医院感染暴发的各种流程.doc

林西县医院感染暴发报告、应急处置流程
专职人员前瞻性监测
临床医务人员监测
微生物室人员监测

质控部

1h内报告院感科/总值班

院感科到达现场调查、核实
1小时内报告领导小组，相关人员调查

确认暴发，启动预案
各小组成员及相关科室密切配合，积极进行调查，分析，控制
1．进行流行病学调查，对病例的三间分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素。
2．对感染病例进行病原学检测；对可能的传染源及传播途径进行微生物检测
3．制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离
4．分析调查资料，尽快制定落实针对性的消毒、隔离、治疗措施

3例以上暴发或5例以上疑似暴发于12h内；
确认5例以上暴发或发生死亡病例或导致3人以上人身损害后果的于2h内

报告林西县卫生局、县疾病预防控制中心

感染控制，预案终止；
写出调查报告、制定下一步防控、治疗措施

密切配合卫生行政部门进行调查、控制工作：包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等

总结经验教训，进行结果反馈

皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
被针头或锐器刺伤时
病人TP（+）
（活动期）
继续追踪肝功能
24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
24小时内注射HBIG并尽快接受HBV疫苗注射
不需要注射疫苗或HBIG
医务人员Anti-HCV
(-)
医务人员AntiHCV(+)
医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)正接受疫苗注射未产生

医务人员HbsAg
(-)
Anti-HBs(-)未注射疫苗
医务人员HbsAg(+)
或Anti-HBs
(+)
医务人员抽血检查Auti-HIV可先服用双汰芝
病人HBV Mark阳性
病人HIV(+)
职业暴露后的应急处理、报告流程

1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜

2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎

向科室负责人及感染控制科报告并填写职业暴露个案登记表

核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体

Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP

病人Anti-HCV(+)

医务人员预防注射长效青霉素
医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)已完成疫苗注射未产生

暴露后四周、六周检测丙肝RNA,四个月、六个月定期追踪肝功、Anti-HCV
暴露后三个月追踪TP
暴露后即刻、一个月、二个月、三个月、六个月、一年定期追踪

暴露后一个月、三个月、六个月、一年，追踪

如发现阳性及时治疗

医疗废物意外事故应急处置流程

后 勤
保障组
医 疗
救护组
向林西县卫生局及林西县环保局报告
向各小组组长进行通报
现 场
处理组
安 全
保卫组
现 场
调查组
报告应急处置领导小组组长

报告感控科/总务科/总值班
发现医疗废物流失、泄露、扩散

对污染现场进行封锁

启动应急预案

总结经验教训，加强防范措施。全院反馈。
消毒合格，解除封锁
个人防护用品、消毒器械、药品的保障。
对受污染的区域、物品进行消毒或者无害化处理，对可能被污染的所有工具进行消毒。
现场秩序维护，及时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大。

对伤员
进 行
救 护
确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。通知附近的废品收购站。贴出告示。

医院医疗废物处置流程
实验室
药剂科
放射科

换药室
手术室
病理科
治疗室
注射室
急诊科

感染性废物
病理性废物

由产生废物的各科室负责分类、暂存

药物性废物
化学性废物

损伤性废物

1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；
2.少量可随感染性废物处理
黄色包装袋
医院医疗废物贮存地点（总务处专人负责管理）
黄　色
利器包装盒
黄 色
包装袋
１．医学影像室、实验室废弃的化学试剂　２．废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂　３．废弃的汞血压计、温度计
一次性注射器、输液器针头
一次性注射器针筒、一次性输液器管路等
1.医用锐器，如：缝合针、刀片
2.载玻片、玻璃试管、安瓿
被病人体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械，病原体的培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。

过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品。如：
抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等

每日由总务处专人负责收集与运送
（有标识，填写三联单）

委托石家庄市焚化站转运集中处置（保存转运三联单）

呼吸机及附件清洗与消毒流程
专门的呼吸机维护人员定期保养
纯净水冲洗
常水清洗
空气过滤网
75%医用酒精棉球擦拭
湿化器的电器加热
可拆卸的流量传感器
75%酒精擦拭:：1、外表面有明显污物时 2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
外表面
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记
空气过滤器
定期更换
干燥后放回原处
其它特殊部件
内部气路
每周清洗两次
外置气路
每位患者使用结束后的呼吸机
卸机
呼吸机及附件

组装、调试、储存备用
蒸馏水冲洗干燥后备用
更换无菌手套取出
消毒液浸泡消毒
常水冲洗
碱性清洗剂或含酶液浸泡
专用刷清洗
检查管道内有无污物
拆开管道的各连接部位
穿戴好必要的防护用品

医院感染管理质量控制流程

工作计划
质量监督
考核评估
执行措施
结构反馈
持续改进
医院感染目标性监测
耐药菌监测
抗生素使用监测
感染病例监测
消毒灭菌效果监测
环境卫生学监测
依据医院感染管理相关政策制度质量标准
制度操作流程制定
医院感染流行病学调查
突发公共卫生事件
职业防护
无菌手术切口
医院感染漏报率
医院感染发生率
消毒隔离
参与抗菌药物管理
建筑布局流程
重点部门感控管理
传染病的感控管理
医疗器械不良事件管理
一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理
医疗废物管理
知识培训
科研工作
感染管理科

多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程
微生物室细菌培养
感染或怀疑感染的病人标本送检
无菌生长
病人入院

有菌生长

报告单标注提示后通知科室
药敏试验

MDRO
其他耐药情况

医院感染管理科通知病人所在科室
报告医院感染管理科

科室主任通知全科医生，护士长通知全科护士

实施单间隔离或同种病原同室隔离
（ 无条件时实施床旁隔离措施）
医务人员
病 房

病人床边及病历夹封面接触隔粘贴离标识

医院感染管理科检查临床科室是否做到隔离措施
接触病人前：手卫生、手套，预计与病人或其他环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣
隔离病房限制探视和控制人员流动

接触病人中：诊疗器械专用（如体温计，血压计等），需共用的设备作好用后消毒

周围物品、环境和医疗器械（床头柜，门把手等）须每天清洁消毒

MDRO监测目标包括：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS(超广谱β-内酰胺酶)、MDRAB(多药耐药鲍氏不动杆菌）及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科；
1、 不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒；
2、 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。
接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物认真进行手卫生
病人三次标本送检阴性间隔24h/次）
终末消毒病房和病人所用医疗器具
诊疗其他病人

解除床旁隔离

重点部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）
导管相关血流感染预防与控制（CR-BSI）SOP

血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：
一、置管时
1. 深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位应铺大无菌单；
2. 操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；
3. 认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；
4. 宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤；
5. 插管过程中严格遵循无菌操作技术；
6. 使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌；
7. 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉；
8. 建议选用抗菌定植导管；
9. 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后
1. 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布；
2. 定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；
3. 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；
4. 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；
5. 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
6. 输液管更换不宜过频，但在输血及输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；
7. 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；
8. 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；
9. 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、培训与管理
1. 置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则；
2. 定期公布CR-BSI的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1. 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；
2. 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；
3. 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；
4. 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；
5. 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；
6. 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；
7. 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

主要参考文献：卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》

重点部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）
医院内肺炎预防与控制SOP

医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。
1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。
2、如无禁忌症，应将床头抬高约30度。
3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在4.45-5.55mmol/L。
6、不应常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP（VAP）。
7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：
（1）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；
（3）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；
（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；
（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；
（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

主要参考文献：

重点部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）
手术部位感染预防与控制SOP

一、手术前
1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。
3、尽可能缩短术前住院时间。
4、若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法或剪毛或脱毛。
6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

二、手术中
1、有预防用药指征者，应切皮前30分钟或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3小时，或超过所用药物半衷期的2倍以上，或失血量＞1500ml，术中应追加一剂。
2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。
3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手术。
4、术前皮肤消毒，2%氯已定乙醇优于聚维酮碘。
5、术中应主动加温，保持患者正常体温。
5、手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。
6、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。

三、手术后
1、接触切口有及切口敷料前后均必须进行手卫生。
2、换药操作应严格遵循无菌操作原则。
3、除非必要，迟早拔除引流管。

主要参考文献：卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》

重点部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）
导尿管相关尿路感染预防与控制SOP

一、插管前
1、严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。
2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。
4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
二、插管时
1、医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
2、使用0.05%-0.1%的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：
（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。
3、导尿管插入深度适宜，插入后向水囊注入10-15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
4、插管过程应严格执行无菌操作，动作应轻柔，避免尿道黏膜损伤。
三、插管后
1、悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
5、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
10、长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋2次/周。
11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽早排除导尿管。
四、其他预防措施
1、定期对医务人员进行宣教。
2、定期公布导尿管相关尿路感染的发生率。

主要参考文献：卫生部《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

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