医院十五项核心制度汇编.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,十五项关键制度,医院十五项核心制度汇编,第1页,关键制度,医院,关键,制度,是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝,医疗事故,发生重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须恪守工作规则。,医院十五项核心制度汇编,第2页,目录,首诊负责制度,三级医师查房制度,疑难病例讨论制度,会诊制度,危重病例抢救制度,手术分级管理制度,术前病例讨论制度,临床危急值汇报制度,病历书写规范与病历管理制度,值班与交接班制度,临床用血管理制度,查对制度,死亡病例讨论制度,新技术、新业务项目准入管理制度,患者权益保护及知情同意制度,医院十五项核心制度汇编,第3页,一、首诊负责制度,普通患者来院就诊，由预检台护士负责预检后分科挂号、分科就诊，接诊医师为首诊医师。急诊病人来院就诊，属于急诊科诊治范围，急诊科为首诊科室，接诊医师为首诊医师；由急诊科挂号分诊到其它科室就诊病人，该专科接诊医师为首诊医师。,各科当班医师在接诊已挂号病人时，应该配合预检护士分诊，不得以任何借口或方式推诿病人，作为首诊医师，负责安排病人诊疗事宜，详细问询病情并体检，详细统计病史，及时给予初步诊疗，同时开具各项必要检验申请及初步治疗药品处方，必要时负责联络会诊。每位门急诊病人均需在专用登记本中登记；,对于经首诊诊治后必须留院观察病人，该医师应负责对接诊治医师进行床旁交班，并对病人家眷说明由该医师继续负责其诊治；,医院十五项核心制度汇编,第4页,一、首诊负责制度,急诊科当班医师对诊疗不清、治疗困难及有特殊要求病人，应该及时通知本科负责咨询上级医师或相关科室值班医师会诊指导诊疗；,急诊科当班医师对于可能患有包括其它专科疾病病人，应该及时请相关科室医师会诊。危重病人经急诊科对症处理，由医护人员护送到相关条件好专科继续治疗；,凡是患有多科疾病病人，应该经全部相关专科医师会诊后，依据此次发作主要疾病，确定转由相关专科医师负责继续诊治。首诊医师应负责对接收诊治医师进行床旁交班，并对病人及家眷说明由该医师负责其诊治；,医院十五项核心制度汇编,第5页,一、首诊负责制度,患有多科疾病病人诊疗责任归属，应由相关科室会诊医师协调确定，无法确定者，日间由门急诊科主任、医务科负责协调，夜间及节假日由院总值班负责协调；,凡属未设有门急诊专科病人，应由首诊医师所属科室当班医师负责观察病人生命体征并处理紧急情况，随时呼叫专科医师继续完成诊治，同时，该专科应负责安排专职医师完成对留观病人每日两次巡视等日常诊疗工作；,本制度由医务科、急诊科主任、门诊部主任、院总值班负责监督、协调执行。,医院十五项核心制度汇编,第6页,二、三级医师查房制度,医师查房是住院诊疗工作中最基本、最主要医疗活动。医师经过查房，能够了解患者病情改变，提出或改进诊疗计划；同时，查房也是一个临床教学活动，是培养医师临床分析思维能力有效路径。查房分晨间查房、午后查房、夜间查房和教学查房。,实施科主任或主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制度。查房应重视诊疗、诊疗依据、判别诊疗、处理办法等四要素，上级医师要及时用红笔修改下级医师书写查房统计，并注明时间；,实施科主任、主任医师总查房制度；科主任、主任医师查房每七天,12,次。主治医师、住院医师、护士长应随同科主任、主任医师查房。查房要确定疑难、危重病人诊疗及治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；检验医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；回答下级医师提问；同时进行必要教学工作；,医院十五项核心制度汇编,第7页,二、三级医师查房制度,主治医师每日查房一次，首次查房统计应于患者入院,48,小时内完成，每七天查房统计不少于二次。要求对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好病员进行重点检验和讨论；听取下级医师和护士反应；倾听患者陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解患者病情改变并征求对饮食、生活意见。检验医嘱执行情况及治疗效果；决定手术，出、转院问题；,住院医师每日查房最少二次，要求重点巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视普通病员；提出检验和治疗意见。主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。对实习医师进行带教；,住院总医师查房，指导新入院及危重病人诊疗和处理；检验上级医师医嘱执行情况；检验病历书写情况及带教实习医师。,医院十五项核心制度汇编,第8页,二、三级医师查房制度,对危重病人、大手术前后病员及特殊检验病员，各级医师都要主动主动巡视。住院医师应及时观察病情改变，并及时处理，遇有疑难问题及时逐层汇报或邀请会诊；,查房前要做好准备工作，如病历、各项相关检验汇报、化验资料及所需用检验器材等。查房时住院医师要汇报简明病史、当前病情，提出需要处理问题，主任或主治医师可依据情况做出必要检验和病情分析，并做出必定性指示；,医院领导及院部职能部门责任人，每七天三有计划、有目标地到各科室进行医疗行政大查房一次，检验和了解医疗护理质量以及各方面存在问题，及时研究处理。,医院十五项核心制度汇编,第9页,三、疑难病例讨论制度,疑难、危重病例临床讨论是以处理临床疑难、危重病人诊疗、治疗和临床教学为主要目标，采取定时和暂时两种形式。定时病例讨论由科主任或副主任主持，每七天一次；暂时病例讨论则依据病人情况，危重病人可随时进行讨论；,讨论方式和范围：,治疗组内讨论：入院三天未确诊病例要有治疗组讨论。由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包含治疗组住院医师和实习医师，多采取暂时讨论形式，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面困难，针对汇报病史、诊治经过和诊治方面困难，针对需要处理问题，集思广益，处理诊疗和治疗中问题；,医院十五项核心制度汇编,第10页,三、疑难病例讨论制度,全科病例讨论：入院一周未确诊病例要有全科讨论。由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。首先由经治医师详细介绍病史，主治医师结合文件，以病例诊疗、治疗为重点，进行较全方面分析和介绍，提出诊疗过程中困难；其它相关人员可就病例一些方面，结合文件作较深入分析讨论；会议主持者，以经验教训为重点，对讨论做出总结；,多学科讨论或邀请外院教授参加病例讨论会：入院二周未确诊病人要有全院讨论。由经治科室主任提出申请，医务科负责安排、组织，由分管院长或医务科责任人主持，讨论前应做好较充分资料准备，必要时可提前将病历摘要发到相关医师手中；,各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入,疑难、危重病例讨论统计,本中，病程统计仅统计讨论结论性意见，主持人需署名。,医院十五项核心制度汇编,第11页,四、会诊制度,会诊是一个处理疑难、复杂病例问题主要诊疗方式。经过会诊能够更加好地发挥综合医院多学科整体综合功效，集思广益处理诊疗难题。凡是碰到门急诊或住院疑难复杂病症、怀疑病人病情与其它科室疾病相关或需要其它科室帮助治疗等均应及时申请会诊。,门诊病人会诊：应遵照“首诊负责制度”标准，由经治医师完成病史问询、体格检验，书写详细门诊病历和初步诊疗后，提出会诊要求。,住院病人会诊：由主治医师提出申请，经治医师填写会诊申请单，经本科住院总以上医师签字后送往会诊科室。抢救急会诊电话通知，急会诊应在,10,分钟内抵达会诊科室、普通会诊,24,小时内完成。为确保会诊质量，会诊医师应为住院总以上医师，在会诊当中碰到诊疗困难，应及时向上级医师汇报，请求帮助会诊。,全院大会诊：疑难病例或病情复杂包括多个学科病人，可申请相关科室人员参加，普通由申请科室主任主持，医务科派人参加。,医院十五项核心制度汇编,第12页,四、会诊制度,院外会诊：本院难以诊治疑难病例或无对应专科可行院外会诊。先由科主任提出并填写院外教授会诊申请单经医务科同意、登记，并留复印件，必要时报分管院长同意。院外会诊先与外院联络，发出会诊邀请，确定会诊时间，医务科可派人到科室帮助接待。,外院病人需我院会诊者，由申请会诊医院医务科提出书面申请，经我院医务科同意并登记，缴纳会诊费，办理会诊一切手续，再通知相关科室或相关医师前往会诊。,为确保会诊水平，提升工作效率，申请科室在会诊前应将相关临床资料准备齐全；会诊时，申请科室应有医师陪同介绍病情。会诊内容统计于专用会诊单中。申请科室应将会诊主要内容统计在病程统计中，会诊医嘱要及时执行。,医院十五项核心制度汇编,第13页,五、危重病例抢救制度,医务人员必须加强对急重症病员严密观察，如发觉病情转危应及时进行抢救并视情况逐层汇报科主任、医务科、分管院长，夜间汇报院总值班。重大抢救工作院领导应及时到场，并要亲自参加指挥，组织抢救；,各病区（包含麻醉科、手术室、急诊科）需要备抢救器械和药品，指定专员保管，固定位置，并有显著标识，定时检验，及时补充，确保处于完好功效状态，不允许外借；,各科室需建立本科室常规抢救病种抢救常规，包含抢救程序、技术办法、所需设备和组织安排；,要及时汇报病危，实施危重病例及时书面汇报制度；,参加抢救人员要按岗定位，按照各种疾病抢救规范，争分夺秒，及时组织抢救工作，依据病情改变，随时组织讨论；,医院十五项核心制度汇编,第14页,五、危重病例抢救制度,抢救过程中，病人病情、抢救经过和效果、主持抢救医师意见以及向病人家眷（单位责任人）所交代情况等应及时统计在病历内，并填写“病危（重）通知单”交病人家眷及医务科（卡片）各一份。病人家眷不在院时先电话通知，做好家眷及单位解释工作；,对病情突变、心跳呼吸骤停病人，必须进行胸外心脏按摩；必要时行气管插管辅助呼吸等抢救。,科室需定时召开危重病例抢救专题讨论会，总结以前抢救经验，吸收教训，提出改进办法,。,医院十五项核心制度汇编,第15页,六、手术分级管理制度,为确保手术安全和手术质量，规范手术医师资格分级管理，特制订手术分级管理制度。,一）手术分类,1.,一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小手术；,2.,二级手术：手术难度和风险普通，比较轻易操作手术；,3.,三级手术：手术难度和风险较大，较复杂手术；,4.,四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行手术。,二）各级医师手术资格分级,1.,甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限,6,年，并有对应临床工作能力；,2.,乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限,6,年，并有对应临床工作能力；,3.,丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有对应临床工作能力；,4.,丁等资质：取得执业医师资格住院医师，并有对应临床工作能力。,医院十五项核心制度汇编,第16页,六、手术分级管理制度,三）各级医师手术范围,1.,甲等资质：含有一、二、三、四级类手术资格，并可完成新开展手术或引进新手术；,2.,乙等资质：含有一、二、三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，尤其优异者可经科室考评，医务科审核同意可开展新手术或引进新手术；,3.,丙等资质：含有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术；,4.,丁等资质：含有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。,四）手术审批手续,1.,一、二级手术由住院总医师确定参加手术人员及分工；,2.,三、四级手术由住院总医师请示科主任确定参加手术人员及分工，三级以上手术需写大手术汇报单报医务科审批；,3.,新开展或复杂重大四级手术由科主任汇报医务科、业务院长，经同意后填写大手术汇报单报医务科立案。,五）各科分类手术名称参考相关资料,。,医院十五项核心制度汇编,第17页,七、术前病例讨论制度,一）要求：全部手术均应有术前小结。二级以上手术均应在术前组织讨论。二级手术由治疗组组织讨论；三级、四级、疑难、致残手术、新开展手术须组织全科讨论，科主任主持，必要时请麻醉科医师、手术护士及相关科室人员参加讨论，并报医务科审批。,二）讨论内容：包含术前诊疗、术前准备、拟手术方式、术中可能发生意外及其处理方法、术后处理等。,三）统计要求：二级手术讨论内容统计于单独立页术前讨论统计单中，三级及以上手术讨论内容统计于,术前病例讨论统计本,中。要写明参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论内容、统计者和主持人署名、术后反馈小结。,医院十五项核心制度汇编,第18页,八、临床危急值汇报制度,为加强对临床“危急值”管理，确保将“危急值”及时汇报临床医师，方便临床医师采取及时、有效治疗办法，确保病人医疗安全，杜绝病人意外发生，特制订本制度。,“危急值”通常指某种检验、检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险边缘状态。假如临床医师能及时得到检验（验）信息，快速给予有效治疗或干预办法，可能挽救患者生命；不然就有可能危及患者安全或生命，这种有可能危及患者安全或生命检验结果数值称为“危急值”。,各医技科室工作人员发觉“危急值”情况时，检验（验）者首先要确认仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确；核查检验（验）项目是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检验（验）过程各步骤无异常情况下，需马上电话通知临床科室人员“危急值”详细内容，并在,危急值汇报登记本,上逐项做好“危急值”汇报登记。,医院十五项核心制度汇编,第19页,八、临床危急值汇报制度,门、急诊病人检验（验）“危急值”汇报程序,医技科室工作人员发觉检验（验）“危急值”情况后，应及时通知门、急诊医师或各服务台护理人员，由门、急诊医师或门诊部、急诊护理部门应及时通知病人就诊；若暂时无法通知病人时，应及时向门诊部办公室、急诊科值班人员汇报，节假日或夜班期间应向总值班汇报。检验（验）科室及时发出检验（验）汇报。,门、急诊医师在诊疗过程中，如疑为可能存在“危急值”时，应尽可能地留有患方通讯方式；在采取相关治疗办法前，应结合临床情况，并向上级医师或科主任汇报，必要时与检验（验）工作人员一起讨论检验（验）结果是否正常，以确定是否要重新复查。,门、急诊医师在采取治疗办法前，应与护理部门一起确认检验项目、标本采集、送检等步骤是否符合规范要求，必要时应重新采集标本送检确认。,医院十五项核心制度汇编,第20页,八、临床危急值汇报制度,住院病人检验（验）危急值汇报程序：,1.,临床科室应建立危急值汇报登记本，医技检验人员发觉检验（验）危急值情况后，在经过复查确认后，应马上,(5,分钟内,),电话通知病区，同时及时将检验（验）汇报送至病区，并汇报本科室责任人或科秘书。,2.,病区接到医技科室危急值汇报电话通知后，在做好统计同时，及时将汇报交主管或值班医师。,3.,主管医生或值班医生针对该结果对患者临床病情进行评定，若检验（验）结果与临床症状相符，应马上结合临床情况采取对应诊疗办法，及时在病程录中详细分析、统计，并及时复查，必要时上报上级医师；若认为该结果与患者病情不符，应对病人作深入检验，并及时汇报上级医师或科主任。,4.,简单流程：医技科室（临床危急值登记）,电话通知病区,(,同时送检验（验）汇报,),病区护士,/,医师做好登记后,通知主管或值班医师,医师确认检验（验）结果并处置。,医院十五项核心制度汇编,第21页,八、临床危急值汇报制度,对危急值内容进行不定时维护：,1.,依据各临床、医技科室实际诊疗工作，由临床科室和医技科室共同确定“检验（验）危急值”项目及警戒值范围，如发觉所确定“危急值”项目或“危急值”范围需要更改或增减，及时与医务科、对应医技科室联络，方便完善“危急值”汇报制度。,2.,临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求以书面形式由科主任签字后交对应医技科室修改。,3.,各医技科室按临床要求进行修改，并将申请保留，并报医务科立案。,4.,如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科会议讨论处理,。,医院十五项核心制度汇编,第22页,九、病历书写规范与病历管理制度,一）病历书写规范,病历书写是临床医疗工作基本技能，它既是确定疾病诊疗及制订治疗和预防办法客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研主要资料。完整病历可表达出医疗质量和学术水平高低。所以，医护人员必须以极端负责精神和实事求是科学态度，认真书写病历。要求按照卫生部,年,3,月,1,日施行,病历书写基本规范,进行病历书写。,医院十五项核心制度汇编,第23页,基本要求方面：,1.,病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范；,2.,进修人员、试用期医务人员不得书写入院录、首次病程录、出院统计、病历封面；书写病程统计应该经本科正当执业上级医务人员审阅、修改并署名，病历全部署名处不得漏填；,3.,病历应该使用蓝黑墨水书写；上级医师修改及署名、手术后统计等字样使用红墨水；门诊病历和需要复写资料可用蓝黑圆珠笔书写；,4.,字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范，上级医务人员修改病历时，用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原统计清楚可辨，署名并注明修改日期；修改和署名一律用红墨水笔；,5.,抢救急、危、重症患者未能及时书写病历者，应在抢救结束后,6,小时内如实补记并附注说明；,6.,特殊检验、治疗、手术、试验性临床医疗，应该由患者本人签署同意，或由法定代理人如近亲属等签字（需有委托书），如抢救患者无亲人代理时，可由医务科或总值班签字；,7.,实习医师书写大病历不存入归档病历，经上级医师署名后，与出科考评表一起交医务科，作为实习医师考评内容之一；,8.,各种表格栏内必须认真填写，每张统计用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码；,9.,凡药品过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药品名称。,医院十五项核心制度汇编,第24页,门急诊病历书写要求：,首页（封面）各项逐一填写，尤其要注意药品过敏史，不能漏填；,门诊病历书写应有就诊时间、科别，做到“六有一署名”。急诊病史就诊时间写到时分；留院观察者应有留观诊疗统计。,医院十五项核心制度汇编,第25页,住院病历书写要求：,病历首页填写必须重视，逢项必填，填写必须完整、规范，重视科主任、质控医生、护士署名；,患者入院后由接诊医师书写入院录，入院录在,24,小时内完成。危重抢救病人，要及时书写首次病程录和抢救统计，在情况许可时，即刻完成入院录。再入院病人可按,规范,要求书写“再入院统计”或重新书写入院录。主治医师应在,48,小时内完成首次查房统计，并提出深入诊治分析意见。,入院统计，再次、屡次入院统计，应注意内容完整性，,规范,有详细要求，对相关情况补充说明以下：,1.,普通情况内容较多，不但包含有姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况，还包含出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者；,2.,入院统计要详细，严格按照,规范,执行、上级医师认真修改，专科表格式病史必须有入院录；,3.,再次或屡次住院入院录现病史中要求首先对此次入院前相关诊治经过进行小结，然后再书写此次入院现病史；,4.,入院统计、诊疗名称应按照,ICD10,要求，书写汉字全名；,医院十五项核心制度汇编,第26页,住院病历书写要求：,病程录要求及内容：,1.,急危病例抢救随时记病程录，重危病例每日志病程录最少,2,次，普通病情,3,天统计一次病程录；,2.,主要检验及治疗情况必须在病程录中反应出来，如输血后病人情况；,3.,书写病程录首先要标明日期，另起一行书写详细内容；,4.,住院一月以上者经治医师应写阶段小结，相同时间交接班统计、转入科统计可代替阶段小结；,5.,抢救统计应写到时分，统计参加人员，应注明技术职称，重大、成批抢救应汇报医务科及分管院长，组织抢救；,会诊统计：申请医生应在完成相关检验后，提出会诊目标；会诊科室医生必须是住院总及以上医师，应提出专科会诊意见；会诊中遇有疑难问题，应及时请示本科室上级医师会诊。,医院十五项核心制度汇编,第27页,住院病历书写要求：,手术病历书写要求及内容共有,5,项：,1.,术前小结，按,规范,要求填写“拟施麻醉方式”必须要明确麻醉方式，如须 请麻醉科会诊者，术前小结应在会诊后完成；,2.,术前讨论参加者姓名及专业技术职务均应填写清楚；,3.,手术统计必须是手术者或第一助手填写，助手填写统计，手术者应审阅署名，注明统计日期。术后首次病程录，应是手术者或第一助手及时完成；术后三天，经治医师天天记病程录；,4.,手术护理统计应包含术中护理情况，麻醉科送患者到病区，在病房术后护理单署名；,5.,手术、特殊检验、特殊治疗患者必须签署知情同意书，如属保护性医疗办法，患者签署有法律效力委托书，受委托人签署知情同意书；,医院十五项核心制度汇编,第28页,住院病历书写要求：,病情危重病人必须按危重病人管理规范进行诊疗活动，在各种检验活动中，若发觉病情危重病人未按照规范管理，将扣发相关责任人奖金，必要时暂停处方权；若产生医疗纠纷或事故，当事人则负担对应责任。危重病人需要下病危或病重医嘱，进行充分医患沟通，并认真填写“医患沟通统计单”；书写病危（重）通知单一式三联（一联交家眷，二联贴在病例中，三联存根），同时填写“危重病人上报卡”上报医务科。,死亡病人应有抢救统计和死亡病例讨论统计，统计时不另立专页；在统计时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论统计”；死亡病历首页、死亡统计、最终一次死亡抢救统计须用红墨水笔书写，死亡患者门诊病历应附在住院病历后一并存档。死亡医学证实要及时填写，一联交给家眷，一联贴在病历中，一联交医务科立案，科室留有存根，并配合相关部门完成死亡病人汇报制度。,医嘱必须严格按,规范,要求执行，分长久医嘱和暂时医嘱，暂时医嘱执行时间，执行者署名不可遗漏。,辅助检验申请单应按,规范,要求填写，凡是有缺项者，医技科室能够拒收申请单；检验汇报单应署名，不能以打印名单代替署名。汇报单粘贴有序，在眉头处标识日期，标本类型、检验项目和结果（正惯用蓝黑笔，异惯用红笔标识）。,出院统计应在出院当日内完成，经主治医师书写或审签，出院当日志一次病程录。病员出院后，病历按排列次序整理，由经治医师填写病历封面，主治医师评审、打分，填写病案质量评分表，治疗组主任或副主任医师签字后，行政科主任或授权副主任负责审阅署名。,医院十五项核心制度汇编,第29页,二）病历管理制度,病历是含有法律效力医疗文书，是处理医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性主要举证材料，也是医疗保险理赔证据。依据卫生部、国家中医药管理局、病历书写规范和安徽省卫生厅病历管理最新要求，对我院病历书写质量、归档病案管理作以下要求：,全体医务人员必须严格按照卫生部、国家中医药管理局和安徽省卫生厅制订,病历书写规范（修订版）,要求，严厉、认真地书写。,含有执业医师资格硕士以及轮科生能够书写大病历，经带教老师认真修改签字后，可一同随病历装订归档。实习生书写大病历，带教老师应认真审阅修改，但不作为归档病历保留。,转科病历由转科科室值班护士负责送往接收科室，禁止将病历交给病人或其家眷携带。,凡办理住院手续（住院不足,24,小时出院患者和入院不足,24,小时死亡患者）必须书写完整,24,小时内入出院统计和,24,小时内入院死亡统计病历归档。,为确保病历质量及上报报表及时性、准确性，必须及时将出院病历归档，病案室负责督促。未按时上交者将作以下处罚：迟交病历：罚主要责任人，床位医师或上级医师，护理组各,20,元；超出要求时间,3,天以上（不含,3,天），罚主要责任人,50,元，所罚款项直接从被罚者个人奖金中扣除。,医院十五项核心制度汇编,第30页,十、值班与交接班制度,一,),临床科室值班与交接班,值班者应具备执业资格，一、二线值班者实施坐班制，值班医师在值班时间内负责病区全方面医疗和事务性工作，不得擅离岗位。值班医生应将值班期内相关病人情况统计在专用统计本及病程录中。,值班医师不得迟到、早退及脱岗，不允许私自换班，接收各级医师交班。交接班时，应巡视病房，了解危重、大手术、新入院病人情况，并做好床边交接。,各级医师在下班前应将危重、大手术、新入院病人病情和注意事项记入交班本中，并做好交班工作。统计时要注明床号、姓名、诊疗、病情及病情改变时间、交班后应注意问题。,值班医师负责各项暂时医疗工作和病员暂时情况处理；对当日手术后病员及危重病员应作观察和处理；对急诊入院病人及时检验、书写病历，给予必要医疗处置。同时检验指导实习医师工作。,值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理，碰到重大抢救及意外问题发生，要及时向医院总值班请示汇报；天天早晨进行晨间交班，科室全体人员参加。由夜班护士重点汇报病员流动情况，危重、手术前后、特殊检验病人护理情况；值班医生作危重、急诊病员病情与处理情况汇报。,医院十五项核心制度汇编,第31页,十、值班与交接班制度,二,),医技科室值班与交接班,各医技科室均应设有值班人员，值班人员必须在科室值班室值班，完成在班时间内全部工作，并做好交接班工作。,值班人员遇疑难问题及突发情况须及时向科主任汇报，必要时汇报总值班。,超声诊疗科、心电图室值班人员出诊时须在值班室门上悬挂相关提醒，注明手机联络号码。,医院十五项核心制度汇编,第32页,十一、临床用血管理制度,第一章 总则,为了规范、指导临床科学、合理用血，依据,医疗机构临床用血管理方法,和,临床输血技术规范,，结合我院用血工作实际情况，特制订本制度。,一、临床医师应严格掌握输血适应证，杜绝无须要输血，正确应用成熟临床输血技术和血液保护技术，包含成份输血和自体输血等。,二、在医院输血管理委员会领导下，输血科负责临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其它科学、合理用血方法执行，并参加临床相关疾病诊疗、治疗和科研。,医院十五项核心制度汇编,第33页,十一、临床用血管理制度,第二章 输血申请,三、申请输血应由主治医师逐项填写,临床输血申请单,，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。,四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在,输血治疗同意书,上签字。,输血治疗同意书,入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，需报医务科或分管院长同意、立案，并记入病历。临床用血申请管理制度：,1,同一患者一天申请备血量少于,800,毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。,2.,同一患者一天申请备血量在,800,毫升至,1600,毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,医院十五项核心制度汇编,第34页,十一、临床用血管理制度,3.,同一患者一天申请备血量到达或超出,1600,毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门同意，方可备血。,第二章 输血申请,五、亲友互助献血由经治医师等对患者家眷进行动员，在输血科填写记录表，到血站无偿献血，由血站进行血液初、复检，并负责调配合格血液。,六、患者治疗性血液成份去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或相关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程监护。,医院十五项核心制度汇编,第35页,十一、临床用血管理制度,七、对于,Rh,（,D,）阴性和其它稀有血型患者，应采取本身输血、同型输血或配合型输血。,八、新生儿溶血病如需要换血疗法，由主治医师申请，经上级医师核准，并经患儿家眷或监护人签字同意，由血站提供适合血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。,第三章 受血者血样采集与送检,九、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者姓名、性别、年纪、病案号、病室,/,门诊、床号、血型和诊疗，采集血样。,十、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项查对。,医院十五项核心制度汇编,第36页,十一、临床用血管理制度,第四章 交叉配血,十一、受血者配血试验血标本必须是输血前,3,天之内。,十二、输血科要逐项查对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者,ABO,血型（正、反定型），并常规检验患者,Rh,（,D,）血型（急诊抢救患者紧急输血时,Rh(D),检验可除外），正确无误时可进行交叉配血。,十三、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应,ABO,血型同型输注。,十四、凡遇有以下情况必须按,全国临床检验操作规程,相关要求作抗体 筛选试验：,交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血者。,十五、两人值班时，交叉配血试验由两人相互查对；一人值班时，操作完成后自己复核，并填写配血试验结果。,医院十五项核心制度汇编,第37页,十一、临床用血管理制度,第五章 发血,十六、配血合格后，由临床科室到输血科领取血液。,十七、收血与送血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊,/,病室、床号、血型使用期及配血试验结果，以及保留血外观等，准确无误时，双方共同签字后方可交接。,十八、凡血袋有以下情形之一，一律不得发出：,1.,标签破损、漏血；,2.,血袋有破损、漏血；,3.,血液中有显著凝块；,4.,血浆呈乳糜状或暗灰色；,5.,血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒；,6.,未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；,7.,红细胞层呈紫红色；,8.,过期或其它须查证情况。,十九、血液发出后，受血者和供血者血样保留于,26,冰箱最少,7,天,方便对输血 不良反应追查原因。,二十、标准上血液发出后不得退回。,医院十五项核心制度汇编,第38页,十一、临床用血管理制度,第六章 输血,二十一、输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。,二十二、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓名、性别、年纪、病案号、门急诊,/,病室、床号、血型等，确认与配血汇报相符，再次查对血液后，用符合标准输血器进行输血。,二十三、取回血制品应尽快输用，不得超出,4,小时，不得自行贮血。输用前将血袋内成份轻轻混匀，防止猛烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。,二十四、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不一样供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,二十五、输血过程中应先慢后快，再依据病情和年纪调整输注速度，并严密观察受血者有没有输血不良反应，如有不适反应马上停顿输血，如遇严重反应，停顿输血并快速采取救治办法。,若发生输血不良反应，临床医护人员应逐项填写患者输血反应汇报单，及时汇报输血科和医务科，并开启不良反应调查程序。,医院十五项核心制度汇编,第39页,十一、临床用血管理制度,二十六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应马上停顿输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师。必要时临床医师、输血科人员和患者三方共同封存血袋，并带回输血科保留备查。在主动治疗抢救同时，做以下查对检验：,-,查对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验统计；,-,查对受血者及供血者,ABO,血型、,Rh(D),血型。,-,马上抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,-,马上抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发觉特殊抗体，应作深入判定：,-,如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；,二十七、输血完成后，医护人员将输血统计单（交叉配血汇报单）贴在病历中；并由专员将血袋送回输血科最少保留一天。,二十八、本要求自下发之日起执行。医院原相关要求中与本要求有冲突部分按本要求执行。,医院十五项核心制度汇编,第40页,十二、查对制度,查对工作是临床日常工作中一项经常性、主要内容，也是确保正确诊疗和治疗、防止医疗差错主要伎俩。,一）临床科室,1,做好“三查七对”,-,三查：配药时查、配药后查；发药、注射前和注射后查；治疗操作前查、治疗操作中查、治疗操作后查。,-,七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、使用方法。,2,清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。,3,给药前，注意问询有没有过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过重复查对，对毒剧药一定要等病员服药后方可离开。静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝。给各种药时，要注意配伍禁忌。,4,每班医嘱应由当班者查对，天天要查对当日医嘱一次。长久医嘱每七天总查对一次。新开、重开、转抄医嘱，要查对后方可执行。,5,普通情况不执行口头医嘱。紧急抢救需执行口头医嘱时，要复诵一遍，做好查对，执行后及时补统计。,6,输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时需注意观察，确保安全。,医院十五项核心制度汇编,第41页,十二、查对制度,二）手术室,1,接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。,2,手术前，必须查对姓名、诊疗、手术部位（包含切口标识线）、麻醉方法及麻醉用药。,3,凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。,4,凡手术时医师要取用药品在开启安瓿前必须交医师检验查对。,5,查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。,三）药房,1,配药时，查对处方内容、药品质量、药品剂量、配伍禁忌。,2,发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方是否相符；查对药袋标签与处方是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪并说明使使用方法及注意事项。,四）输血科,1,血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次,ABO,血型判定。,2,发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、献血员姓名、采血日期、血液质量。,3,输血前须经两人查对，无误后方可输血。,医院十五项核心制度汇编,第42页,十二、查对制度,五）检验科,1,采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。,2,搜集标本时，要查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。,3,检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。,4,检验后，查对目标、结果。,5,发汇报时，查对科别、床号。,六）病理科,1,搜集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定方法。,2,取材后清点装组织盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在检验单上。,3,出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。,4,诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗，必要时查对以往病理诊疗。,5,发汇报时，查对科别、床号、姓名。,七）影像检验科（放射科、,CT,室、,MRI,室、,B,超）,1,检验时，查对性别、床号、姓名、年纪、片号、部位、目标。,2,治疗时，查对科别、床号、姓名、诊疗、部位、条件、时间、角度、剂量。,MRI,检验时要除去病员身上一切金属品，体内有起搏装置及骨折内固定等金属者禁查。,3,发汇报时，查对科别、床号。,医院十五项核心制度汇编,第43页,十二、查对制度,八）康复医学科,1,各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。,2,低频治疗时，查对极性、电流量、次数。,3,高频治疗时，检验体表、应除去病员身上一切金属品。,九）供给室,1,准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。,2,发器械包时，查对名称、消毒日期。,3,收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。,十）特殊检验科室（心电图、脑电图、核医学科等）,1,检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。,2,诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗检验结果。,3,发汇报时查对科别、床号、姓名、诊疗名称及检验是否符合申请单要求。,医院十五项核心制度汇编,第44页,十三、死亡病例讨论制度,凡死亡病例均应常规进行死