伤口处理及创伤基本重要急救技术.doc

第八章
傷口處理及創傷基本重要急救技術
璩大成 李文輝
前言：
本課程目的在簡述傷口處理、縫合及換藥之原則，並示範數種重要的外科診斷、急救技術。
授課技巧：
以口頭描述(describe)、教官示範操作(demo)及讓學員實際操作(do)之順序，利用動物器官作實際之操作演練，讓學員熟練創傷的處置技術。動物實驗以四個人一組為原則，縫合技術以每人皆能操作基本縫合技術為原則。
學習大綱：
傷口處理概論
各種基本縫合技術 (Suture technique)
創傷基本及重要急救技術
外科呼吸道的建立(Surgical airway)
Tracheotomy
Needle cricothyroidotomy
Cricothyroidotomy
腹腔灌洗術 (Peritoneal lavage)
心包膜穿刺術 (Pericardiocentasis)
插胸管(Tubal thoracostomy and Needle thoracostomy)

授課內容概要：
壹、 傷口處理概論
1.傷口評估 ：檢視傷口時要注意下列幾點
傷口種類 ─ 銳器割傷比一般鈍挫力量所造成撕裂傷對抗傷口感染力強
受傷時間 ─ 一般傷口應在受傷後12小時內縫合，臉部傷口可延至24小時以內
污染程度 ─ 污染程度高的傷口，如動物、人類咬傷，受污染水、油漬污染之傷口，應考慮在外科手術下清洗後直接縫合或採延遲二度縫合
異 物 ─ 要把傷口中異物盡量清除，否則傷口感染機會增加
合併傷害 ─ 檢視傷口中是否有神經、血管之損傷或有隱藏之骨、關節損 傷。
2.傷口初步處理：
1、傷口周圍之毛髮，可用剃刀刮除，以便縫合，但眉毛不可剃除。
2、傷口週邊的完整皮膚可先用betadine或chlor-hexidine消毒，但需避免消毒藥水滲入傷口裡。
3、傷口麻醉可使用1% Lidocaine（10mg/ml），以25或27號針頭注射，劑量約4-5mg/kg，一般可在傷口內側下針，以減少疼痛。
4、使用18或19號針頭配合35 c.c.空針管抽取生理食鹽水沖洗傷口。
5、移除傷口中異物及壞死組織，詳細檢視傷口情況。
6、使用電燒、止血鉗或縫線打結控制出血點。
3. 傷口縫合：在急診傷口癒合有三種方法可考慮
1.初級縫合 ：傷口初步處理後，立即縫合
適合一般污染情度較低的傷口
2.延遲初級縫合：傷口準備後，不立即縫合，先以紗布填塞，再包紮，於72小時後確定未受感染後，再縫合
適合污染情度較高的傷口
3.自然癒合 ： 傷口初步處理後，即讓它自然癒合
各種基本縫合技術 (Suture technique)
1.基本縫合技術
1、選擇適當大小之縫線
2、在離線端約1.5mm處，用針持器把針夾住
3、離傷口邊沿約5mm處，與皮膚成90度角下針，穿刺皮膚
4、順著針的弧度，穿越真皮層，在傷口對側邊沿相同距離處，穿出皮膚
5、以持針器繞二圈後，夾著縫線末端，打外科結，離外科結約5mm處把線剪斷
6、每針距離須均等
7、每次縫合結都打在傷口的同一側

正確的縫合方法：

不正確的縫合方法：造成皮膚內翻或皺摺

正確的縫合：

不均勻的縫合：

過緊的縫合：
2. 垂直的 mattress 縫合：

3. 皮下組織之縫合：

4. 皮下縫合術(Subcutic suture)：

5.傷口護理注意事項
（1） 一般傷口可覆蓋紗布或塗上抗生素藥膏，再覆蓋紗布；頭皮與臉部傷口，塗上抗生素藥膏即可
（2） 一般傷口縫合後48小時內，如無傷口感染症狀，不需要換藥或檢視傷口，但配合本土民情，可建議病患每天自行換藥一次，需知換藥次數增加，反而防礙傷口癒合，增加感染機會
（3） 傷口縫合後24小時內，避免沾水弄濕， 一天後可淋浴，但仍需避免傷口浸泡水中過久
（4） 沒有很強科學研究能証明，預防性抗生素能有效降低外傷傷口感染，傷口沖洗，移除異物，控制出血，才是對抗感染最重要處置，下列一些較特別情況，則可考慮使用抗生素（表二）
（5） 告訴病患傷口感染症狀
（6） 傷口感染機會高的病患，應被安排於24或48小時後回門診追蹤
（7） 告訴病患傷口拆線日期

表二：特殊傷口建議使用抗生素種類
傷口種類
抗生素種類
人類咬傷
cephalexin /+augmentin
口腔內複雜性/穿透性傷口
Penicillin
貓類咬傷
augmentin
腳部穿刺傷
anti-pseudomonas

6. 破傷風預防注射
1. 不論傷口嚴重性或受污染度，只要有需要都該注射
2. 小孩與成人toxoid注射量都是0.5ml
3. 孕婦可安全接受toxoid注射

以往注射破傷風情況
toxoid 0.5ml
TIG
接受3次（含）以上，距離上次注射10年以內
不需要
不需要
接受3次（含）以上，距離上次注射超過10年
需要
不需要
接受3次以下
需要
需要
TIG(tetanus immune globulin):破傷風免疫球蛋白

年齡
TIG劑量
>10 y/o
250 IU
5-10 y/o
125 IU
<5 y/o
75 IU

貳、創傷基本及重要急救技術
1.外科呼吸道的建立(Surgical airway)
使用時機：

1. 顏面、頭顱部及頸部外傷，無法經口、鼻實施行氣管
插管來建立確定之呼吸道以維持換氣及呼吸者適用。
2. 口、咽部異物梗塞，阻礙氣道，無法立即加以排除者，考
慮施予氣管切開以維持呼吸道之通暢。

甲、氣管切開術Tracheotomy

姿勢
平躺，床頭抬高15度
小布單捲曲置於肩膀下
頸部過度伸展(Neck hyperextended)

步驟
1. 戴口罩、手套，著無菌衣，消毒病患頸部及鋪無菌治療巾
2. 檢查氣管造口插管(Tracheotomy tube)功能正常
確認氣囊不漏氣，填器(obturator)正確置於管內
3. 確認解剖位置
確認環狀軟骨甲狀軟骨間隙及氣管之位置
左手姆指食指固定甲狀軟骨及氣管注射局部麻醉劑
4. 皮膚縱切(由環狀軟骨至其下方三公分，較易操作)或橫切(環狀軟骨下方二公分處橫切約５公分，較美觀)。以鈍器撥離肌肉層直至氣管處，固定氣管並繼續撥離出２至３個氣管環(Tracheal ring)。
5. 將甲狀線的峽部(isthmus)向上或向下堆開，必要時結紮後剪開。將2至5氣管環中之2個環切開(十字型或ㄇ自型)
6. 將適當大小之氣管造口插管放入氣管內
7. 移除器械，移除填器(obturator)
8. 立即抽痰並將氣囊充氣
9. 固定氣管造口管

併發症
1. 異物吸入 (如血液)
2. 於氣管外組織造成假通道(false passage)
3. 會厭下阻塞或水腫(Subglottic stenosis / edema)
4. 喉部水腫(Laryngeal stenosis)
5. 出血或血腫形成
6. 食道撕裂
7. 氣管撕裂
8. 中膈腔氣腫(Mediastinal emphysema)
9. 聲帶麻痺、聲音沙啞(Vocal cord paralysis, hoarseness)

乙、細針環狀軟骨穿刺術 (needle cricothyroidotomy)

一、 步驟：
1. 連接氧氣導管，並確定氧氣流量足夠(10~15l/min)。在導
管側面剪一個洞，或連接三向管，以便間歇性控制給氧。
2. 使病人呈仰躺姿勢
3. 連接針筒與12號或14號穿刺針(緊急時亦可以大號靜脈
穿刺針代替)
4. 徹底消毒手術部位
5. 以一手之拇指及食指固定氣管，由中線刺入環甲狀軟骨
間之氣管壁(環甲狀軟骨膜)，如果皮膚不易進入，可考慮
以小刀片劃開一小洞。之後以45度角向病人足端推進導
管， 同時空針應維持負壓。
6. 一旦抽到空氣時，表示穿刺針已進入氣管內，此時將
穿刺針之硬質導針向後抽出，而外層之軟質導管則緩緩
繼續推入氣管中。
7. 連接氧氣供應設備與導管，並將此導管設備妥善固定。
以導管側面剪出之小洞或三向管控制間歇性給氧，給1
秒鐘之氧氣，放開4秒鐘以便排氣。
8. 應密切觀察及聽診肺部之膨脹與通氣狀況，並監測動脈
血氧與二氧化碳濃度，如換氣量不足，可考慮施予多重
穿刺。
二、可能造成之後遺症與併發症
1. 通氣量不足進而造成缺氧與死亡
2. 血塊或其他異物吸入氣道
3. 食道穿刺破裂
4. 頸部血腫
5. 氣管後壁穿刺破裂
6. 皮下或縱膈腔氣腫
7. 甲狀線穿刺傷
註：一般大號之穿刺導管，如果實施行成功，大概可維持30~45
分鐘不致缺氧，可是此時二氧化碳之推積將上昇迅速。

丙、環狀軟骨切開術(cricothyroidectomy)

一、步驟：
1. 使病人仰躺，頸部維持正常姿勢；以手指輕觸病患之頸部，確定相關(如：甲狀軟骨、環狀軟骨、氣管軟骨等)解剖構造之位置
2. 徹底消毒手術部位，如為意識清醒病人，則施以局部麻醉
3. 以左手拇指、食指固定住甲狀軟骨之兩側，右手在環甲狀軟骨膜之正上方施予一橫切並劃開環甲狀軟骨膜
4. 以適當器械(如止血鉗等)將此切口撐開，並置入適當大小之氣管套管
5. 將氣管內套管之氣閥充氣，並連接適當之氧氣供應設備開始通氣
6. 小心固定套管之位置，並確定功能正常
7. 此手術過程應避免切開或移除環甲狀軟骨
二、併發症及可能之錯誤
1. 異物或血塊吸入氣道
2. 於頸部軟組織中造成偽氣道(即套管並未確實進入氣管)
3. 喉部、會厭軟骨下狹窄
4. 大量出血、血腫形成
5. 食道破裂或氣管破裂
6. 縱膈腔氣腫
7. 聲帶麻痺、聲音沙啞(因返喉神經傷害所致)

2. 診斷性腹膜灌洗術

甲、診斷性腹膜灌洗術:直接打開法

A.插入導尿管將膀胱減壓.
B.插入一個胃管,將胃減壓.
C.用外科方法消毒腹部 (如,肋骨邊緣至恥骨區域).
D.於腹部中線,距肚臍到恥骨聯合的三分之一處注射局部麻醉劑.
使用利卡因(lidocaine)與腎上腺素,避免皮膚和皮下的血污染.
E.垂直地切割皮膚和皮下組織到肌膜(fascia).
F.用鑷子夾起肌膜邊緣,拉高,並切開腹膜.
G.插入腹膜透析導管進入腹膜腔.
H.在插入導管進入腹膜腔之後,將導管推進骨盆腔.
I.連接透析導管到注射器並抽吸.
J.如果抽出液不是血色,則經由透析導管慢慢地灌輸每公斤體重10mL溫暖的林格氏液/標準生理鹽水(直到1公升)進入腹膜腔.
K.輕柔的搖動腹部使腹腔液體充分與血混合.
L.如果病人情況穩定,將腹腔液體滯留 5到 10分鐘後才流出.容器放在地上使腹腔的液體流到容器中.確定容器口暢通.
M.在收集腹腔液體之後,送到實驗室檢查紅血球和白血球計數.
陽性反應測試和需要外科探查手術的標準是紅血球大於 100,000 /mm3 或白血球大於 500 /mm3.
N.陰性灌洗結果,仍無法排除後腹膜腔器官傷害,例如：胰臟或十二指腸,中空器官的穿孔,或者橫隔膜的撕裂.

乙、診斷性腹膜灌洗術:穿刺法

A.插入一個導尿管將膀胱減壓.
B.插入一個胃管將胃減壓.
C.用外科方法消毒腹部 (如,肋骨邊緣至恥骨區域).
D.於腹部中線,距肚臍到恥骨聯合的三分之一處注射局部麻醉劑.
使用利卡因(lidocaine)與腎上腺素,避免皮膚和皮下的血污染.
E.用手或鑷子提高皮膚,於任一邊將針插入預定位置.
F.用 #18號針接上注射器刺入皮膚和皮下的組織.在肌膜層將遇到阻力,
進一步直接施壓穿過肌膜層進入腹膜腔,通常不超過 1公分.
G.將導引鐵絲經 #18 號針放入腹腔,直到遇阻力或者僅露 3公分於穿刺針外.移除穿刺針留下導引鐵絲.
H.在導管入口位置處,做一個小皮膚切口,將腹膜透析導管經導引鐵絲插入腹腔,然後移除導引鐵絲.
I.連接透析導管到注射器並開始抽吸.
J.如果抽出液不是血色,則經由透析導管慢慢地灌輸每公斤體重10mL溫暖的林格氏液/標準生理鹽水(直到1公升)進入腹膜腔.
K.輕柔的搖動腹部使腹腔液體充分與血混合.
L.如果病人情況穩定,將腹腔液體滯留 5到 10分鐘後才流出.容器放在地上使腹腔的液體流到容器中.確定容器口暢通.
M.在收集腹腔液體之後,送到實驗室檢查紅血球和白血球計數.
陽性反應測試和需要外科探查手術的標準是紅血球大於 100,000 /mm3 或白血球大於 500 /mm3.

腹膜灌洗術併發症：

1.出血,(因注射局部麻醉劑,切開皮膚,或皮下組織)造成假陽性反應.
2.由於導管使得腸穿孔,造成腹膜炎
3.膀胱裂傷 (如果膀胱在程序前未檢壓)
4.損害到別的腹部和後腹膜腔器官,需手術治療.
5.在灌洗處傷口感染(晚期併發症)

3.心包穿刺術(PERICARDIOCENTESIS)

心包穿刺術(PERICARDIOCENTESIS)

A.在操作前,期間,或之後,必須監視病人生命徵象和心電圖.
B.如果時間允許,用外科方法消毒劍突(xiphoid)和劍突下(subxiphoid)區域.
C.如果必要可局部麻醉刺針位置.
D.用一個 #16到 #18 長 6英寸 (15 公分)以上之Teflon導管,接上一個 35mL 空注射器與一個三叉開關.
E.評估是否有縱隔移位導致心臟明顯移位之狀況.
F.以 45 度刺入左邊劍突與肋骨軟骨交界下方皮膚 1到 2公分.
G.小心地對準左邊肩胛骨尖峰(acromion)前進針頭.
H.如果針插入過深,刺入心室肌肉，則在心電圖監視器中,會出現所謂圖形,如極端的 ST-T波改變或者寬和大的 QRS 合成波.上述圖形表示應將心包穿刺針慢慢退出，直到原先心電圖基線再度出現. 也可以因刺激到心室的肌肉而產生早熟心室收縮(PVC)。
I.當針進入充滿血液之心包囊時,儘可能的抽出未凝固的血.
J.在抽血期間,心外膜會再接觸到心包膜內側,亦接觸到針尖,導致"目前的損害"心電圖圖形再出現.這表示應將心包穿刺針小心後移;若損害圖形持續出現,則應完全移出心包穿刺針.
K.在心包積液抽出後,移除注射器,接上一個三叉開關,關上此三叉開關,並固定導管.
L.另一種選擇：使用 Seldinger 技術,藉由一個易彎曲的導引鐵絲穿過穿刺針進入心包囊,移開穿刺針,將14-號導管經導引鐵絲進入心包囊,移開導引鐵絲和接上一個三叉開關.
M.若心填塞壓迫症狀持續存在,則將開關打開，並再次抽除心包積液。心包導管以縫線或膠帶固定,加上紗布覆蓋,可以持續減壓,直到進行外科手術或轉院進一步處置.

心包穿刺術之併發症
1.抽到心室中血.
2.心室的心外膜/心肌裂傷.
3.冠狀動脈或靜脈裂傷.
4.因造成心室的心外膜/心肌裂傷,或冠狀動脈或靜脈裂傷,產生新的心包積血.
5.心室震顫 (ventricle fibrillation).
6. 因刺到肺造成氣胸,.
7.刺到大血管以致心臟填塞壓迫惡化.

4. 針胸腔穿刺術(Needle thoracocetesis)

注意:這程序是用於病情快速地惡化,有生命威脅之壓力性氣胸（tension pneumothorax）病人。如果使用這程序時,病人無壓力性氣胸則反而可能造成氣胸或肺部傷害。

A.評估病人胸部和呼吸的狀態.
B.給予高流量(high-flow)氧氣和換氣(ventilate)﹒
C.確定患側鎖骨中線(midclavicular line)及第二肋間位置.
D.消毒用外科方法準備這胸部﹒
E.如果病人是有意識的或者時間允許, 先施以局部麻醉﹒
F.如果已排除頸椎傷害之可能,則放置病人在坐立的姿勢.
G.以#14Teflon針在肋間的肋骨上緣處,直接插入皮膚.
H.刺入體壁肋膜．
I.當針進入體壁的肋膜,將Teflon針之尾端塞子移開,聽到空氣突然逃逸的聲音，
表示壓力性氣胸被緩解﹒
J.移開Teflon針之內管,留下塑膠導管在放置處，用繃帶(bandage)或者小的紗布(dressing)覆蓋插入位置．可利用IV延長管將Teflon針之內管連接至裝水小彎盆中形成underwater seal，暫時使用。
K.如果必須,則準備做胸管插入.胸管將插入在患側乳頭高度之中腋線前方.
胸管裝置完成後，將原來14#teflon移除.
L.做胸部X射線檢查.

併發症：
1.局部血腫.
2.氣胸.
3.肺部裂傷.

5. 胸管插入(tubul thorocostomy)

A.決定插入位置----通常在患側乳頭高度(第五肋間)中腋線前方.若有血胸可用另一個胸管.
B.用外科方法準備和覆蓋消毒布在預定之位置.
C.局部麻痹皮膚和肋骨骨膜.
D.在預先確定之位置,切開一個 2到 3公分之水平切口,在肋骨之頂端,以鈍器剝離皮下組織.
E.以止血鉗尖端刺入體壁的肋膜，並以手指放入切口,清除任何的附著物,血塊等,
避免損害到別的器官.
F.夾住胸管近端處,將胸管插入肋膜腔,置入所需深度.
G.呼氣時觀察胸管的"霧氣"或聽空氣移動聲.
H.連接胸管到 underwater-seal裝置.
I.縫合固定胸管.
J.用紗布和膠帶固定胸管於胸部.
K.做胸部X光檢查.
L.如必須,則檢查動脈的血氧值 和/或 用脈沖血氧測量器(pulse oxymeter)監測.

胸管插入的併發症

1. 胸廓內和/或腹部器官裂傷或刺傷;在插入胸管前用手指剝離之技巧,可預防其發生.
2. 肋膜感染,如膿胸(thoracic empyema).
3. 損害到肋間的神經,動脈,或者血管.
a.轉換一個氣胸成一個血氣胸(hemopneumothorax).
b.造成肋間神經炎/神經痛
4. 不正確的胸管位置,胸腔外或者胸廓內的
5. 胸管扭轉,閉合,或脫落,或脫離 underwater-seal裝置
6. 持續氣胸
a.大量原發性漏出.
b.胸管與皮膚處漏氣;吸力過強.
c.underwater-seal裝置漏氣.
7. 皮下的肺氣腫,通常在胸管側.
8. 移除胸管後,氣胸再發;胸廓造口術傷口未癒合.
9. 肺無擴張開,由於支氣管阻塞;支氣管鏡檢查是必須的.
10.對外科消毒劑或者麻醉劑過敏.

結論：
本課程所教導的技術，都是在緊急狀況下，能夠拯救病人生命之重要步驟，故學員務必確實了解操作之重點並實際反覆操作，以求熟練。
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