双胎妊娠的孕期管理.pptx

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述,一次妊娠同时有两个胎儿,发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率公式为1：89n-1次方（n代表一次妊娠胎儿数）,我国双胎与单胎比为1:66-104,单卵双胎约30%,近年来医院性原因使双胎妊娠发生率升高。,双胎妊娠的孕期管理,第2页,影 响 因 素,遗传,年纪和产次,内源性促性腺激素,促排卵药品应用,双胎妊娠的孕期管理,第3页,遗 传,双胎妊娠有家庭性倾向。,单卵双胎与遗传无关。,双卵双胎有显著遗传史，母亲基因型影响较父亲大。,双胎妊娠的孕期管理,第4页,年纪和产次,年纪对单卵双胎发生率影响不显著。,Hauser等发觉单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3,40岁者为4.5。,双卵双胎发生率随年纪增加显著升高。在1519岁年纪组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。,产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,双胎妊娠的孕期管理,第5页,内源性促性腺激素,自发性双卵双胎发生与体内促卵泡激素水平较高相关。,Mastin等（1984年）发觉分娩双胎妇女，其卵泡期早期血FSH水平显著高于分娩单胎者妇女。,停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎比率升高，可能是促性腺激素增加造成多个始基卵泡发育结果。,双胎妊娠的孕期管理,第6页,促排卵药品应用,多胎妊娠是药品诱发排卵主要并发症，与个体反应差异、剂量过大相关。,应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过分刺激，以致多发性排卵，发生双胎机会将增加20%40%。,双胎妊娠的孕期管理,第7页,风 险,相关母体风险,相关胎儿风险,双胎妊娠的孕期管理,第8页,表1 与双胎妊娠相关母体风险,早孕症状增加,激素水平,流产风险增加,多胎是单胎2倍（单胎2）,妊娠期不适增加,行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难,贫血,血容量,，叶酸需求,早产,发生率43.6%（单胎5.6%）,高血压,是单胎510倍,双胎妊娠的孕期管理,第9页,表,2,与双胎妊娠相关母体风险,产前出血,前置胎盘,，胎盘早剥,羊水过多,12以上，多与TTTS相关,产前住院几率,早产，高血压，,FGR，TTTS,阴道手术风险,助产术（臀位，产钳，内倒转）,剖宫产率,三胎以上更多见,产后出血,宫缩乏力,产后其它问题,产后抑郁,（失去胎儿），增加产后负担,母亲死亡率,合并症，是单胎2倍,双胎妊娠的孕期管理,第10页,表,3,与双胎妊娠相关胎儿风险,死产和新生儿死亡,伴随胎儿数增加而增加,双胎中一胎死亡,单卵双胎多于双卵双胎3倍,早产,双胎早产率3050,FGR,发生率2530，围产儿病率,先天畸形,发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，,TTTS,联体双胎,200例单卵双胎中发生1例,脐带意外,早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多,双胎妊娠的孕期管理,第11页,表,4,与双胎妊娠相关胎儿风险,单羊膜腔,与双羊膜腔比死亡率,，联体双胎，,TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多,羊水过多,TTTS，,胎儿畸形（消化道，心脏），早产,双胎输血综合征,发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大血管间有吻合后 510,新生儿窒息,是单胎45倍，,FGR，,脐带脱垂，羊水过多,双头交锁,好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）,脑瘫,双胎是单胎8倍，多与早产相关,手术产率,尤其第二胎儿（臀，内倒转等）,双胎妊娠的孕期管理,第12页,分 类,双胎妊娠的孕期管理,第13页,一、双卵双胎,（,DC,）,机理：,由两个受精卵同时发育而成。,特点：,性别相同或不一样；,相貌、体态同普通弟兄姐妹；,各有独立胎膜和胎盘；,双胎妊娠的孕期管理,第14页,二、单卵双胎,分类：单卵双胎之一,桑椹期,（早期囊胚）占,18,36%,一个受精卵发育出,两个胚泡,，分别植入。两个胎儿有各自独立绒毛膜、羊膜和胎盘。,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotic twin,DCDA),双胎妊娠的孕期管理,第15页,分类：单卵双胎之二,受精后第,4,8,日,（晚期囊胚）占,66%,一个胚泡内出现,两个细胞群,，各发育成一个胚胎。,两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立羊膜腔。,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎,(monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),双胎妊娠的孕期管理,第16页,分类：单卵双胎之三,受精后第,9,13,日,（羊膜囊形成后）,7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生,TTTS,11,14,周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限,95%,进展为严重,TTTS,风险增加,4,倍,11,14,周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测,TTTS,发生一项指标,双胎妊娠的孕期管理,第49页,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中二分之一进展为严重TTTS,受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流,产前超声能够判断单绒毛膜双胎胎盘胎儿面有没有A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,双胎妊娠的孕期管理,第50页,双胎妊娠的孕期管理,第51页,TTTS,预后,TTTS严重程度分级和分娩时孕周是决定围产儿预后主要原因,治疗后胎儿存活率由不足20%上升至60%70%,远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,双胎妊娠的孕期管理,第52页,TTTS,治疗,一、保守治疗,包含严密产前监测和药品,口服药品如消炎痛和地高辛等,可经过降低羊水量及胎盘血液循环,改进受血儿心功效,缓解,TTTS,症状,效果不显著,双胎妊娠的孕期管理,第53页,二、羊水减量,在B超引导下穿刺,使羊水多羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水百分比平衡,羊水减量可能是因为排出过多羊水降低了胎膜早破和早产危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改进了血流循环,改变了胎儿生存环境,羊水减量疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,双胎妊娠的孕期管理,第54页,三、胎儿镜激光凝固治疗术,(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC),B,超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多羊膜腔内,直视下找到胎盘血管吻合支,激光纤维选择适当功率,(30,60 W),使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改进,受血儿右心高负荷状态进行性改进,手术时机普通选择在,16,26,周,FLOC,更适宜用于,/,级,TTTS,患者,保守治疗,/,级,TTTS,患者与,FLOC,治疗相比,单胎或双胎存活率并没有显著降低。,双胎妊娠的孕期管理,第55页,双胎妊娠的孕期管理,第56页,四、羊膜中隔穿孔,1995,年,saade,首先报道,用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上,穿,1,几个小孔,水压梯度，羊水由过多受血胎流向过少供血胎,2,个羊膜腔羊水量相等，压力相等,双胎妊娠的孕期管理,第57页,双胎妊娠一胎宫内死亡,(single intrauterine fetal demise,sIUFD),双胎妊娠的孕期管理,第58页,双胎sIUFD 在双胎妊娠中发生率为3.5%24.8%,sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,双胎妊娠的孕期管理,第59页,脐带,:,脐带帆状附着,脐带扭转,脐带死结,脐带过细,胎盘,TTTS,胎儿畸形,宫内感染,母体疾病,双胎妊娠的孕期管理,第60页,sIUFD,对母体凝血功效影响,从死胎释放促凝血物质会致母体,DIC,发生,双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超出4-5周时，,DIC,发生率可达33%。,应严密监测母亲凝血功效及胎儿情况,主动促进胎肺成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。,双胎妊娠的孕期管理,第61页,sIUFD,对存活儿影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好,早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产比率增高，但存活胎儿预后通常很好,单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿死亡率为16.7%血流动力学突然改变,双胎妊娠的孕期管理,第62页,宫内死亡,脑瘫,畸形,早产,梗阻性难产,双胎妊娠的孕期管理,第63页,sIUFD,预防,警觉高危原因,胎儿监测,胎动,NST qw,彩色多普勒超声,q2w,第一胎死亡前（预防另一胎死亡最正确时机）,终止妊娠,选择性减胎,双胎妊娠的孕期管理,第64页,sIUFD,终止妊娠时机,孕,34,周前安胎治疗,孕,37,周终止妊娠（孕,37,周后发生一胎死亡马上终止妊娠）,-MC,孕,32,周终止妊娠,-DC,孕,3435,周终止妊娠,如有其它产科指征须提前终止妊娠,胎儿窘迫,胎盘早剥,双胎妊娠的孕期管理,第65页,sIUFD,治疗标准,个体化治疗方案,判断绒毛膜类型,排除存活胎儿畸形,存活胎儿监测,q12w NST,多普勒,凝血功效监测,q4w,孕,34,周前安胎治疗,促胎儿肺成熟,双胎妊娠的孕期管理,第66页,终止妊娠方式,非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率,死胎尸解,胎盘病理,儿科评定和长久追踪,双胎妊娠的孕期管理,第67页,双胎选择性生长受限,(,sFGR,）,双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎选择性生长受限。,双胎妊娠的孕期管理,第68页,胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。,产后诊疗：新生儿体重之差20%,产前诊疗-彩超：两胎间腹围相差20mm,双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）,双胎妊娠的孕期管理,第69页,原因,DC,MC,染色体不一样,分裂时在两胚囊间分裂球分配不等,无,胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*,胎盘不等&胎盘种植部位不妥,胎盘分配不等&胎盘种植部位不妥,胎盘重量小，绒毛不成熟,同前,脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）,同前,胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）,同前,母体疾病及营养,同前,双胎妊娠的孕期管理,第70页,早孕期超声：确定双胎妊娠卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植位置,早孕期发觉头臀长度差异,可作为选择性生长受限和不良妊娠结局危险信号,CRL差异3mm,发育小胚胎流产率50%,双胎妊娠的孕期管理,第71页,孕中期超声显示胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值诊疗信息,测定胎儿脐动脉血流比值,(S/D),间差异,15%,辅助诊疗,双胎妊娠的孕期管理,第72页,预计胎儿体重差异在10%15%,要判别TTTS&双胎选择性生长受限。,胎儿体重差异程度越大越含有临床意义,尤其在同性别双胎中胎儿死亡率是伴随体重差异增加而增加。,双胎妊娠的孕期管理,第73页,TTTS&,sFGR,TTTS,SFGR,羊水,一胎羊水过多,无,性别,同性,均可,绒毛膜性,MC,均可,胎儿心脏&膀胱,一胎心脏肥大、膀胱充盈,无,双胎妊娠的孕期管理,第74页,超声检测,早孕期：,双胎妊娠卵性和绒毛膜性,CRL差异,孕卵种植位置,孕中晚期：,胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体 重,胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、,脐带,脐动脉血流S/D,缺乏早孕期超声时要注意双胎性别异同,MC每2周监测1次,DC每个月监测1次。,双胎妊娠的孕期管理,第75页,sFGR,处理,合理营养,找出病因,适时终止妊娠,存在胎盘功效障碍时可予抗凝治疗,不但要尽可能校正2个胎儿间体重差异,还要防止一胎死亡事件发生,双胎妊娠的孕期管理,第76页,双胎之一畸形处理,治疗性引产,较普遍，但同时放弃了正常胎儿,期待疗法,对问题胎儿进行选择性减胎,16,周后进行减胎手术风险较,16,周前高出,3,倍,减胎手术越迟，分娩孕周越早,如染色体异常或畸形是致死，最好防止进行选择性减胎 比如一胎,21,三体，选择性减胎；一胎,18,三体，期待疗法,双胎妊娠的孕期管理,第77页,双胎之孕妇管理,早孕反应较重,轻易发生缺铁性贫血,还轻易并发子痫前期、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，胎膜早破和早产，分娩期轻易发生难产和产后出血。,双胎妊娠的孕期管理,第78页,1.1,预防贫血,1.2,预防子痫前期发生,1.3,预防早产,双胎妊娠的孕期管理,第79页,预防子痫前期发生,：发生率是单胎,3-5,倍。尤其是初产妇。孕,12,周以后能够天天口服复方阿司匹林,50-100mg,或熟大黄，每日补充钙片,1g,以预防其发生。,双胎妊娠的孕期管理,第80页,预防早产：,卧床休息 是预防早产主要方法。,预防早产药品应用 包含硫酸镁，利托君，硝苯地平。,糖皮质激素促肺成熟同单胎，不需重复应用。,宫颈环扎术：如有前次早产史,B,超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。,双胎妊娠的孕期管理,第81页,双胎之分娩期管理,分娩方式选择：,双胎妊娠分娩方式应依据孕妇健康情况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制订，最主要是怎样降低围生儿窒息率、死亡率。,双胎妊娠的孕期管理,第82页,有妊娠期合并症者分娩时机选择,：,34,周如有,严重妊娠期合并症,者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。,合并症较轻,时，可继续住院观察，加强监护,35,周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,双胎妊娠的孕期管理,第83页,若健康情况良好孕妇分以下,3,个时期决定分娩方式：,孕周,34,周或胎儿体重预计在,2 000 g,以上，则胎位为决定分娩方式主要原因，对于双胎头头先露者国内外文件皆主张阴道分娩。,孕,3334,周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。,对于,33,孕周或预计胎儿体重,32,周或胎儿体重,1500g,胎位异常如为臀,/,臀位、臀,/,横位、横,/,臀位、（头,/,横位）及横,/,头位者。,(2),双头位近足月不具备阴道分娩条件或第,2,个胎儿显著大于第一个胎儿或引产失败者。,(3),出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功效不全、前置胎盘等。,(4),胎盘功效低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩,(5),其中一个胎儿体重靠近,3000g,或,3000g,以上。,(6),联体双胎孕周,26,周,双胎妊娠的孕期管理,第86页,阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,双胎妊娠的孕期管理,第87页,双头碰撞,双胎妊娠的孕期管理,第88页,双头交锁,双胎妊娠的孕期管理,第89页,阴道分娩,双胎妊娠最晚应于妊娠,34,周或,35,周住院待产。超声检验预计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。依据检验情况决定可否阴道分娩,并阴道分娩可能发生并发症等。,双胎妊娠经阴道分娩,关键是第二产程处理。,双胎妊娠的孕期管理,第90页,阴道分娩,保护好产力注意及时补充能量，适时休息,严密监护胎心改变,因胎儿普通偏小，且常为早产，胎头不宜受过多压力，可作会阴切开,第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警觉脐带脱垂及胎盘早剥，胎心有异常或胎盘早剥，均可产钳助产。,双胎妊娠的孕期管理,第91页,阴道分娩,对第,1,胎儿为连续性枕后,(,横,),位者,若产力良好,宫口开大,6cm,以上或活跃期阻滞时,应,徒手旋转胎头,为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,待胎头下降到,S+3,水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术,。胎儿娩出后应马上断脐,胎盘侧脐带末端应做显著标识,以区分各个胎儿所属之脐带,为娩出胎盘次序、检验胎盘类型及病理改变提供依据。,双胎妊娠的孕期管理,第92页,阴道分娩,第,2,个胎儿娩出 第,1,个胎儿娩出后宫内环境改变,应,马上阴道检验,确定第,2,胎儿胎产式及胎先露,助手在腹部将胎儿维持在纵产式,下推胎先露于骨盆入口处,亲密监测胎心率改变,排除脐带先露或脱垂、胎盘早剥。,双胎妊娠的孕期管理,第93页,阴道分娩,如胎儿窘迫或胎盘早剥,头先露者行产钳助产,臀先露者行臀牵引术。胎膜已破横位,行外倒转术困难时,可行内倒转术,转为足先露及臀位助产,危急情况下采取臀位牵引术。,为降低影响第,2,胎儿血氧供给,宫颈回缩后影响第,2,个胎儿娩出,争取两胎儿娩出间隔时间以,20min,为宜。,双胎妊娠第,1,胎阴道分娩后,不能强求第,2,胎全部阴道分娩。,双胎妊娠的孕期管理,第94页,阴道分娩,下述情况应及时剖宫产,:,(1),第,2,胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。,(2),若第,2,胎儿胎膜自破并发脐带脱垂,应马上阴道检验,用手上推胎先露,防止脐带受压,马上行剖宫产。,(3),子宫出现痉挛性缩窄环。,(4),胎位异常,如不能矫正横位或臀先露胎头过分仰伸,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第,2,胎儿应行剖宫产。,(5),宫缩乏力致产程延长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。,双胎妊娠的孕期管理,第95页,注 意,开放静脉，配血,胎儿窘迫加强产程中监护,胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血,产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防,DIC。,依据产妇情况和当地抢救条件，必要时切除子宫。,双胎妊娠的孕期管理,第96页,产褥期管理,分娩后主动加强宫缩预防产后出血及感染。,严格控制输液速度及输液量，预防急性心衰发生。,双胎妊娠的孕期管理,第97页,谢 谢,双胎妊娠的孕期管理,第98页,