需氧,G,-,杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性,剂量依赖型抗感染药物,，,杀菌作用与药物的峰浓度有关，,具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次,22,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）,与,内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：,青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用,耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，,能通过血脑屏障，易透过胎盘，,不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇,23,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。,与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。,与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。,本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。,耐药菌株已有明显增多。,24,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是,治疗,MRSA,感染,的唯一有肯定疗效的抗感染药物,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素,属于,杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强,，,临床疗效确切，但,肾毒性明显,。,因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,25,肝功能不全抗菌素的应用,许多抗生素主要在肝脏内进行代谢，肝病时药物的体内代谢过程受到影响，而抗生素本身可引起各种肝损害,26,肝功能不全抗菌素的应用,根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类：,1、,主要由肝脏清除的抗感染药物：,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素,B、,四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。,27,肝功能不全抗菌素的应用,2、,经肝、肾两种途径清除的抗感染药物,：如脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用,3、,经肾排泄的抗感染药物：,如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量,28,肾功不全时抗菌药物的应用,首次给药剂量可按常规，不必调整,经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；减少给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来,根据肌酐清除率调整剂量。3个变量为年龄、体重和性别。计算公式为,Cookcroft-Gault,公式,男性：,体重（,Kg）（140-,岁数）,72血清肌酐（,mg/dl）,女性：上述0.85,29,肾功不全时抗菌药物的应用,肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药,剂量基本不变,：,红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星、甲硝唑、两性霉素,B、,酮康唑,30,肾功不全时抗菌药物的应用,剂量需适当调整,青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星,31,肾功不全时抗菌药物的应用,剂量必需减少或不宜使用,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因,32,老年人抗生素的应用,由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应,尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染一般主张联合用药,应尽可能使用杀菌剂，常用,内酰胺类,用药时间相对延长有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，应将抗生素用量稍大一些,33,老年人抗生素的应用,注意肾毒性,氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。,老年人使用下列药物时，应作相应监测，经验用药时酌情控制剂量，以免发生毒副反应，如氨苄青霉素、多数头孢菌素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素、甲硝唑、万古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺类药物，避免使用呋喃妥因、萘啶酸、头孢噻啶及四环素类(多西环素除外)。,34,老年人抗生素的应用,注意肝损害,老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多,老年人应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素,B、,四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等药物时，均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。,35,老年人抗生素的应用,注意不良反应,老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等,防止二重感染,老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染,注意药物之间的相互作用,老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用,36,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体种属增加,新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等,条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌,，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属),37,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体分布的变迁,随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以,G,球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代,G,菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。,38,细菌感染趋势与抗生素应用,耐药菌株不断出现,耐青霉素肺炎链球菌(,PRSP),耐甲氧西林金葡菌(,MRSA，ORSA),耐万古霉素金葡菌（,VRSA）,耐万古霉素肠球菌(,VRE),39,细菌感染趋势与抗生素应用,细菌生物被膜(,BF),给治疗带来的困难,BF,是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。易反复发作，成为再发根源,40,细菌感染趋势与抗生素应用,超广谱,内酰胺酶(,ESBLs),：,ESBLs,指质粒介导的能水解甲氧亚氨基,内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南的,内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发的原因；在菌株间或菌属间传递，携带,ESBLs,基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。,41,细菌感染趋势与抗生素应用,细菌,L,型,L,型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞,L,型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。,42,抗生素临床应用的基本原则,正确选药 尽早确立病原学诊断(主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物的先决条件。,应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。,43,抗生素临床应用的基本原则,经验性治疗,在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。,44,抗生素临床应用的基本原则,特定性治疗,当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。,尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗,若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗,45,