农村留守儿童心理健康调查表.doc

农村留守儿童调查问卷

本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！
你的性别： ①男 ②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
1、你父母打工的情况？
①母亲外出打工 ②父亲外出打工 ③父母双方都外出打工 
2、 你与谁住在一起？
①父亲 ②母亲 ③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等
⑤自己⑥其他
3、 父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？
①不适应②孤独无助③无所谓
4、 你对父母外出打工是怎么想的
①理解②不希望父母外出打工③不知道
5、 在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？
①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决
6、 你在学校的成绩如何？
①优等②中等③中等以下
7、 是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
8、 课外是否进行学习辅导？
①偶尔②有③经常
9、 是否干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
10、 当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他