多学科营养护理干预对血液透析高磷血症患者控磷饮食依从性、钙磷代谢和营养状况的影响.pdf

2023,43(6)http:/J Clin Pathol Res 临床与病理杂志多学科营养护理干预对血液透析高磷血症患者控磷饮食依从性、钙磷代谢和营养状况的影响王春玲1，谭娟1，娄苗2（1.皖北煤电集团总医院血液净化中心，安徽 宿州 234000；2.皖北煤电集团总医院营养科，安徽 宿州 234000）摘要 目的：探讨多学科营养护理干预对血液透析高磷血症患者控磷饮食依从性、钙磷代谢和营养状况的影响。方法：选取2019年1月至2021年12月皖北煤电集团总医院血液净化中心接受规律血液透析治疗的92例高磷血症患者。根据透析时间不同，将周一、三、五进行透析的患者分为对照组，周二、四、六患者分为观察组，每组各46例。对照组实施血液透析高磷血症患者常规护理，观察组在常规护理基础上实施多学科营养护理干预。比较2组干预前后控磷饮食依从性、饮食摄入量、钙磷代谢相关指标、钙磷水平达标率及营养状况指标。结果：干预后，观察组饮食相关知识、饮食管理行为及量表总分均显著高于对照组(均P0.05)。干预后，观察组磷摄入量及磷/蛋白质比显著均低于对照组(均P0.05)，钙及蛋白质摄入量均高于对照组(均P0.05)。干预后，观察组血磷、全段血清甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平及钙磷乘积均低于对照组(均P0.05)，血钙水平及血磷、血钙、iPTH水平达标率均明显高于对照组(均P0.05)。结论：多学科营养护理干预能提高血液透析高磷血症患者控磷饮食依从性，有效改善患者钙磷代谢。关键词 多学科营养护理；血液透析；高磷血症；饮食依从性Effect of multidisciplinary nutrition nursing intervention on phosphorus control diet compliance,calcium-phosphorus metabolism,and nutritional status of hemodialysis patients with hyperphosphatemiaWANG Chunling1,TAN Juan1,LOU Miao2(1.Blood Purification Center,Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital,Suzhou Anhui 234000;2.Department of Nutrition,Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital,Suzhou Anhui 234000,China)ABSTRACT Objective:To explore the effect of multidisciplinary nutrition nursing intervention on phosphorus control diet compliance,calcium-phosphorus metabolism and nutritional status DOI：10.11817/j.issn.2095-6959.2023.222027收稿日期(Date of reception)：2022-09-22第一作者(First author)：王春玲，Email:,ORCID:0009-0005-9689-5287通信作者(Corresponding author)：王春玲，Email:,ORCID:0009-0005-9689-52871281临床与病理杂志,2023,43(6)http:/in hemodialysis patients with hyperphosphatemia.Methods:A total of 92 patients with hyperphosphatemia who received regular hemodialysis treatment in Blood Purification Center of Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital from January 2019 to December 2021 were selected as the research subjects.According to different dialysis time,dialysis patients on Monday,Wednesday,and Friday were divided into a control group,and patients on Tuesday,Thursday,and Saturday were divided into an observation group,with 46 cases in each group.The hemodialysis patients with hyperphosphatemia in the control group received routine nursing,and the observation group received multidisciplinary nutritional nursing intervention on the basis of routine nursing.The phosphorus control diet compliance,dietary intake,calcium and phosphorus metabolism-related indexes,calcium and phosphorus level compliance rate and nutritional status indexes of the 2 groups before and after intervention were compared.Results:After intervention,the dietary knowledge,dietary management behavior,and total score of the scale in the observation group were significantly higher than those in the control group(all P0.05).After intervention,the phosphorus intake and phosphorus/protein ratio in the observation group were significantly lower than those in the control group(all P0.05),and calcium and protein intake in the observation group were higher than those in the control group(all P0.05).After intervention,the levels of blood phosphorus,intact parathyroid hormone(iPTH)and calcium-phosphorus product in the observation group were lower than those in the control group(all P0.05),and the blood calcium level and the compliance rate of blood phosphorus,blood calcium and iPTH in the observation group were significantly higher than those in the control group(all P0.05).After the intervention,there was no significant difference in hemoglobin and albumin between the 2 groups(all P0.05).Conclusion:Multidisciplinary nutrition nursing intervention can improve the compliance of phosphorus control diet compliance in hemodialysis patients with hyperphosphatemia,effectively improve the calcium and phosphorus metabolism in patients.KEY WORDS multidisciplinary nutrition nursing;hemodialysis;hyperphosphatemia;dietary compliance血液透析是终末期肾病最主要的替代治疗方式，随着终末期肾病的不断发展，中国血液透析患者在不断增加，且呈现年轻化趋势1。但常规透析能清除的磷有限，大部分血液透析患者仍合并高磷血症。中国血液透析患者血磷不达标率高于40%2。如何在控制高磷血症的同时又能维持正常营养需求是对控磷患者饮食自我管理的一大考验3。目前高磷血症的治疗主要遵循3D原则(减少摄入、充分透析及药物治疗)4。饮食是磷的主要来源，控制饮食中磷的摄入是预防和治疗高磷血症的基本措施，且饮食控制对其他治疗有辅助效果。研究5表明：中国血液透析高磷血症患者的饮食依从率仅为34.40%，远达不到治疗效果。因此，加强对高磷血症患者的饮食管理是血液透析患者管理中极为重要的一项。但目前中国对血液透析高磷血症患者的饮食管理尚处于经验累积的阶段，缺乏统一标准，经济、有效、适应临床的干预模式需不断探索。基于此，本研究采取多学科营养护理干预对血液透析高磷血症患者进行干预，并探讨其对患者控磷饮食依从性、钙磷代谢和营养状况的影响。1 对象与方法 1.1 对象选取2019年1月至2021年12月皖北煤电集团总1282多学科营养护理干预对血液透析高磷血症患者控磷饮食依从性、钙磷代谢和营养状况的影响 王春玲，等医院血液净化中心接受并施行规律血液透析治疗的92例高磷血症患者。纳入标准：1)接受血液透析治疗3个月；2)透析规律，每周3次，每次4 h；3)年龄1865岁；4)血磷1.78 mmol/L6；5)接受药物治疗(磷结合剂)；6)患者认知、理解力正常。排除标准：1)合并严重心血管疾病；2)合并甲状腺功能亢进；3)合并恶性肿瘤或其他严重疾病；4)重度营养不良。退出或脱出标准：病情恶化、肾移植、转院治疗、放弃治疗及死亡者。按照透析时间进行分组，将周一、三、五进行透析的患者分为对照组，周二、四、六进行透析的患者分为观察组，每组各46例。对照组男 26 例，女 20 例，年龄 2664(48.4510.52)岁；透析龄 10150 个月；慢性肾小球肾炎 14 例、高血压肾病12例、糖尿病肾病14例，其他6例。观察组男 28 例，女 18 例，年龄 2362(47.5810.01)岁；透析龄9146个月；慢性肾小球肾炎16例、高血压肾病 10 例、糖尿病肾病 13 例、其他 7 例。干预过程中，对照组有2例因转院退出，1例因无法坚持低磷饮食退出，1例接受肾移植手术。观察组有1例因转院退出，1例接受肾移植手术。最终对照组42例，观察组 44 例。2 组一般资料比较均衡(P0.05)，具有可比性。本研究经皖北煤电集团总医院医学伦理委员会审批(审批号：WBZY-LLWYH-202)，所有研究对象均签署知情同意书。1.2 方法2 组均采用血液透析，治疗方式：每周 3 次，每次 4 h。血液透析时采取标准碳酸盐透析液，使用聚砜膜透析器，透析器面积相同，透析血流量220 mL/min，常规使用肝素抗凝。对照组按照血液透析高磷血症患者常规护理。1)个体指导：责任护士进行饮食、饮水、用药及疾病相关知识健康宣教；利用食物成分表讲解高磷食物有哪些，口头告知患者烹饪中的限磷技巧。2)集中教育：科室每月进行1次饮食宣传讲座，患者至少参加3次，每次6090 min。3)医师根据患者血磷水平调整药物剂量，护士指导用药注意事项。4)随访：共6个月，每2个月电话随访1次，关怀患者，了解其就餐情况，解答患者疑惑。观察组在常规护理基础上实施多学科营养护理干预。1)成立多学科营养管理团队。团队成员包括血液净化中心副主任医师1名，主治医师 1 名，临床药师1名，血液净化中心高年资护士5名，擅长肾病科营养干预的临床营养师1名及血液净化中心护士长1名，由护士长担任组长。干预前2周，副主任医师和护士长组织成员学习线上、线下学习，内容包括血液透析及钙磷代谢相关知识(原因、症状、危害及处理等)，慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常相关指南解读，高磷食物种类、如何合理摄入肉类等营养学专科知识。培训后进行纸质考核，考核通过后方可参与本研究。2)宣传资料制作。含磷食物查询表。护士长组织责任护士参照 中国食物成分表标准版7、中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要8及肾内科专家和营养师意见等编制了含磷食物查询表。将食物分为低磷、中磷、高磷区分，方便患者选择。血磷、血钙管理微视频收集及制作。内容包括：高磷血症原因、危害、控磷烹饪小妙招、降磷技巧、血钙的食物来源、如何既控磷又能保证营养摄入等。内容通俗易懂，文案简洁明了，每个微视频时间35 min。3)具体干预流程：患者入院后，责任护士对患者进行评估，并与患者进行1对1沟通，了解患者的疾病认知程度、家庭支持及依从性、饮食偏好等，用时1015 min。制订个性化饮食干预计划。责任护士与临床营养师根据患者饮食偏好为患者制订7 d个性化饮食食谱，向患者发放含磷食物查询表及食物记录手册。指导患者或照护者实时记录每日饮食，并告知其如何进行食物交换，如何选择低磷食物甚至低磷/蛋白质比的食物，如何进行食物去磷化，保证每日蛋白质、钙及磷摄入合理。邀请患者进入小组微信群，教会患者使用微信小程序“高磷食物大全”，结合含磷食物查询表，计算每日饮食摄入是否合理。患者健康教育：利用视频和演示文稿相结合的方式讲解钙磷代谢紊乱对身体的危害，鼓励其遵循低磷饮食原则；分享控磷、补钙小技巧，告之区分有机磷和无机磷、低高磷食物及日常饮食中的注意事项。患者透析结束居家期间：干预第1周，责任护士每日通过微信询问患者饮食、食谱遵循及食物记录情况，了解其执行力，并给予相应饮食指导，提出需要改进的方面。之后每周对患者本周饮食情况进行一次分析与总结；小组群每周至少发送1篇高磷饮食相关文章或微视频，并利用案例讨论活跃小组氛围，鼓励患者间交流学习心得；每月进行1次线上培训。强化患者饮食相关知识，讨论患者无法解决的问题及未达到预期目标的原因。随访管理6个月。主治医生每月通过电子档案查看患者钙磷水平及患者依从性，及时调整透析处方及用药情况。药师实时查看患者饮食处方，每月对患者药物使用情况进行分析，了解患者药物使用情况、不良反应，发现不合理用药及时与医师沟通。临床营养师每2周对患者饮食情况进1283临床与病理杂志,2023,43(6)http:/行总结，根据患者钙磷情况对饮食方案进行调整，配合责任护士做好患者饮食宣教工作。1.3 观察指标1)控磷饮食依从性。参照施月仙9编制的慢性肾脏病矿物质和骨异常知识行为评测量表，结合本科室实际情况及专家意见，编制血液净化高磷饮食知识行为问卷。该问卷包含饮食相关知识和饮食管理行为2个方面，共27个条目，知识部分16个条目，采用单选形式，答对1道2分，答错不计分。行为方面依从性共11个条目，按照15分进行赋分。得分越高，表明饮食相关知识及行为依从性越好。分别于干预前、后对患者进行评分。2)饮食摄入情况。分别于干预前、后对患者“7天饮食记录”进行核对与分析，由临床营养师计算出患者平均每天摄入热量，磷、钙、蛋白质摄入量，磷/蛋白质比。3)钙磷代谢相关指标。分别于干预前、后行血生化检查，收集钙磷代谢相关指标，包括血钙、血磷、全段血清甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平及钙磷乘积。4)钙磷水平达标率。分别于干预前、后比较2组血钙、血磷及iPTH水平达标率。根据中国慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常诊治指南8推荐，血钙正常参考值范围为2.102.37 mmol/L；血磷正常参考值范围为1.131.78 mmol/L；透析患者iPTH靶目标值范围为150300 pg/mL。5)营养状况指标。分别于干预前、后收集血常规及血生化指标，比较2组营养状况相关指标，包括血红蛋白、白蛋白水平。1.5 统计学处理采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料以均数标准差(xs)表示，组间对比用独立样本t检验，组内前、后对比用配对t检验；计数资料采取例或率表示，组间对比采用2检验；P0.05，表1)。干预后，2组饮食相关知识、饮食管理行为及量表总分均明显增高(均P0.05)，且与对照组相比，观察组均更高(均P0.05，表2)。干预后，观察组磷摄入量及磷/蛋白质比均显著低于对照组(均P0.05)；钙及蛋白质摄入量均高于对照组(均P0.05，表2)。2.3 钙磷代谢相关指标干预前，2组血磷、血钙、iPTH水平及钙磷乘积差异均无统计学意义(均P0.05，表3)。干预后，2组血磷、iPTH水平及钙磷乘积均降低(均P0.05)，且与对照组相比，观察组均更低(均 P0.05)；2 组血钙水平升高(均P0.05)，且与对照组相比，观察组更高(P0.05，表4)。干预后，观察组血磷、血钙、iPTH水平达标率均明显高于对照组(均P0.05)。干预后，2组血红蛋白、白蛋白水平差异均无统计学意义(均P0.05，表5)。表1 2组控磷饮食依从性比较(xs)Table 1 Comparison of compliance of phosphorus control diet between the 2 groups(xs)组别对照组观察组tPn4244饮食相关知识/分干预前16.423.5915.983.470.5780.565干预后19.424.52*22.485.12*2.9320.004饮食管理行为/分干预前27.134.6926.784.230.3640.717干预后30.475.12*35.956.22*4.4490.001总分干预前43.556.1242.765.990.6050.547干预后49.896.42*58.437.42*5.6960.001与同组干预前相比，*P0.05。1284多学科营养护理干预对血液透析高磷血症患者控磷饮食依从性、钙磷代谢和营养状况的影响 王春玲，等表4 2组钙磷水平达标率Table 4 Standard rate of calcium and phosphorus levels in the 2 groups组别对照组观察组tPn4244血磷/例(%)干预前8(19.05)9(20.45)0.0270.870干预后12(28.57)22(50.00)4.1280.042血钙/例(%)干预前7(16.67)8(18.18)0.0340.853干预后13(30.95)24(54.55)4.8790.027iPTH/例(%)干预前10(23.81)11(25.00)0.0170.898干预后14(33.33)25(56.82)4.7820.029iPTH：全段血清甲状旁腺激素。表3 2组钙磷水平比较(xs)Table 3 Comparison of calcium and phosphorus levels between the 2 groups(xs)组别对照组观察组tPn4244血磷/(mmolL1)干预前2.240.322.190.280.7720.442干预后2.030.26*1.750.18*5.8290.001血钙/(mmolL1)干预前1.780.271.810.290.4960.621干预后2.010.33*2.190.36*2.4140.018iPTH/(pgmL1)干预前808.3698.52811.2199.410.1320.895干预后381.3375.68*330.2670.85*3.1920.002钙磷乘积/(mgdL1)干预前48.254.2649.044.370.8480.399干预后42.153.57*37.523.12*6.4120.001与同组干预前相比，*P0.05。iPTH：全段血清甲状旁腺激素。表2 2组饮食摄入量比较(xs)Table 2 Comparison of dietary intake between the 2 groups(xs)组别对照组观察组tPn4244热量/kJ干预前2 242.12689.422 299.58695.490.3850.702干预后2 220.51672.682 234.23647.840.0960.824磷/mg干预前1 305.64298.451 298.36294.560.1140.910干预后1 103.45264.42*826.42235.89*5.1320.001组别对照组观察组tP钙/mg干预前423.2663.45419.8460.490.2560.799干预后484.6770.23*520.3474.68*2.2790.025蛋白质/g干预前66.725.3467.105.410.3280.744干预后62.134.20*66.784.824.7600.001磷/蛋白质比干预前21.563.1220.993.020.8610.392干预后18.562.34*12.301.67*14.3310.001与同组干预前相比，*P0.05。表5 2组营养状况指标比较(xs)Table 5 Comparison of nutritional status indicators between the 2 groups(xs)组别对照组观察组tPn4244血红蛋白/(gL1)干预前107.1510.58106.9810.210.0760.940干预后110.2512.33113.4913.021.1840.240白蛋白/(gL1)干预前39.584.9838.994.820.5580.578干预后40.895.2342.845.671.6560.1021285临床与病理杂志,2023,43(6)http:/3 讨 论 近年来，慢性肾脏病，尤其是终末期肾病发病率显著增高，严重威胁人类健康。血液透析能有效改善终末期肾病患者临床症状，延长患者生命周期。但血液透析患者高磷血症及营养不良高发，对患者预后不利10。研究11-12显示：常规低磷饮食干预难度较大，患者常难以较好平衡磷与优质蛋白质及钙的摄入，低磷饮食依从性差，且易导致患者营养不良。本研究对血液透析高磷血症患者采取多学科营养干预取得较好的临床效果。既往有研究13发现：血液透析患者对血磷相关知识了解程度远低于钾、钠、钙、蛋白质、维生素等其他营养素。在血液透析患者综合管理中，难度最大的是低磷饮食管理，患者依从性差，且脱失率较高14。本研究结果显示：干预后，2组饮食相关知识、饮食管理行为及量表总分均明显增高，且与对照组相比，观察组均更高。由此说明，通过多学科营养干预可显著提高血液净化高磷血症患者饮食相关知识和饮食管理行为依从性。分析原因可能是：首先，多学科团队成员均接受过专业营养知识培训，理解并足够重视饮食干预，且能够学以致用，改善以往营养知识不足带来的重视度不足。其次，责任护士专职对患者饮食进行指导与跟进，通过微视频、线上交流、线下培训不断强化患者饮食相关知识。与传统口头宣教形式相比，播放视频方式更加形象、生动，且图文并茂，提高患者学习主动性与积极性，且易于接受和掌握相关知识15。饮食相关知识掌握程度是影响患者控磷饮食依从性的关键因素16。最后，责任护士定期对患者饮食情况进行监督、分析与总结，指导其正确记录每日饮食，通过含磷食物查询表和微信小程序“高磷食物大全”直观了解日常生活中常见食物含磷量，进一步纠正患者错误理念和方法，提升患者依从性17。因此，通过多学科营养干预可显著提高患者饮食相关知识，进而增强其控磷饮食行为依从性。有效的健康教育方式可明显减少血液透析高磷血症患者的磷摄入18。本研究显示：干预后，观察组磷摄入量及磷/蛋白质比显著低于对照组；钙及蛋白质摄入量均高于对照组，且对照组蛋白质摄入量较干预前下降。表明通过多学科营养干预能减少患者的磷摄入，且不影响钙及蛋白质的摄入。对照组患者为了控制磷摄入量，可能主要是通过减少肉类摄入来实现，因此，患者钙及蛋白质摄入量低于对照组。而观察组磷摄入量及磷/蛋白质比下降是因为通过饮食宣教后患者更多选择低磷/高蛋白质比的食物，且强调适宜钙磷比值、营养均衡，患者主要通过个体化饮食方案及烹饪技巧来控磷，并未减少肉类等优质蛋白质及钙的摄入。本研究结果显示：干预后，2组血磷、iPTH水平及钙磷乘积均降低，且观察组均更低；2组血钙水平升高，且与对照组相比，观察组更高；观察组血磷、血钙、iPTH水达标率均明显高于对照组。由此说明，多学科营养干预能降低血液透析高磷血症患者血磷水平，提高血磷相关生化指标达标率。分许原因可能是：首先，通过多学科营养干预，患者饮食相关知识与行为均得到提升，患者治疗依从性的提高必然带来临床结局向良好转变。其次，临床药师在本研究中负责处方审核、调配，定期分析患者用药方案、不良反应，优化用药方案，从而提高患者用药安全性和有效性19。再次，临床营养师专业技能更强，其指导护士根据患者身体状况为患者计算每日磷摄入量，制定个性化低磷食谱。最后，定期对患者血磷指标进行分析，及时对饮食方案进行调整，保证降磷效果。也有研究18表明：血液净化中心医护、营养科、信息科共同参与开发的高磷饮食小程序，能明显降低患者血磷水平。此与本研究结果一致。综上所述，对血液透析高磷血症患者实施多学科营养干预能提高患者饮食相关知识，改善患者控磷饮食依从行为、钙磷水平及其相关生化指标，且不会影响患者营养状况，安全性较高。但本研究尚存在一定的不足：一是，纳入的样本量较少，是单中心研究；二是，干预周期短，未进行后续效果随访。后期可加大样本量，加长周期进行进一步研究和探讨。利益冲突声明：作者声称无任何利益冲突。参考文献1李菊,李建兰,高爱民.中国终末期肾病患者行维持性血液透析的流行病学现况J.实用临床医药杂志,2018,22(21):160-162.https:/doi.org/10.7619/jcmp.201821052.LI 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