双胎妊娠指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,双胎妊娠指南（初稿）,第一部分：孕期监护及处理,双胎妊娠指南,第1页,一、双胎绒毛膜性诊疗,问题1,：怎样判断双胎妊娠绒毛膜性？,推荐,早中孕期（6-14周）应该进行绒毛膜性诊疗并提议保留相关超声图像（B）,推荐,如诊疗绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊疗中心（）,双胎妊娠指南,第2页,二、双胎妊娠产前筛查及产前诊疗,问题2,：怎样对双胎妊娠进行产前非整倍体及结构筛查？,推荐,有条件医疗机构于孕11-13W+6 经过超声监测胎儿颈项透明层厚度评定胎儿发生唐氏综合征风险（B）,不提议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险筛查（）,提议在18-24周进行超声结构筛查（C）,双胎妊娠指南,第3页,问题3,：怎样对双胎进行细胞遗传学诊疗？,推荐,对于有指征行细胞遗传学检验孕妇给予及时产前诊疗咨询（）,有创性产前诊疗操作应转诊至有能力进行后续治疗产前诊疗中心（B）,双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对两个胎儿分别进行取样（B）,双胎妊娠指南,第4页,三、双胎妊娠孕期监护,问题4,：怎样进行双绒毛膜双胎孕期监护？,推荐,双绒毛膜性双胎妊娠应按高危妊娠进行孕期管理，必要时需屡次产前检验和超声监测（B）,提议在中孕期每个月最少进行一次产前检验（b）,晚孕期适当增加产前检验次数（b）,最少每个月进行一次超声检验评定胎儿生长发育和检测脐带血流情况（b）,双胎妊娠指南,第5页,问题5,：怎样进行单绒毛膜双胎孕期监护？,推荐,单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕期监护需产科及有经验超声科医生亲密合作，发觉异常提议及早转诊至区域性产前诊疗中心（B）,双胎妊娠指南,第6页,四、双胎妊娠早产预测和治疗,问题6,：宫颈长度测量能否预测早产？,推荐,经阴道宫颈长度测量对早产预测有价值，但当前证据不足，需深入研究（B）,18-24周时经阴道测量宫颈长度小于25 mm 是预测早产很好指标（a/a）,双胎妊娠指南,第7页,问题7,：卧床休息能够降低早产发生吗？,推荐,没有证据表明卧床休息和住院观察能够改进双胎妊娠结局（A）,荟萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危原因孕妇早产率以及新生儿NICU入院率并无降低（a/a）,Dyson等对2422名早产风险孕妇进行研究，显示每日或每七天护士看护，增加医生检验次数和早产药品使用率，但其早产率无差异。（a/a）,（ReichmannJP.Homeuterineactivitymonitoring:anevidencereviewofitsutilityinmultiplegestations.JReprodMed.Sep;54(9):559-62.,ColtonT,KayneHL,ZhangY,Ametaanalysisofhomeuterineactivitymonitoring.AmJObstetGynecol.1995Nov;173(5):1499-505.,DysonDC,DanbeKH,BamberJA,Monitoringwomenatriskforpretermlabor.NEnglJMed.1998Jan1;338(1):15-9.）,双胎妊娠指南,第8页,问题8,：宫颈环扎能够预防双胎妊娠早产发生？,推荐,无证据表明宫颈环扎术能防止双胎妊娠早产发生（B）,176例双胎，其中76例宫颈环扎手术，结果显示宫颈环扎手术与分娩孕周并无显著相关关系。而既往早产史孕妇能够进行选择性宫颈环扎手术会改进妊娠结局,。,（Miller,E.S,P.V Rajan and w.A.Grobman,Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations.Am J Obstet Gynecol,.211(1):p.46.e1-5）,双胎妊娠指南,第9页,问题9,：孕酮能够预防双胎妊娠早产发生吗？,推荐,孕酮制剂不论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局（B）,24-31周宫颈长度25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差异,。,(Senat MV,Porcher R,Winer N,et al.Prevention of preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix:a randomized controlled trial.Am J Obstet Gynecol.Mar;208(3):194.e1-8.),（a/）,671名宫颈进行性缩短双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每七天缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，所以宫颈缩短与孕酮应用不显著关系,。,(Lim AC,Schuit E,Papatsonis D,et al.Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies.Ultrasound Obstet Gynecol.Oct;40(4):426-30.),（a/）,双胎妊娠指南,第10页,问题10,：双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不一样吗？,推荐,对早产风险较高双胎妊娠可按单胎妊娠处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C）,对于双胎妊娠NIH依然推荐用于一周内早产风险较高双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（/）,当前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（/）,年回顾性分析88例接收单剂量糖皮质激素及42例接收双次糖皮质激素双胎早产孕妇新生儿结局，两组NRDS发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠重复给药,(Bibbo C1,Deluca L,Gibbs KA,et al.Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes.BJOG.Jan;120(1):58-63.),（/）,双胎妊娠指南,第11页,问题11,：宫缩抑制剂能够预防双胎妊娠早产发生吗？,推荐,与单胎妊娠类似，双胎妊娠宫缩抑制剂应用能够在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运时机（B）,双胎妊娠指南,第12页,五、双胎妊娠分娩孕周及方式,问题12,：怎样决定双胎妊娠最正确分娩孕周时间？,推荐,对于无并发症及合并症双绒毛膜双胎，如需剖宫产，提议38周终止妊娠。如有阴道试产条件，38周需考虑引产（B）,对于无并发症及合并症单绒毛膜双羊膜囊双胎能够在严密检测下至妊娠37周分娩（B）,单绒单羊膜囊双胎分娩孕周32-34周（C）,复杂性双胎需制订个体化分娩孕周（C）,双胎妊娠指南,第13页,双胎妊娠怎样选择分娩方式？,推荐,双胎妊娠分娩方式应依据绒毛膜性、两胎儿胎方位、预计胎儿体重、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制订个体化指导方案，当前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩（C）,双胎分娩中，约20%发生第二胎胎位改变，需要好阴道助产及第二胎儿剖宫产准备。,第一胎儿为头先露孕妇应考虑阴道分娩。,第二胎儿胎方位不做为分娩方式选择主要依据。,第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。,单绒毛膜单羊膜囊双胎提议剖宫产分娩。,双胎妊娠指南,第14页,问题14,：双胎妊娠促宫颈成熟及引产问题？,双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点滴引产不是禁忌，但尚缺乏足够循证医学证据。,25913例引产孕妇，其中双胎妊娠191（0.73%），宫颈裂伤、产道裂伤、子宫破裂、子宫切除、产后出血及胎盘残留风险两组无差异。但双胎引产增加剖宫产率（31.2%VS 17.1%，,P,0.001）。结论：双胎妊娠引产不增加母体并发症，但增加双胎产程中剖宫产率,。,（Okby R,Shoham-Vardi I,Ruslan S,Sheiner E.Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies?J Matern Fetal Neonatal Med.Dec;26(18):1804-6.）,430孕妇，其中双胎40例，按照ACOG米索及催产素引产指南，双胎妊娠有较高阴道分娩率（85.0%vs 80.0%，P=0.62）。结论：单胎妊娠引产指南可用于双胎妊娠引产,。,（,Wolfe MD,de la Torre L,Moore LE,et al.Is the protocol for induction of labor in singletons applicable to twin gestations?J Reprod Med.Mar-Apr;58(3-4):137-42.）,双胎妊娠指南,第15页,问题14,：双胎妊娠阴道分娩中需要注意问题？,应由有经验医生及助产士共同观察产程；,专员对产程进行全程监护；,应具备同时检测双胎胎心胎儿监护仪；,应具备床旁超声设备，必要时评定胎产式及胎先露；,需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血能力；,分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。,（,Vogel JP1,Holloway E,Cuesta C,et al.Outcomes of non-vertex second twins,following vertex vaginal delivery of first twin:a secondary analysis of the WHO Global Survey on maternal and perinatal health.BMC Pregnancy Childbirth.Jan 31;14:55.）,双胎妊娠指南,第16页,问题15,：双胎延迟分娩处理标准？,定义：,指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后，将第二胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，以提升还未娩出第二胎儿生存机会。,推荐,延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染风险，需向患者及其家眷详细通知风险利弊，慎重决定（C）,双胎妊娠指南,第17页,问题16,：实施延迟分娩风险及需要符合条件？,实施延迟分娩时需要确认符合以下条件：,一胎儿分娩孕周在18-28周；,双绒毛膜双胎妊娠；,保留胎儿胎膜完整；,无胎儿宫内窘迫，胎盘早剥和其它不利于继续妊娠母体原因。,双胎妊娠指南,第18页,双胎妊娠指南（初稿）,第二部分：特殊并发症诊疗和处理,双胎妊娠指南,第19页,第二部分目录,双绒毛膜性双胎：,双胎生长不一致,胎儿结构异常,胎儿胎死宫内,单绒毛膜性双胎：,双胎输血综合征,选择性双胎生长不一致,双胎反向动脉灌注序列,双胎贫血-多血质序列,双胎妊娠指南,第20页,第二部分指南说明：,整体发病率较低，缺乏大样本量随机对照研究；,很多相关临床研究结论起源于教授共识及经验性结论，对一些并发症处理仍存在较大争议；,本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表最高级别文件证据，需要伴随临床实践发展进行不停更新和完善。,双胎妊娠指南,第21页,双绒毛膜性双胎孕期,问题1：怎样诊疗双绒毛膜双胎生长不一致？,当前尚无能被广泛接收正常双胎估测体重生长曲线；,英国皇家妇产科医师协会（RCOG）对双胎生长不一致界定范围是两胎儿估测体重相差大于25%。,双胎妊娠指南,第22页,双绒毛双胎生长不一致原因有哪些？,双胎妊娠指南,第23页,双绒双胎生长不一致在早孕期能预测吗？,双绒毛膜双胎早孕期CRL10%是围产儿死亡高危原因。,双绒毛膜双胎早孕期头臀长不一致可预测双胎生长不一致风险（RR 2.24，P0.001）,双胎妊娠指南,第24页,中晚孕期怎样管理双绒双胎生长不一致？,推荐,提议对双胎儿生长不一致孕妇需转运至有经验产前诊疗或胎儿医学中心进行详细胎儿结构筛查，并咨询决定是否需要胎儿遗传学检验（B）,双胎妊娠指南,第25页,双绒双胎一胎胎死宫内对于母胎影响以及临床处理？,双绒毛膜双胎因为胎盘之间无吻合血管，一胎死亡普通不会对另一胎造成影响。,最主要风险为早产。,假如存活胎儿不存在高危原因或孕周远离足月，通常选择期待妊娠，结局良好。,双胎妊娠指南,第26页,怎样处理双绒毛膜双胎之一胎儿异常？,需综合考虑胎儿异常严重程度、对母体和健康胎儿影响、减胎手术风险，结合患者意愿、伦理及社会原因，制订个性化治疗方案。,惯用减胎技术是经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。,双胎妊娠指南,第27页,单绒毛膜性双胎特殊并发症处理,怎样诊疗双胎输血综合征？,推荐,对于单绒毛膜性双胎孕妇，如出现短期内腹围显著增加或腹胀显著应警觉双胎输血综合征发生。如超声发觉羊水量异常，提议转诊至区域性胎儿医学中心以明确诊疗。,双胎妊娠指南,第28页,单绒毛膜性双胎特殊并发症处理,单绒毛膜性双胎,一胎儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度大于8 cm，孕20周后羊水最大深度大于10 cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度小于2 cm,）,（Senat MV1,Deprest J,Boulvain M,et al.Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome.N Engl J Med.Jul 8;351(2):136-44.）,双胎妊娠指南,第29页,怎样评价TTTS分期体系价值？,Quintero分期不足：主要依据是疾病严重程度，与疾病预后无显著相关性，而且TTTS进展能够呈跳跃式发展。,双胎妊娠指南,第30页,怎样治疗双胎输血综合征？,推荐,对于孕16-26周，期及以上双胎输血综合征，应首选胎儿镜激光治疗。双胎输血综合征治疗应该在有能力进行宫内干预胎儿医学中心进行（A）,Senat等对142例TTTS患者随机对照研究发觉，胎儿镜治疗后一胎儿存活率在76%左右，显著高于羊水减量术，神经系统后遗症发病率也有所降低,。,（Senat MV,Deprest J,Boulvain M,et al.Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome.N Engl J Med.Jul 8;351(2):136-44.）,国内已经有多个中心开展胎儿镜激光手术治疗，结果提醒接收激光手术TTTS病例术后最少一胎存活率为60-87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕33-34周,。,（孙路明，邹刚，杨颖俊等，选择性胎儿镜激光凝固术治疗双胎输血综合征临床效果和围产儿结局J.中华妇产科杂志.,49:1-5;原鹏波，赵扬玉，熊光武等，71例双胎输血综合征妊娠结局J.中华围产医学杂志，,17:82-85）,双胎妊娠指南,第31页,什么是选择性胎儿生长受限？,单绒毛膜性双胎，如出现两胎儿体重差异，应怀疑选择性生长受限，因为选择性生长受限转归呈多样性，提议转诊到有经验产前诊疗中心接收专业评定及咨询。,双胎妊娠指南,第32页,怎样诊疗选择性胎儿生长受限？,单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于对应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。,SIUGR分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱评定，分型、型、型三种。,双胎妊娠指南,第33页,怎样对SIUGR进行分期及预后咨询？,预后主要与分型相关，需制订个性化咨询方案,双胎妊娠指南,第34页,怎样对选择性胎儿生长受限进行对应临床处理？,推荐,选择性生长受限临床转归和处理较复杂，尽可能在有经验产前诊疗中心接收详细评定，制订诊疗方案（B）,双胎妊娠指南,第35页,单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内病因？,双胎妊娠指南,第36页,单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内后，怎样咨询存活胎儿预后？,推荐,发觉单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，提议转诊至有咨询能力产前诊疗中心进行详细评定（B）,因为单绒毛膜性双胎特殊性，提议由有经验专科医生负责存活胎儿预后咨询（A）,双胎妊娠指南,第37页,怎样进行单绒毛膜性双胎一胎死亡后妊娠管理？,推荐,提议胎儿医学中心对于单绒毛膜性双胎一胎死亡患者制订个体化诊疗方案（B）,发觉单绒毛膜性双胎之一胎死宫内后，是否需要马上分娩另一存活胎儿当前尚存在争议，当前依据是各中心经验，尚没有证据力较强指导性结论。,双胎妊娠指南,第38页,单绒毛膜双胎合并一胎儿畸形怎样诊疗、咨询及处理？,推荐,单绒毛膜双胎妊娠胎儿畸形发生率为单胎妊娠2-3倍，需要加强孕期监测,单绒毛膜双胎妊娠一胎儿异常患者应得到个体化咨询并给予对应监测和手术治疗（B）,双胎妊娠指南,第39页,什么是双胎反向动脉灌注序列？,双胎反向动脉灌注序列（TRAPS），又称无心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是单卵双胎独特并发症。TRAPS在单卵双胎妊娠中发病率为1/100,。,（Wong AE,Sepulveda W.Acardiac anomaly:current issues in prenatal assessment and treatment.Prenat Diagn.Sep;25(9):796-806.）,双胎妊娠指南,第40页,怎样处理双胎动脉反向关注综合征？,推荐,应将双胎反向灌注序列患者及时转诊到有干预能力产前诊疗中心，给予对应咨询和提供合理治疗方案（C）,双胎妊娠指南,第41页,怎样诊疗及处理单绒毛膜单羊膜囊双胎？,推荐,单绒毛膜单羊膜囊双胎因为脐带缠绕风险较高，孕期需要加强监测。双胎分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以32周-34周为宜。,MCMA双胎妊娠最正确诊疗时机未妊娠11-14周。一旦诊疗为MCMA双胎，应严密加强监护，但对于采取何种伎俩监测及监测频率当前并没有统一共识。,提议32-34周剖宫产终止妊娠。即便如此，仍有12%围产儿死亡不可防止。,（,邵长香，孙路明，邹刚等，单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠17例临床分析J.中华围产医学杂志，,17:293-297,Hack KE,Derks JB,Schaap AH,Perinatal outcome of monoamniotic twin pregnancies.Obstet Gynecol.Feb;113(2 Pt 1):353-60.）,双胎妊娠指南,第42页,怎样诊疗及治疗贫血多血质序列？,TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎一个慢性胎-胎输血，两胎儿出现严重血红蛋白差异但并不存在羊水过多过少序列（TOPS）。,排除TTTS后，受血胎儿MCA PSV小于1.0 MoM，供血胎儿MCA PSV大于1.5 MoM。,关于TAPS预后当前文件报道较少。对TAPS处理包含期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光治疗。当前尚无证据支持何种方法更有效,。,（Slaghekke F1,Kist WJ,Oepkes D,Twin anemia-polycythemia sequence:diagnostic criteria,classification,perinatal management and outcome.Fetal Diagn Ther.;27(4):181-90.）,双胎妊娠指南,第43页,联体双胎妊娠诊疗和临床处理？,推荐,早孕期超声监测对于联体双胎诊疗含有主要意义。,双胎妊娠指南,第44页,