儿童入园(所)健康检查表.doc

         儿童入园（所）健康检查表
姓名

性别

年龄

出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史

儿童家长确认签名

体格检查
体重
kg
评价

身长（高）
cm
评价

皮肤

眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数

右
右
右
龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查
血红蛋白(Hb)

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

其他

检查结果

医生意见

医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

            儿童入园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名

性别

出生日期
年 月 日
既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日 期： 年 月 日 （单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

                     儿童入园(所)健康证明
儿童姓名

性别

出生日期
年 月 日
既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日 期： 年 月 日 （单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
 儿童转园(所)健康证明
儿童姓名

性别

出生日期
年 月 日
离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：
转出单位：
日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明
儿童姓名

性别

出生日期
年 月 日
离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：
转出单位：
日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。