多层螺旋CT增强扫描对异常体动脉供血正常肺下叶与肺隔离症的鉴别诊断价值.pdf

通信作者,E-mail:xiapzxx 多层螺旋 CT 增强扫描对异常体动脉供血正常肺下叶与肺隔离症的鉴别诊断价值杨宁,夏平,张佳,朱磊,师毅冰(徐州市中心医院 CT 室,江苏 徐州 221009)摘要:目目的的 对比分析异常体动脉供血正常肺下叶(ASANLL)与肺隔离症(PS)的临床及多层螺旋 CT(MSCT)增强表现,减少误诊率。方方法法 回顾性收集徐州市中心医院诊断 ASANLL 患者 10 例,PS 患者 35 例,分析 2 种疾病的临床及 MSCT 表现,对比分析病灶的位置、异常供血动脉的走行和管径大小、回流静脉情况及与支气管关系、周围肺实质改变。结结果果 ASANLL 主要临床表现为咯血(3/10)或无症状(5/10),PS 临床表现以咳嗽、咳痰为主(19/35)。ASANLL 供血动脉管径平均(7.7902.207)mm,PS 供血动脉管径平均(5.6832.759)mm,差异有统计学意义(P0.05)。35 例 PS 患者均伴有肺实质病变,表现多样,ASANLL 多表现为肺磨玻璃密度影(6/10),差异有统计学意义(P0.05)。2 组病灶与支气管相通发生率的差异有统计学意义(P0.05)。结结论论MSCT 成像能够充分显示异常供血动脉的起源、形态及走行,准确鉴别 ASANLL 与 PS,为临床治疗提供客观有力的依据。关键词:异常体动脉;血管畸形;肺隔离症;X 线计算机,体层摄影术;肺中图分类号:R445;R814.42 文献标志码:A 文章编号:2096-3882(2023)09-0681-04DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2023.09.010Differential diagnostic value of MSCT enhanced scan in anomalous systemic artery to normal lower lobe and pulmonary sequestrationYANG Ning,XIA Ping,ZHANG Jia,ZHU Lei,SHI Yibing(Department of CT Room,Xuzhou Center Hospital,Xuzhou,Jiangsu 221009,China)Abstract:Objective To compare and analyze the clinical and multi-slice spiral CT(MSCT)enhancement find-ings of anomalous systemic artery to normal lower lobe(ASANLL)and pulmonary sequestration(PS)in order to reduce misdiagnosis rates.Methods We retrospectively collected data from 10 ASANLL patients and 35 PS patients diagnosed at Xuzhou Central Hospital.We analyzed the clinical and MSCT findings of the two diseases,including lesion location,characteristics of anomalous arterial supply in terms of course,diameter,venous return,relationship with bronchi,and surrounding lung parenchymal changes.Results The clinical manifestation of ASANLL patients was hemoptysis(3/10)or asymptomatic(5/10),while PS patients primarily presented with cough and expectoration(19/35).The mean diam-eter of the arterial supply in ASANLL was(7.7902.207)mm,whereas in PS,it was(5.6832.759)mm,showing a statistically significant difference(P0.05).All 35 PS patients had lung parenchymal lesions with diverse manifesta-tions,whereas ASANLL mostly showed ground-glass opacity in the lungs(6/10),which was statistically significant(P0.05).There was a statistically significant difference in the incidence of lesions and bronchial communication between the two groups(P0.05).ConclusionsMSCT imaging can effectively display the origin,morphology,and course of aberrant arterial supply,accurately distinguishing between ASANLL and PS,providing objective and powerful evidence for clinical treatment.Key words:anomalous systemic artery;vascular malformation;pulmonary sequestration;X-ray computed,tomo-graphy;lung 异常体动脉供血正常肺下叶(anomalous system-ic artery to normal lower lobe,ASANLL)与肺隔离症(pulmonary sequestration,PS)都起源于体循环异常供血,临床上二者常常被混淆1-2,但二者的病理生186徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)理及临床诊治不同。PS 伴有支气管或肺结构的发育畸形,治疗以肺叶切除为主,ASANLL 患者支气管及肺组织发育正常,可以采取手术或介入方法进行治疗,手术以切除肺段治疗为主,介入治疗主要是异常动脉吻合术及异常动脉栓塞术。因此,二者术前明确诊断尤为重要。本研究回顾性收集徐州市中心医院 45 例肺部体循环异常供血患者的临床及影像学资料,分析 ASANLL 与 PS 的临床及影像特点。1 资料和方法1.1 一般资料 回顾性分析徐州市中心医院 2015年 4 月2023 年 2 月诊断为肺异常体循环供血病例共 45 例,临床资料及影像资料完整。PS 患者 35例,男 14 例,女 21 例,年龄 2082 岁,中位年龄 49岁,多以咳嗽、咳痰就诊。ASANLL 患者 10 例,男 3例,女 7 例,年龄 1879 岁,中位年龄 47 岁,以咯血就诊或体检发现。1.2检查方法45 例患者采用 GE OPTIMA CT 680 仪器行胸部 CT 增强扫描。扫描范围由胸廓入口水平至肾上腺水平。扫描参数采用毫安自动调制技术(120315 mAs),管电压 120 kV,螺距 0.984,准直为 0.625。经肘静脉注射对比剂碘海醇(350 gI/L),注射速率 45 ml/s,剂量 6075 ml,注入对比剂 25 30 s 后开始扫描。重建层厚/层距 1.25 mm/0.625 mm。1.3 图像后处理在 GE ADW4.6 后处理工作站进行图像后期处理,行多平面重组(multiplanar re-construction,MPR),最大密度投影(maximum intensi-ty projection,MIP)及容积重建(volume rendering,VR)观察异常供血动脉、肺动脉及肺静脉,了解它们的分布、走行及相互关系,在轴位图像测量它们的管径大小,对于异常供血动脉的分析包括起源的位置、管径大小、管壁有无钙化斑块;采用气道重建评价支气管结构,观察支气管与肺动脉及异常供血动脉的关系。所有影像资料由 2 位主治医师以上职称医师独立阅片,意见不统一时,通过协商达成一致。1.4 统计学处理使用统计软件 SPSS 25.0 进行统计学处理,计量资料以均数标准差(xs)表示,组间比较采用两独立样本 t 检验,计数资料采用Fisher 精准检验,P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 临床表现PS 患者临床表现为反复咳嗽、咳痰 19 例(其中伴有咯血 1 例,3 例伴有反复发热),胸痛 9 例,无症状 7 例。ASANLL 患者 3 例表现为咯血症状(3/10),其中 1 例伴胸闷,2 例为咳嗽、咳痰(2/10),5 例无症状(5/10)。2 组在反复咳嗽、咳痰或胸痛发生率上的差异有统计学意义(P0.05)。2.2 MSCT 增强表现2.2.1病灶位置PS 发生在左下肺 28 例(28/35),其中 1 例左下肺为 PS 伴右下肺 ASANLL(图1)。ASANLL 发生在左下肺 10 例。A.纵隔窗:左肺下叶隔离肿块供血来自胸主动脉,同时异常供血右肺下叶;B.肺窗:右肺下叶肺实质未见异常密度,左侧管径 6.7 mm,右侧管径 5.2 mm(黑色箭头示)图 1 左下肺 PS 伴右下肺 ASANLL 患者 MIP 重建(女,31 岁,反复咳嗽、咳痰 5 年余)2.2.2 供血动脉 PS 异常供血动脉起源于胸主动脉 33 例,其中 2 例出现多支体动脉供血(图 2),起源于腹主动脉 2 例,供血动脉管径平均(5.6832.759)mm。ANSNLL 均起源于胸 8、9 椎体水平胸主动脉,管径粗大,平均(7.7902.207)mm,先向前下弯曲,然后转折向上,再下降,呈“S”样外观改变(图 3)。其中 3 例供血动脉出现动脉壁钙化。PS供血动脉管径小于 ASANLL,二者差异有统计学意义(t=-2.215,P0.05)。PS 隔离肺组织均无肺动脉供血。5 例 ASANLL 左肺下叶后基底段肺动脉及其远端缺如,5 例体、肺动脉双重供血,但肺动脉管腔细小。图 2 PS 患者 MIP 轴位重建(女,40 岁,发热、咳嗽 10 余天就诊,左肺下叶隔离肿块轻度强化,可见 2 条供血动脉,均起自胸主动脉,管径分别为 4.9 mm、5.9 mm,白色箭头所示)286徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)A.肺窗,左肺下叶血管略增粗,可见斑片状稍高密度磨玻璃影;B.MIP 重建,异常供血动脉发自胸主动脉,管径粗大,约为 9.5 mm(白色箭头所示);C.DSA,示异常动脉起自胸主动脉左前侧,呈“S”样外观改变,然后发出数个分支(白色箭头所示),供应左肺下叶后基底段;D.核素肺通气灌注扫描:肺通气显像正常,左肺下叶后基底段灌注显像缺失(黑色箭头示);E.异常动脉弹簧圈栓塞治疗(白色箭头示弹簧圈)图 3 ASANLL 患者影像学表现(女,41 岁,剧烈活动后咳嗽咯血 30 年)2.2.3 回流静脉 32 例 PS 回流至肺静脉,3 例回流至奇静脉,奇静脉增粗。ASANLL 均回流至肺静脉,6 例回流肺静脉增粗。2.2.4 肺部病灶PS 肺部病变表现多样,团块及结节影 26 例,其中 6 例伴有周围肺支气管扩张、黏液栓形成,6 例伴发肺气肿,增强扫描实性成分多呈轻中度强化;囊实性肿块 8 例,4 例伴气液平面,增强扫描实性成分明显强化;1 例表现为磨玻璃样改变。ASANLL 6 例表现为磨玻璃密度影伴有扭曲增粗血管影,4 例表现为肺实质正常。2 组影像学表现的差异有统计学意义(P0.05)。2.2.5 与正常肺支气管的关系 PS 病灶与支气管相通 3 例,伴发肺脓肿,其余均表现无正常支气管交通,ASANLL 患者支气管结构正常,2 组差异有统计学意义(P0.05)。3 讨 论3.1 发病机制与临床表现肺部异常体循环动脉供血是一种少见的先天性发育异常疾病,Pryce3在1946 年首次提出根据隔离肺组织及供血动脉关系,分为 3 种类型:型只存在异常供血动脉,无隔离肺组织;型异常供血动脉供应隔离及正常肺组织;型异常供血动脉仅供应隔离肺组织。型最多见,型次之,型最少见。型与型肺异常体循环供血,同时存在隔离的肺组织,统称为肺隔离症。型命名尚未统一,有学者命名为异常体动脉供血左肺下叶基底段4,有的命名为异常体动脉供血正常肺下叶,而文献检索有异常体动脉供应右肺下叶基底段5-7,故认为异常体动脉供血正常肺下叶更为严谨。PS 与 ASANLL 的病理生理机制不同,导致了它们的临床表现不尽相同。PS 常表现为咳嗽、咳痰(19/35),部分伴有反复发热、胸痛(9/35),这与隔离肺组织发育畸形、长期反复感染有关8。ASAN-LL 主要表现为无症状(5/10)或者咯血(3/10),文献报道 ASANLL 大部分有咯血症状。这与异常体动脉开口管径大小有关,当供血动脉管径较小时,患者一般无症状或者症状轻微,当管径较大时,肺静脉及毛细血管压力增高,可以出现咯血症状,后期可能出现肺动脉高压、左心功能受损、充血性心力衰竭等疾病9。本组 ASANLL 异常供血动脉平均管径与文献9比较相对偏小,故无症状病例较多,今后需进一步扩大样本量。3.2 MSCT 的鉴别诊断价值 MSCT 增强及三维后处理技术能够清晰显示血管及气管、肺实质的变异,对诊断 PS 与 ASANLL 有重要价值。发病部位:二者均好发于左肺下叶。起源动脉:虽然二者皆为体循环供血,但血管形态、走行存在差异。PS 多386徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)起源于胸主动脉,腹主动脉、肋间动脉等异常起源亦屡见报道10,并可出现多支异常血管,本组 2 例出现多支体动脉供血,2 例起源于腹主动脉。因此MSCT 三维后处理能够充分显示变异血管的数目及走行,为临床术前治疗提供有力帮助。ASANLL 均单支起自胸 8、9 椎体水平胸主动脉前壁,文献报道异常动脉罕见来自腹腔干动脉11。异常动脉走行迂曲,呈“S”样外观,管径相对 PS 粗大,二者差异有统计学意义,部分管壁可见斑片钙化斑,与长期接受来自体循环的高压血流冲击、血管壁功能有不同程度的受损有关。MSCT 三维后处理能够清晰显示异常动脉的变异及血管壁粥样硬化情况,为临床提供更加适宜的治疗方案,比如血管吻合术是将异常动脉和肺动脉吻合,使肺下叶基底段重新获得肺循环供血,但是如果异常动脉血管壁功能受损,会导致吻合后血流灌注不佳,因此术前评估血管情况具有重要意义。肺动脉情况:PS 无肺动脉供血,ASANLL受累区域肺动脉缺如,体动脉代替肺动脉与支气管伴行,或者肺动脉管腔细小,由肺动脉及体循环双重供血12。本组 1 例 ASANLL 行肺 DSA 检查与 CTA所示一致,核素通气显像示两肺通气功能正常,肺灌注显示左肺下叶后基底段灌注缺失,提示肺动脉缺如。回流静脉:PS 大部分回流至肺静脉(32/35),少部分可回流至奇静脉(3/35)、半奇静脉、下腔静脉等;ASANLL 均回流至肺静脉,且部分回流静脉增粗,本组 6 例(6/10)回流静脉增粗,这与肺静脉及毛细血管压力增高有关。支气管和肺的变异:二者有着显著差异。PS 表现为实性或囊实性包块,伴发或不伴发多种肺部感染征象13。ASANLL 支气管结构发育正常,但长期接受体循环供血,肺实质过度灌注及肺泡内积血14,出现磨玻璃密度影,并可见迂曲增粗血管影。DSA 是诊断血管畸形 ASANLL 及 PS 的金标准,但是其为有创检查,射线剂量较 MSCT 高,并且文献检索显示 DSA 与 MSCT 检查结果一致15,因此,MSCT 可作为体循环异常供血的首选无创检查方法。ASANLL 和 PS 在 MSCT 上主要鉴别点是病变肺与正常肺有无解剖的隔离,气管和肺实质是否连续,通过 MSCT 后处理技术,能够多方位观察异常血管的分布位置、供血动脉的管径大小、回流静脉、支气管及肺实质影像信息,为临床个性化诊疗提供帮助。参考文献:1 于红,李惠民,刘士远,等.动脉性肺隔离症的多层螺旋 CT 诊断J.中华放射学杂志,2010,44(4):383-386.2 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