医疗事故防范和处理应急预案.docx

医疗事故防范和处理预案 第一章 总 则 一、依据中华人民共和国国务院医疗事故处理条例及XX省卫生厅有关规定制定本预案。 二、医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。 三、发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。 四、本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。 第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责 五、各医疗职能部门负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷的接待、调查及处理。 六、医院医务科负责医疗事故防范与处置，主要有： 1、接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时处理纠纷； 2、协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大过失行为，按照预案及时采取措施； 3、负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告； 4、配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序； 5、负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告； 6、对发生医疗事故或违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见； 7、及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议和医疗安全预警； 8、院领导布置的其它相关工作。 第三章 患者知情权的告知 第一节 告知原则 1 七、医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署病员告知委托书。 八、医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当准确，避免因严重告知不全而导致医疗纠纷。 第二节 被告知对象 九、18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。 十、神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书。 十一、前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知家属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书，医院只对有患者授权的人进行告知。 十二、因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。十 三、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。 第三节 告知方式 十四、告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。十 五、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。 十六、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。 十七、见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。 第四节 病情告知 十八、医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。 十九、对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。 二 十、患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给子及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。 二十一、医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的签字。 第五节手术诊治措施的风险告知 2 二十二、手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。 二十三、手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情权告知方式。 二十四、医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。 二十五、告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书上签字； 属于第十三条情况的，无被告知对象签字的，医务人员应当在病历上对请示答复的情况作记录。 二十六、手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才能进行手术，但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时不应当停止新的抢救性手术治疗措施。 二十七、手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手术告知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意。 第一主持医师可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字； 该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字，视为第一主持医师对手术告知的内容已经知晓，并由第一主持医师对告知的内容承担责任； 非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。 二十八、各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书。重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写重大手术申请报告表。 二十九、医务人员认为必要时，可以请示医院医务科对手术签字进行律师见证，是否同意由医院医务科决定。 第六节 非手术诊治措施的风险告知 三 十、非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。 三十 一、药物不良反应的告知 （一）对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。 （二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。 （三）其它情况。 三十 二、化疗方案及输血方案的告知。 3 化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在化疗知情同意书上签字后实施化疗方案。 对患者实施输血治疗，应对患者或委托被告知人说明情况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。 三十 三、下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知： （一）可能引起不良后果的各种物理牵引措施； （二）可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施； （三）其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。三十 四、对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。三十 五、各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。 第四章 诊疗过程中医疗事故的预防 三十 六、医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度；各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。 三十 七、医院及各科室建立健全的危急重病人抢救制度； 涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。 三十 八、各科室应当必备诊疗护理规范和常规； 各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病的诊疗护理流程，该诊疗护理流程实施前应当报医院医务科审查，在医务科组织专家论证通过后在科室中推行，以此规范医务人员的诊疗过程。 三十 九、医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会； 会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。 四 十、对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规的原则；制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则；当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。 四十 一、对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。 四十 二、各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医务科，由医务科负责处理。 四十 三、病历书写。 （一）医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历； （二）严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历； 4 （三）病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应按中医病历书写基本规范2010年版要求进行修改； （四）病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正； （五）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第五章 医疗事故争议的处理 第一节处理原则 四十 四、处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 四十 五、条坚持不是医疗事故不赔偿的原则。 第二节 是否属于医疗事故及其等级的初步判断 四十 六、构成医疗事故必须同时具备以下条件： （一）医务人员对患者实施了医疗诊治行为； （二）患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了医疗事故处理条例规定的最低等级的损害标准； （三）患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关系； （四）医务人员实施的医疗诊治行为必须存在过错且有违反医疗卫生管理法律、行政法规。部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。 四十 七、根据医疗事故处理条例有下列情形之一的，不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。四十 八、医疗事故等级的初步判断。 医疗事故分为四级（具体分级以卫生部规定为标准）： （一）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； （二）二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； （三）三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 5 （四）四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。四十 九、医务人员及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确处理。 五 十、医院对是否属于医疗事故判断有困难时，可以咨询医院的顾问律师。 第三节 报告制度及补救措施 五十 一、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。 五十 二、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。 五十 三、发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告： （一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故的； （二）导致3人以上人身损害后果的； （三）国务院卫生行政部门和XX省卫生厅规定的其他情形。 五十 四、发生或者发现医疗过失行为，科室及医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 第四节 病历复印及封启 五十 五、患者有权复印下列病历资料： （一）门诊病历、住院患者的入院记录； （二）体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料； （三）特殊检查同意书、手术同意书； （四）国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。五十 六、下列资料不允许患者复印： （一）住院患者的病程记录、上级医师查房记录； （二）会诊意见； （三）疑难病例讨论记录； （四）死亡病例讨论记录等。 五十 七、下列人员和机构可以复印病历。 （一）患者本人及其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）公安、司法机关； （四）保险机构。 上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。五十 八、患者复印病历资料统一在医院病案室进行，医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者必须在场，复印结束后，加盖专门的复印专用章。 五十 九、复印按XX省的有关规定收取复印费，拒交复印费的不得复印。 6 六 十、严禁档案管理人员及医务人员将第五十六条的病历资料复印给患者；档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件交由患者掌握。 六十 一、医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向医院保卫部门汇报。 六十 二、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封；封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。 第五节 实物证据封存 六十 三、疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在科室领导及医务科的主持下，在患者在场的情况下对现场实物进行封存，封存时双方应当填写实物封存单；封存的现场实物由医院保存；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 六十 四、疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物品进行封存的，医务科应当立即通知血液中心（站）的人员到场，由患者、医院和血液中心（站）等三方在实物封存单上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。 第六节 尸体解剖 六十 五、患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。 六十 六、尸检应当经死者近亲属同意并填写尸检同意书； 同意尸检的，由医院或患者家属填写尸检申请单，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须另外填写医疗事故争议中委派家属代表观察尸检申请书。 六十 七、患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，但患者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的，医务科可以请第三方到场作证并填写拒绝尸检证明书，第三方可以是公安部门或律师。 六十 八、拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。 六十 九、患者在医院死亡的，尸体应当立即移放殡仪馆。死者尸体病房存放时间不得超过2小时。患者亲属逾期不处理的尸体，报请院保卫科及公安部门协助处理。 第七节 医疗事故争议的协商 七 十、医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由科室及医院医务科负责。 七十 一、协商一致时，医院与患者亲属必须签署医疗事故赔偿协议书，协议书应当载明医患双方的基本情况和医疗的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。 7 第八节 医疗事故争议的行政调解 七十 二、发生医疗事故争议，医患双方自选协商不能达成一致，在患者自愿的条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部门进行调解，双方需填写医疗事故争议处理申请书。 七十 三、医疗事故争议的行政调解、对外联系由医院医务科负责处理。 第九节 医疗事故争议的诉讼 七十 四、医院接到法院送达的诉讼材料后可以自行应诉，也可以委托律师应诉。 七十 五、医院接到法院送达的诉讼材料后，应当在规定时日内组织医疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行安全讨论，提出应诉措施。 七十 六、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，现场实物封存在医院的，封存物品的检验报告应当及时向法院提供；封存物品未经检验的应当向法院提出检验申请。 七十 七、各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观，不得提供假证据。 七十 八、法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院的同意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意，擅自答应患者的调解要求。 七十 九、对法院的判决，医院在听取各方意见尤其是律师的意见后，有权决定服判或上诉。 第十节 医院事故争议处理结果的报告 八 十、医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起7日内由医院医务科向卫生部门做出书面报告，并附具医疗事故赔偿协议书。 八十 一、医疗事故争议经人民法院调解，医院应当自收到生效的人民法院的调解书之日起7日内向卫生行政部门做出书面报告，并附具调解书。 八十 二、医疗事故争议经人民法院判决的，医院应当自收到生效的人民法院的判决书之日起7日内向卫生行政部门做出书面报告，并附具判决书。 八十 三、向卫生行政部门报告，由医院医务科负责，统一填写医疗事故争议解决报告书。 第六章 医疗事故鉴定 八十 四、发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同意的条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定。 8 八十 五、医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，自收到首次鉴定结论之日起15日内向卫生行政部门提出再次鉴定的申请。 八十 六、对已经申请医疗鉴定的条例，医院提交医疗事故技术鉴定答辩书。 第七章 医疗事故预防及处理的培训及考核 八十 七、医疗事故预防及处理培训的基本内容为： （一）法律部分的重点内容为： 刑法中的有关医疗事故罪的内容；民法通则中有关健康损害侵权的内容；执业医师法； 医疗机构管理条例；医疗事故处理条例； 卫生部、国家药监局、XX省卫生厅和省药监局的相关规章和制度。 （二）业务部分的重点内容为诊疗护理常规。 八十 八、医院及各科室制定医疗事故防范和处理培训制度及计划。 八十 九、医院每位医疗行政人员、医师及护理人员应当接受有关医疗事故预防及处理的基础知识培训。 新入院的医务人员必须参加医疗事故预防及处理基础知识的培训。 九 十、培训考核采用笔试的方式，新入院的医务人员在考试合格后才能上岗工作。考试成绩记入医务人员的考核记录中。 九十 一、医院采取积极措施加强有关医疗事故预防及处理的培训，医院鼓励各科室采用各种方式进行培训。 第八章 奖 惩 九十 二、根据医院有关奖惩条例，实施对当事人的奖惩措施。 九十 三、对防范及处理医疗事故成绩突出的科室及个人，医院将特别给予精神及物质奖励（具体奖励制度另外制定）。 XX市XX县区葛塘街道社区卫生服务中心2018-05-20 9 第二篇：医疗纠纷医疗事故防范和处理预案医疗纠纷医疗事故防范和处理预案 摘要。近年来，医疗纠纷医疗事故呈现上升趋势，与此相反，广大医护人员在如何防范和处理医疗纠纷医疗事故方面的知识却显得比较欠缺。为有效减少和防范医疗纠纷医疗事故的发生，提高医护人员在防范和处理医疗纠纷医疗事故方面的能力，现将我院制定的医疗纠纷医疗事故防范和处理预案提供给广大医院管理同行，以供交流、借鉴。 关键词：医疗纠纷医疗事故防范处理 一、目的 1、医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生的分歧或争议；医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 2、为了正确、及时、有效地处理医疗纠纷及医疗事故，规范医疗行为，切实保护患者、医院及其医务人员的合法权益，最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例，结合本院实际情况，制定本预案。 二、成员及职责 1、医疗事故处理小组统一领导医疗纠纷及医疗事故的处理工作。 组长：由医院医务科长担任 成员。由分管医疗及护理的副院长、办公室主任、护理部主任、各科主任、保卫科主任以及发生医疗纠纷或医疗事故的科室负责人组成。 2、医院医务科、护理部、门诊部为医疗质量监控及管理部门，具体按照有关规定负责定期检查医疗服务质量，制定改进措施。 3、处理医疗纠纷及医疗事故的主要职能部门是医疗护理质量管理委员会，其主要职责为： （1）制定有关医疗争议防范和处理的基本原则； （2）受理医疗纠纷及医疗事故的投诉和申请； （3）向有关科室和人员调查取证，查阅相关资料； （4）组织有关专家调查相关事项； （5）认定当事人应承但责任的大小，主要责任人及次要责任人； （6）提出处置方案； （7）反馈处理意见； （8）按规定上报事故调查情况及处理结果。 三、医疗纠纷及医疗事故的防范预案 1、总则 （1）医院及各科室应组织医务人员加强对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的学习，并具体落实到医疗执业活动中。 （2）加强医德医风教育，恪守医疗服务职业道德，抵制商业贿赂，树立爱岗敬业精神，努力钻研业务，不断提高专业技术水平，以病人为中心，全心全意为病人提供安全、有效、经济的医疗服务。 （3）科主任、护士长作为科室医疗安全第一责任人，敢于负责任，敢于批评，严格管理，不断完善科内管理制度。 （4）科室内部加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核，严格按规章制度执行并定期进行分析整改。对出现的明显差错及事故隐患，对职工反映的医疗事故苗头要认真 处理，不得拖延、阻挠、包庇、弄虚作假。 （5）加强医务人员素质教育，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，构筑和谐医患关系。医务人员应主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属；各种医疗护理记录和有关资料要及时、完整、准确；在临床诊疗过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗和实验性临床医疗的患者，应填写知情同意书。 （6）全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。 （7）严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。 （8）各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。 （9）禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。 （10）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 （11）任何情况下，未经批准的进修医师不得独自参加各种会诊。 2、加强对下列重点病人的关注与沟通： （1）酒后的患者； （2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者； （3）自费、经济困难无亲人照看的患者； （4）在与医务人员接触中已有不满情绪者； （5）预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者； （6）本人对治疗期望值过高者； （7）知情谈话交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者； （8）发生院内感染者； （9）病情复杂，患有多种疾病，与多科室有关患者； （10）有违法犯罪或打架斗殴前科的患者； （11）已经产生医疗欠费者； （12）需使用贵重自费药品或材料者； （13）由于交通事故或打架有可能推诿责任者； （14）合并精神疾病的患者； （15）患者或家属具有一定医学知识者； （16）艾滋病、有吸毒行为的患者； （17）本院职工的熟人、关系复杂的患者。 3、常规要求 （1）已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。科主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。 （2）必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 （3）各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。 （4）合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头孢类抗生素不得预防性使用，禁止将喹诺酮类药物用于18岁以下人群。 （5）重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。 （6）输血时必须进行hiv、hcv、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。 （7）各医技科室在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（生化检查项目2小时内）。 （8）药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 4、特殊要求 （1）各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。 （2）凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。 （3）本院职工的熟人，严禁擅自简化诊疗程序或常规。 5、病历书写 严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写规范、XX县区人民医院病历书写要求以及XX县区人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）的规定进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。 a、住院病历 （1）病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。 （2）科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对在架病历质量负责。 （3）住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。 （4）主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。 （5）急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必须有科主任查房，并在病历中体现。 （6）住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 （7）主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 （8）科主任的终末病历签字必须在病历归档前完成。 （19）死亡病历讨论必须在一周之内完成。 （10）手术后首次病程记录必须在手术后即时完成，手术记录在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。 （11）抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （12）各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 （13）避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 b、门诊病历 包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 （1）保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请门诊部主任协调会诊工作。 （2）处方书写必须符合规定。 （3）门诊病历及检查、图像资料由病人保管。 （4）节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。 6、收治病人 （1）病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 （2）对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。 （3）凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。 7、三级查房及会诊 （1）查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医生必须严格执行三级查 房制度。 （2）对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，副主任医师每周查房一次。 （3）对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。 （4）杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。 （5）对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。 （6）各科必须保证对急诊科医师的技术支持。 （7）急会诊必须在10分钟内到位。 （8）涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。 8、术前讨论 （1）中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。 （2）禁止以术前讨论代替三级查房。 （3）同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。 9、病人的知情同意内容如下 （l）目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。 （2）检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。 （3）手术中需留置体内材料。 （4）医疗费用的情况。 （5）手术、麻醉及其他有创性操作的实施。 （6）手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。 （7）术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。 （8）分娩方式的选择。 （9）对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治疗对生殖功能影响者。 （10）危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 （11）输血、造影、介人、气管切开、化疗等。 （12）新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。 （13）其它需患者或家属了解的内容均应有文字记录以及患者或受权人签字。 10、护理记录 （1）要体现相应专科疾病的护理特点。 （2）应用危重患者护理记录单的患者，不再使用一般患者记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏和脱节。 （3）根据患者情况决定记录频次。一级护理（指一级护理病情稳定的患者）每班至少记录一次，二级、三级护理病员每周至少记录1-2次；术后前三天每天至少记录一次。以上记录频次要求如遇有病情变化则需随时记录。 （4）护士记录后及时签全名。 （5）护理记录内容原则上不应与医师记录的过程有大的差别如临床症状体征变化，病情描述处理过程等。 （6）要据客观实际记录，记录内容要真实，符合实际，严禁不巡视病房，未查看病人，不了解情况想当然做记录。 四、医疗纠纷和医疗事故处理预案 （一）程序 1、发生医疗事故争议时，启动本预案。 2、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，否则将承担可能引起的一切后果。由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。 3、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。 4、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法（当事科室必须在24小时内就事实经过写出书面报告上报医务科，并根据要求拿出初步处理意见），共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就