黄崇博教授辨证论治早中期膝痹病学术思想探析.pdf

黄崇博教授辨证论治早中期膝痹病学术思想探析周敏杰李志远李杰华曾湘骏黄崇博广州市正骨医院广东广州 【摘要】膝痹病临床常见，症状明显、病情反复、病程迁延者严重影响患者日常生活，造成其身心痛苦，按阶梯治疗方案，后期症状严重者采用手术治疗。对于早中期者，采用中医药治疗，效果显著，可较快解除患者病痛。黄崇博教授临证保守治疗早中期膝痹病有独到的经验，效如桴鼓，每获良效。黄教授认为，膝痹病病机为“本虚标实”，肝肾亏虚为本，感受风寒湿等外邪为标，治宜“治标为先，标本兼治，固护正本”。【关键词】膝痹病；膝骨关节炎；学术思想中图分类号：；文献标志码：，【】，“”，“”【】；黄崇博教授是全国基层优秀名中医、广东省名中医、主任中医师、硕士研究生导师，从事中医骨伤科临床工作 余年，秉承家学之专，博采众家之长，不断潜心钻研，以其精湛的医术及大医精诚的情怀救治众多骨伤科患者，对骨折、筋伤、骨病等均有深入的研究及独到经验，疗效显著。黄教授不遗余力地继承和发扬中医骨伤科精粹，亲授生徒，传播黄氏治伤思想，毫无保留传授经验。笔者有幸拜入门下，侍师临证，受益匪浅，学习黄师对各种骨伤科疾病的诊治经验，现选择其中常见疾病之一，将黄师保守治疗早中期膝痹病的经验介绍如下。膝痹病的特点及中医常规治疗方法膝痹病，现代医学称膝骨关节炎（，），是一种以膝关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜增生炎症为特征的慢性疾病 。相关研究表明 ：具有患病率高、晚期关节功能障碍严重等特点，岁以上人群患病率为 ，岁以上人群患病率 。临床表现为：膝关节疼痛、肿胀、活动受限、关节绞索和关节畸形 。患者早期通常症状尚轻，经休息、自行药物外搽外贴、口服止痛药等可缓解，未引起患者重视，膝关节过度负荷后症状反复，以致病程迁延，后可引起膝关节功能障碍、屈伸受限、关节骨性肿大、股四头肌肌肉萎缩、行走困难等，需关节置换手术治疗。因此，及时明确膝痹病诊断，对早中期膝痹病规范诊治，对患者进行日常防护及康复锻炼等宣教，对改善症状、延缓关节退变、提高患者生活质量等具有积极意义。大量临床研究 表 明，通 过 中 药 、针 灸 、理 疗 、推拿 等中医药方法对 进行治疗，疗效显著。膝痹病的病因病机国家中医药管理局发布的 中医病证诊断疗效标准 将膝痹病分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证 型 ，但在临床中，很少有只表现为单一证型者，或是两型表现兼有，或是三型表现均有，或是兼有此三型表现外的症状，需要医者临证认真辨证论治。黄师删繁就简，认为膝痹病临床表现可有诸多不同，但“辨主证、治主症”为主要准绳，提纲挈领，往往可收桴鼓之效。黄师认为：膝痹病可从内外因两方面进行认识。内在病因为人至中老年，肝脾肾渐虚，筋骨肉渐弱为主；外在病因有或因外邪侵袭，或因过劳，或因外伤等，内外因共同致病，导致膝关节经络痹阻，发为痹症。其主要病机为本虚标实，治宜“治标为先，标本兼治，固护正本”。黄崇博教授辨治膝痹病经验 治标为先，关键消肿膝痹病患者来诊，主诉以膝关节肿胀、疼痛最为多见，由此引起关节屈伸不利、活动障碍、深蹲不能、上下楼困难等。黄师认为：膝痹病因其软骨及软骨下骨退现代医院 年 月第 卷第 期 变、滑膜增生炎症特点，导致关节腔内积液明显肿胀，引起疼痛，关节活动不利等不适，其中肿胀是主要症状因素，如能较快消肿，可明显减轻患者疼痛，改善关节活动度。因此，临床诊治膝痹病，治标为先中，消肿最为关键。金匮要略 开后世辨证治疗痹症的先河，仲景所设之方，均是以驱散外邪为主，但微汗出、益气血法、温阳法等，其中 金匮要略 之中风历节病第 条：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。以及第 条：乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。黄师认为，有是证用是方，擅用乌头汤加减治疗膝痹病，消肿止痛，此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去；而病在筋节，又非皮毛之邪可一汗而散者，故以黄芪之补、白芍之平、甘草之缓，牵制二物，得以深入而去留邪。乌头汤中君药乌头，祛寒湿痹有大功。麻黄之效也不容忽略。中医以止痛为要，麻黄止痛，教科书虽不重视，确实是仲景用药的不二法门。伤寒论 第 条：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨关疼痛，恶风，无汗而喘。”所谓“麻黄汤八证”有一半与“疼痛”相关。经方中如乌头汤、越婢加术汤、大青龙汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方证都有疼痛症状。除了止痛之功效，据 中国药典 记载，麻黄亦具有利水消肿之效能。中医认为，肢节肿胀乃因水湿侵袭、肿胀不通、水湿停聚等导致。黄师认为：膝痹病肿胀，临床可在乌头汤基础上，予以泽兰、牛膝、薏苡仁等利水消肿类药物。湿热互结痹阻时，加用黄柏，方中黄柏、薏苡仁、泽兰，清热除湿、通络止痛；牛膝引药下行，使药力直达病所，同时又具有补肝肾、强筋骨作用，有固护正本之意。丹溪心法：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流经经络而痛。”基于本病的病因、病机，投以清热除湿化痰通络法治疗，以四妙散加减，往往取得良好的疗效。黄师认为，治疗膝痹病，泽兰有奇功。泽兰者，味苦微温，功可行血利水，古籍 神农本草经 明言其主骨节中水，所以治关节肿必用之，雷公炮灸论 记载泽兰“能破血、通久积”，日华子本草 论述泽兰可“通九窍、利关脉、养血气、破宿血、消症瘕”，医林纂要 记载泽兰“主治妇人血分、调经祛淤”。黄师临床诊治早中期膝痹病，大多数患者经治后，均可见肿胀明显减轻，疼痛明显缓解，关节活动较前改善，明显的疗效增强了患者信心，也提高了治疗依从性，利于更快更好地解除患者病痛。标本兼治，固护正本中医认为“肾主骨、肝主筋、脾主肉”，肝脾肾不足，则筋骨肉不壮，此为本病发病“本因”。素问阴阳应象大论 曰：“肾藏精，精生髓，髓养骨”，“肾者其充在骨”，“肾生骨髓 在体为骨”。医精经义 曰“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所主也；髓者，肾精所生，精足则髓足，髓足者则骨强”。可见，人体如肾气衰弱，肾精亏虚，则骨髓化源不足，骨失所养，发为骨病。素问上古天真论 曰：“七八肝气衰，筋不能动”，可见人体年老体衰，肝血不足，则筋脉失养，肢体屈伸不利，关节活动受限。故膝痹病表现为膝关节软骨退变、骨质增生，病程长者也多伴有关节周围韧带松弛、大腿肌肉萎缩等情况。黄师认为：膝痹病本质上是一种退行性疾病，随着人体不断衰老而发生，发病人群为中老年人，此人群存在人体正气、肝肾功能等相对较年轻人不足等情况。因此，膝痹病治疗在驱邪治标的同时，也要注重人体正气的固护，切不可攻伐太过而损伤人体正气；围绕“肝脾肾不足”的本因，治宜补益肝肾、健脾益气，骨坚筋强肉壮则膝痹向愈，以收标本兼治之效。临床上，根据患者个体情况，可选用八味肾气汤、补中益气汤等加减调治，结合岭南地区湿气偏重情况，适当加羌活、独活、薏苡仁、茯苓等利湿之品，避免过于温补反生滋腻。何名江等 运用自拟补肾除湿方治疗早期肝肾亏虚型 ，结果提示补肾除湿方可有效缓解早期 关节疼痛，改善膝关节僵直，具有良好的临床疗效。在前期临床工作中，我们采用补肝肾、祛风湿的十味固骨汤治疗肝肾不足型 ，取得了满意的疗效 。适者为度，内外同治黄师认为：膝关节随着增龄过程，均存在不同程度的退变，这是不可逆的生理趋势。在此过程中，人体可以对退变的关节进行不断的调适，对轻微的损伤也可自我修复，此状态通常人体无明显症状，或有少许不适经休息即可恢复，可称为“未病”状态。内经 曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，外邪侵袭，打破人体的“未病”平衡，故而发病。因此，宜通过治疗恢复人体既往“未病”状态，治疗要做到“适度”。何为“适度”？要辨证准确，选择合适的治则；肝肾不足者，补益肝肾；风寒湿痹者，祛风散寒除湿；瘀血痹阻者，活血化瘀；气血亏虚者，补益气血；阳虚者，补阳气；阴虚者，滋阴液。在治则指导下，选择合适的方药并随证加减药味；临床诊病，大多并非典型证型表现，在抓主证确定治则方药时，结合具体主要兼症，增减选用合适药味。药味的用量要根据病情、患者个体（如年龄、体质等）情况斟酌，体现“量效尽优”为度。药味用量非常重要，是能否显现疗效的基础，同样药味，不同剂量，收效可有较大差异。根据患者病情好转情况，确定合适的用药时长及方式等。对有毒、伤正等峻猛药物，使用应“适可而止”，避免出现严重不良反应。黄师临证，遇膝痹病患者急性期疼痛、肿胀、关节活动障碍症状明显证属寒湿痹阻者，善用辛温大热之品，如制川乌、黑顺片、干姜、吴茱萸等，疗效明显，通常 周左右即可明显改善症状，复诊时“见好就收”，可改用外洗方药继续治疗，使患者向愈，这也体现了中医“内外同治”的原则。医养结合，注重平衡黄师认为：膝痹病的治疗讲究医患合作、医养结合。现代医院 年 月第 卷第 期 医生要详细询问病史，认真查体，完善相关检查，准确诊断及选择恰当的治疗方案；同时要详细嘱咐患者注意日常膝关节的养护，为疾病的恢复提供良好的修复条件，如避免爬山、频繁上下楼梯，注意膝关节保暖，坚持适当股四头肌锻炼等。另外，黄师临证尤为注重“平衡”，包括生理平衡、心理平衡。生理平衡者，即人体的骨骼力线对称、肌肉力量平均等。临床观察，膝痹病患者可多见双侧足弓不对称、塌陷者，有足弓正常但穿鞋选择不当者，有日常姿势长期不正确者，均可导致生理不平衡，而致症状反复。黄师在诊治同时，会指导患者正确选鞋及穿鞋、配制鞋垫，注意日常坐姿等。同时关注患者的“心理平衡”，特别是病程较长、病情反复、已至多家医院就诊仍未能收效者，在治病的同时，予以心理疏导，详细为其讲解膝痹病病因病机及相应防护知识等，可减轻患者焦虑，提高患者依从性，往往可收到良好反馈和疗效。黄师教导，医者治病，要更多关注患病的“人”，中医者，更加要从整体去重视整个人体的情况，才能更好治病。病案举隅患者段某，女性，岁，记者，于 年 月 日首诊。主诉：双膝反复肿痛不适 月余。现病史：患者 月余前久行后出现双膝肿痛，上下楼及爬山后疼痛加重，经外院本院门诊诊治，症状稍缓解，后症状反复，现双膝肿痛明显、活动功能障碍来诊。既往体健。查体：患者扶拐来诊，神清，精神尚可，双膝肿胀明显，浮髌试验（），关节内外侧间隙及膝眼压痛明显，侧方应力试验（），关节活动度 ，关节过伸过屈时疼痛加重，双足弓增高。舌质淡苔白润，脉弦。辅助检查：线示双膝退行性改变；磁共振示双膝半月板损伤（级），髌骨软化，关节腔积液明显。西医诊断：双膝骨关节炎。中医诊断：膝痹病。辨证分型：寒湿痹阻证。治法：温经散寒，除湿宣痹。处方：乌头汤加减 麻黄 （先），白芍 ，黄芪 ，甘草 ，制川乌 （先），泽兰 ，牛膝 ，薏苡仁 ，剂，煎煮法：加水 碗煎煮取 碗半，分两次温服。指导穿鞋，嘱避免剧烈运动、久行久站、频繁上下楼，不适随诊。年 月 日二诊，患者诉用药后双膝肿胀较前明显消退，疼痛较前减轻，久行久站时仍感疼痛，关节活动较前便利。查体：患者扶拐来诊，神清，精神可，双膝稍肿胀，浮髌试验（），膝周压痛减轻，关节活动度 。效不更方，守原方 剂继续治疗。嘱适当股四头肌锻炼。年 月 日三诊，患者诉用药后膝关节无明显肿胀，轻微疼痛尚能忍受，现可弃拐行走，久行仍感疼痛。查体：神清，精神可，双膝无明显肿胀，髌前稍压痛，关节活动度 。经治症状已明显缓解，改用外洗方药（荆芥穗 ，艾叶 ，桂枝 ，细辛 ，制川乌 ，广海桐皮 ，威灵仙 ，大黄 ，宽筋藤 ），共 剂，水煎 温洗，水温控制 以下。注意事项如前。年 月 日四诊，患者诉现已无明显不适，深蹲爬楼久行稍感疼痛，行走较前有力感。守上外洗方继续治疗，嘱继续加强股四头肌锻炼。按语：黄师言此病例是临床典型膝痹病，证属寒湿痹阻，治宜温经散寒、除湿宣痹，治标为先，驱邪于外，选用乌头汤收效明显。乌头汤出自 金匮要略 卷上，主治寒湿痹阻骨节冷痛，屈伸不利，舌苔白润，脉沉弦或沉紧；或治脚气疼痛，不可屈伸证属寒湿者。泽兰，神农本草经 明言主关节中水，所以治关节肿必用之，临证配薏苡仁利水消肿。为固护正本，加牛膝补肝肾、强筋骨。同时，讲究适者为度，制川乌、麻黄者不可久服，收效即更外洗方药，巩固疗效。患者自身日常养护贯穿整个治疗过程，医患合作，收效更快更佳。参考文献 中华中医药学会骨伤科分会膝痹病（膝骨关节炎）临床诊疗指南制定工作组 中医骨伤科临床诊疗指南膝痹病（膝骨关节炎）康复学报，（）：李建军 孙呈祥教授治疗膝关节骨性关节炎经验介绍 现代中医临床，（）：覃祥城，孙绍裘 孙达武诊治膝骨性关节炎经验介绍 浙江中医杂志，（）：刘德明，席云卫，朱篧，等 膝痹汤内服外洗治疗膝骨关节炎的临床观察 中国中医骨伤科杂志，（）：吴前程，朱洪，杨世君，等 身痛逐瘀汤治疗瘀血痹阻型膝骨关节炎的临床观察 内蒙古中医药，（）：贾爱娜 自拟益气消肿汤联合常规方法治疗老年膝骨关节炎临床观察 中国中医药现代远程教育，（）：刘思冶，闫奇，汤吉祥，等 膝痹通方治疗早期膝骨关节炎肝肾亏虚证临床研究 陕西中医，（）：刘冉 穴位贴敷联合电针治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的疗效及对关节疼痛、关节功能、中医证候积分的影响 中医研究，（）：黄晗，李国中 温针联合居家康复训练治疗膝骨关节炎的临床疗效分析 中国社区医师，（）：范晓艳，台琦 温针灸治疗风寒湿痹型膝骨关节炎患者的临床效果观察 贵州医药，（）：王志峰 温针灸治疗膝骨关节炎临床研究 新中医，（）：张紫馨，杨强玲，俞文骏 物理治疗在膝骨关节炎社区康复中的应用 中国社区医师，（）：宫梦琳，邓婷婷，李钰莹，等 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