山西省医院感染管理质量考核评价细则.docx

附件：

山西省医院感染管理质量考核评价标准

山 西 省 卫 生 厅

二〇〇八年十二月
目 录
一、组织管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
二、培训与教育……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
三、监测与反馈……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
四、医院感染流行和暴发的报告与控制……………………………………………………………………………………………………………………………… 5
五、医务人员医院感染的预防与控制……………………………………………………………………………………………………………………………………6
六、手卫生…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7
七、医院的清洁、消毒灭菌与隔离…………………………………………………………………………………………………………………………………… 7
八、特殊部门、重点部位医院感染的预防与控制…………………………………………………………………………………………………………………… 8
（一）ICU……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8
（二）产房……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10
（三）新生儿病房……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10
（四）急诊室…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11
（五）感染性疾病科…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 12
（六）手术室…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13
（七）导管室…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 17
（八）血液净化病房…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 18
（九）消毒供应室……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 19
（十）内镜室…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 22
（十一）口腔科………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 24
（十二）器官移植病房………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 25
（十三）血液病房……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 26
（十四）临床实验室…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 26
(十五)重点感染部位的预防与控制………………………………………………………………………………………………………………………………… 28
九、医疗废物管理…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 29
十、一次性使用无菌医疗用品和消毒药械管理…………………………………………………………………………………………………………………… 30
附件一：主要制度与职责…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 31
附件二：医院采供部门对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的购入主要索取的证件……………………………………………………………………… 32
附件三：手术部医院感染预防与控制技术规范……………………………………………………………………………………………………………………… 33
附件四：医疗机构医务人员手卫生规范……………………………………………………………………………………………………………………………… 39
山西省医院感染管理质量考核评价标准
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
一、组织管理
1．医院感染管理委员会和医院感染管理部门的设置和组成人员应符合《医院感染管理办法》要求。100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门。
2．医院感染管理委员会要履行相应的职责。
各科室应成立医院感染管理小组，职责明确。

3．医院感染管理部门专职人员配备合理，应有医疗、护理专业，职责明确，能满足开展工作的需要；医院感染管理科主任每年至少参加一次省级以上医院感染管理专业知识培训，专职人员至少每三年参加一次培训。

4．建立健全并落实医院感染管理制度和职责。
（主要制度见附件一）
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查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。

1．查阅会议记录，每年至少召开2次会议，考核主任委员或副主任委员，抽查委员会成员参会情况。
2．抽查2个临床科室、了解感染管理小组人员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。

1．查阅医院感染管理科基本情况、规划、计划、总结、考评、督查记录、专职人员培训证等。
2．查医院感染预防和控制方面的科研工作及论文发表情况。查近三年在省级以上刊物发表相关医院感染控制和管理论文，全院每年至少发表１篇论文。
3．查医院感染管理部门参与抗菌药物管理情况。
查阅有关资料：有结合本院实际的医院感染管理制度及相关部门和人员的医院管理职责，并查看落实情况。

100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门单项否决，并通报批评。委员会成员不符合要求扣5分。

1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。
2．主任委员及副主任委员对会议内容知晓情况一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。
3．无感染管理小组或有名无实，任一小组扣3分，制度、职责一人不了解扣1分。
1．专职人员配备不合理扣 5 分，未按要求进行培训每一人次扣2分，职责不明确扣5分，职责履行不到位扣2分，开展科研工作并获奖加3分，每少一篇论文扣2分。
2．未参与抗菌药物临床应用管理扣3分。

无管理制度和职责不得分，少一项扣2分。制度不能与时俱进每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣5分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
二、培训与教育
1．有全院医务人员的分类教育与培训方案及实施记录。岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。

2．医务人员掌握相关医院感染管理知识。
主要内容：医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。

三、监测与反馈
1．医院感染监测
（1）应开展前瞻性医院感染病例监测。新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基线资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。

（2）一级、二级、三级医院医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%，Ⅰ类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%、0.5%。

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查阅有关培训资料，培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排，如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材(讲义、课件)和考核测评记录等。

现场抽查内、外、妇、产、儿、口腔科、内镜室、ICU、手术室、消毒供应室等科室医务人员10名，考核医院感染知识掌握情况。

查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、医院感染病原体分布及耐药情况、感染病例的核实等。

查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。

1．全院性培训每年至少2次，每少一次扣5 分，培训人数少于80%扣2分。
2．无岗前培训扣5分，有岗前培训但少于3学时扣2分；培训后无原始记录扣5分。原始记录每缺一项扣1分。

每人次考核成绩不合格扣2分。

未开展监测不得分，仅有回顾性调查扣5分，监测项目不全扣2分/项。

发病率超标扣2分，Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
（3）有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，三级医院漏报率低于10%，一、二级医院漏报率低于20%。
（4）开展医院感染目标性监测，三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。目标性监测时间至少1年。同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。常见的目标性监测有： ICU监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测、锐器刺伤的监测等。
（5）每两年至少开展一次现患率调查：主要用于发现潜在性的医院感染问题。现患率调查间隔的时间应相对固定。
（6）医院感染病例报告资料至少保存3年。

2．消毒、灭菌效果监测
（1）消毒灭菌设备必须进行相关监测，如：工艺监测、化学监测及生物监测等。
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查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。

查阅监测资料。

查阅监测资料。

查资料。

现场抽查压力蒸汽灭菌器和其它灭菌器。
工艺监测应每锅进行，化学监测应每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D测试。生物监测应按卫生部有关灭菌效果监测标准进行。环氧乙烷、低温等离子体、过氧乙酸及干考箱等灭菌器除了工艺监测、化学监测外，按要求进行生物监测，其它灭菌设备按相关要求进行监测。对操作人员的知识和技能进行抽查。

无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。

未开展监测不得分。无两年以上有效的全院性监测基线、无开展目标性监测扣8分，监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。

未开展不得分。

每少1年监测资料扣2分。

每缺一项扣5分，发现问题未查找原因采取措施扣4分/次，未按规定监测每少一次扣2分、监测方法不正确发现1次扣4分，监测指示物过期扣10分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
（2）使用中的含氯制剂、过氧乙酸、戊二醛等消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和有效浓度监测。

（3）紫外线消毒每次进行日常监测。

（4）内镜消毒灭菌效果监测。

（5）发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关，应增加消毒、灭菌的监测频率。

3．透析用水和透析液监测。

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现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。
生物监测：消毒剂每季一次，细菌含量≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
有效浓度监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
查看监测记录，询问医务人员监测方法。紫外线灯管照射强度每半年监测一次。
查看监测记录，消毒后内镜每季进行生物学监测，细菌总数＜20cfu/件,不能检出致病菌。各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）每月进行生物学监测，无菌检测合格。
灭菌后的附件应每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

查看监测资料。

查看监测资料：每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。发现结果超标，应增加采样点，必要时监测内毒素并分析原因。
未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。
实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。

未开展监测或记录不真实不得分，未按要求监测扣1分/次。
一项未监测不得分，少一次或项目不符合要求扣2分，发现问题未查找原因采取改进措施扣2分/次。

不符合要求扣5分。

未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分，发现问题未查找原因采取改进措施扣5分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
4．环境卫生学监测。
根据医院的实际情况应定期或不定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时，应进行环境卫生学监测，并加强洁净设施的使用维护与监测。
5．医院感染监测资料的总结、分析和反馈
医院感染管理科对医院感染监测资料做到月汇总、季分析、年度总结评价。分析、总结应向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。
6．病原体耐药性监测。

四、医院感染流行和暴发的报告与控制
1．有及时发现、确认和报告医院感染流行和暴发的机制与措施。
2．按照《医院感染管理办法》，有控制医院感染流行或暴发的预案，医务人员熟知医院感染暴发的相关知识和报告要求。

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查看医院感染暴发监测资料，了解采样方法。

查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。

实地查看微生物检验室，核查监测和反馈信息。
开展病原体分布及耐药性监测。3-6月发布监测信息一次，参与指导临床合理用药。重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药G— 杆菌等。

1．查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。
2．查阅暴发调查控制资料，发现医院感染暴发时及时进行调查与控制。
3．提问医生、护士、微生物检验人员各1 人对感染暴发定义和报告程序掌握情况。
采样方法不正确扣5分。

少一项扣3分，无反馈或无持续改进措施扣5分，无改进效果扣8分。

未按要求监测一项扣2分。

1．无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分。
2．未按要求报告医院感染暴发事件不得分。
3．医务人员对医院感染暴发的认知不清楚一人扣1分。
4．考评内容第3条（1）、（2）任一项做不到扣2分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
3．医院感染流行或暴发控制达到以下要求：
（1）有医院感染流行或暴发的控制措施。做到调查和控制同时进行，预防新的医院感染病例的发生。应有分析与总结。
（2）有追踪调查制度。
五、医务人员医院感染的预防和控制
l．建立健全医务人员医院感染预防与控制的制度（主要制度见附件一）。

2．对医务人员应进行标准预防、职业卫生防护等培训教育。

3．为医务人员提供合格和满足需要的防护用品。
4．医务人员利器损伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露应有登记、报告、免疫预防效果和医务人员发病情况的追踪记录。
5．有职业暴露引起损害的原因分析和改进防范措施。

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查看相关制度和落实情况。

抽查医生、护士各2-5人、检验科1-2人工作中常用的防护内容，会正确使用防护用品。
使医务人员熟练掌握接触血液或体液的“标准预防措施”，掌握发生经血传播病原体职业暴露采取的应急处理措施，掌握经呼吸道传播的传染病个人防护用品如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。
抽查口腔科、内镜室、检验科、消毒供应室等部门。
查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。

查当年和前1年的资料。

每缺1项制度扣2分，未落实扣1分

1人不能正确回答或不会使用扣1分。

一部门不符合要求扣2分。

无登记记录或追踪记录扣5分。

无原因分析及改进措施扣5分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
六、手卫生
1．有医院的手卫生制度，并有具体的落实措施。
2．有对医务人员手卫生的宣传与培训。

3．医院各部门的手卫生设施符合要求，手术室、产房、重症监护室等重点部门应采用非手触式水龙头开关；洗手与手卫生用品配备满足实际需要。包括配备流动水，肥皂、洗手液和/或速干手消毒剂。
4．医务人员手卫生规范执行良好（见附录四）。

七、医院的清洁、消毒与隔离
1．按照有关规定建立健全本院的医院清洁、消毒和隔离制度，并有具体的落实措施。发现问题有改进措施并有记录。
2．严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范。
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查阅资料。
查阅资料，抽查5-10名医务人员手卫生知识掌握情况。
实地核查2-4个重点部门洗手设施和用品，干手方法正确；有洗手标识，配备肥皂或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，配备速干手消毒剂，并至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。
1．考察5-10名医务人员洗手的依从性（直接接触病人前后洗手率，或用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确。
2．观察医务人员正确戴手套。
3．医院感染管理科对各科室洗手依从性有督查和改进记录。

查阅资料，实地核查。

1．抽查外科换药室、手术室、产房、人流室、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、针灸室等重点部门的医疗器械、器具的消毒灭菌质量（如器械锈渍、血迹；包布破损或污渍；包装错误等）；

无制度不得分，制度不健全扣1分。
未进行手卫生知识培训扣2分，一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。
洗手设施不符合要求每一个部门扣3分。
未按要求配备速干手消毒剂每一个部门扣3分，用量与实际不符合每一个部门扣2分，固体肥皂潮湿或/和皂盒不清洁扣1分/处。

1人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣3分。
无督查记录扣5分。

无制度、具体落实措施扣10分，发现问题无改进措施扣5分。

每发现1处不合格扣5分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分

3．隔离工作符合要求。

八、特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防。
（一）ICU
1．布局流程合理，明确划分治疗区和监护区、医护人员生活办公区、污物处理区。

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（1）用后医疗用品在消毒或灭菌前，应注意彻底清洗干净。
（2）进入人体无菌组织或接触破损皮肤、粘膜的器械必须灭菌；接触黏膜与完整皮肤的器械必须消毒。
（3）消毒灭菌方法选择合理，禁止使用甲醛薰箱进行灭菌以及无菌物品的保存。
（4）所有无菌器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合有关要求。
2．正确选择灭菌方法（如粉剂、膏剂及油剂不应采用压力蒸汽灭菌，电钻、高频电刀、腔镜不应采用甲醛薰箱进行灭菌等）。
实地核查感染性疾病科、口腔科、内镜室、ICU、血液病房、器官移植等病房。
询问曾发生MRSA病房至少2名医务人员有关知识，实地核查具体做法。
（1）有对传染病、多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。
（2）配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。制定并实施保护性隔离措施。

现场查看。

发生传染病病原体、多重耐药性病原体感染未采取隔离措施发现一次扣10分。措施不力、效果不明显扣5分。医务人员对相关隔离知识、个人防护知识的掌握和防护用品的使用，一人次不合格扣2分。发现一部门达不到要求扣2分。

达不到要求扣3分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
2．安装足够的非手触式流动水洗手或速干型手消毒剂等设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
3．每张床使用面积不少于9.5m2，床间距1-2m。
4．有动态空气消毒设备，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。
5．感染病人与非感染病人分开安置，对多重耐药菌如MRSA或特殊病原体感染者应有严格的隔离措施。

6．开展对各种留置管路插管时间的监测，外周插管不得超过72小时，监测与插管有关的血流感染。
7．工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。
8．对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施。
9．严格探视制度，限制出入人员，家属和非ICU工作人员进入时，要更换专用衣、换鞋，戴帽子和口罩，洗手。

现场查看。

现场查看。
现场查看。

1．现场查看病人安置，查隔离措施。
2．询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况。

查看监测资料。

现场查看。

现场查看。

现场考查核查制度执行情况。

达不到要求扣3分。

达不到要求扣3分。
达不到要求扣3分。

病人安置达不到要求扣3分。
有一人未掌握隔离措施扣1分。

未做监测扣3分。

一项做不到扣1分。

发现1人做不到扣1分。

无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
（二）产房
1．布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确。限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2．分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内配备动态空气消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。
3．刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。
4．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。
5．对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。
（三）新生儿病房
1．新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理。

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实地考查布局、流程。

实地考查分娩室。

实地考查刷手间设施和用品。

查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。

询问1-2名医务人员，查看登记记录。

现场核查布局、流程。

布局不合理扣6分。

产床设置不符合要求扣8分，未配备动态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不到要求扣2分。

一处达不到要求扣3分。

一处达不到要求扣3分。

无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣3分。

布局、流程不合理扣5分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
2．每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
3．病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有感染的工作人员暂时停止与新生儿接触。
4．严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌技术操作，手卫生符合要求；做好新生儿床单位的日常和终末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁，用毕终末消毒。
5．对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。

6．患传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿收住隔离病房。采取相应隔离措施。

7．保持室内空气清新，按Ⅱ类环境要求配备动态空气消毒装置，严格执行每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。

8．开展新生儿病房的医院感染监测。

（四）急诊室
1．急诊科自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

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现场核查床位设置。

现场核查。

现场核查。

现场核查，提问2名护理人员。

现场核查，提问2名护理人员。

现场核查。

查阅监测资料。

现场核查。

一项不符合要求扣2.5分。

无洗手设施、更衣室各扣2分，工作人员入病室未洗手、更衣扣2分，未按要求与新生儿接触发现1人扣1分。

一项不符合要求扣1分。

未采取措施扣2分，护士不知晓保护性隔离措施一人扣1分。

未按隔离要求收住新生儿扣5分，护士不知晓隔离措施每一人扣1分。

一项做不到扣1分。

未开展监测扣1分。

未分开扣5分，无单独出入口扣2分，无隔离诊室扣2分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
2．建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治并及时消毒。传染病人或疑似传染病人，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出。
3．各诊室有流动水洗手设备，或备有速干手消毒剂。
4．建立健全日常清洁、消毒制度，各诊室保持环境清洁、整齐，注意通风，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅、各种急诊监护仪器的台面等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时消毒处理。
5．急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。

6．医务人员采取标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。
7．留观床位间距至少1米，儿童和成人输液场地应分开。

(五)感染性疾病科
1．按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染科统一整合为感染性疾病科，并纳入当地医疗救治体系。

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查阅预检分诊制度，查阅就诊登记。

现场核查。

现场核查。

1．现场核查，有消毒或灭菌日期。
2．提问有关人员消毒方法。

询问医务人员，核查个人防护设施及用品。
现场检查。

1．查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程。
2．建筑设计符合传染病医院（病区）规范，与其他病区有一定的空间间隔或绿化带分隔。
无制度扣8分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣1分。

一项做不到扣1分。

无制度扣8分，一处不清洁扣1分。

无消毒灭菌日期一件扣2分，发现非一人一用一消毒一项扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。
无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防护措施每人次扣1分。
达不到要求不得分。

1．未设感染性疾病科不得分。
2．无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
2．建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。
3．在达到普通病房医院感染管理要求基础上，达到传染病管理的特殊要求。
4．实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。

（六）手术室
建筑布局、人流、物流符合要求；有医院感染管理制度及具体的落实措施。
普通手术室
1．制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。
2．建筑布局符合功能要求，流程合理和洁污区域分开，污染区、洁净区、无菌区标志明确，区域间有实际屏障。
3．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设在无菌区入口处。每一手术间设置一张手术台。
4．手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。
5．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规范。
6．环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》要求（见附录三）。

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3．实地考察病人就诊流程，不同传染病人分开病室安置；未知传染病病人入住单间。
4．医务人员遵守手卫生指南；病区、病房内应设置速干手消毒液。
5．针对传染病传播途径，采取相应的隔离措施。

现场核查资料。

现场核查

现场核查。

查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作。
现场查看执行情况。

现场查看。

3．建筑设计布局不符合要求扣5分。
4．不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。
5．病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。
6．未提供“标准预防”防护用品扣5分。

一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。
布局不合理，无实际屏障扣3分。

一项不符合要求扣1分。

一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。
发现一人违反操作规程扣1分。

一项不符合要求扣1分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
7．手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到基本要求。

8．接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车应专车专用，用后应严格消毒。

16

2

实地查看。
（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品存放于无菌物品储存区域；
（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；
（3）接触病人的麻醉物品一人一用一消毒或灭菌；
（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；
（5）获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；
（6）进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

现场查看。

一项不符合要求扣3分。

无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
9．患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
10．手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
洁净手术部
1．洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
2．洁净手术部的管理应当达到相关规范的基本要求：
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2

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1．查看手术通知单、手术登记本。
2．现场查看、提问至少2名医务人员。

查看分类收集情况及交接登记本。

现埸查看。

现场查看。
（1）进入洁净手术部的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；
（2）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；
（3）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；
1．不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分。
2．1人回答不正确扣1分。

一项不符合要求扣1分。

达不到要求扣8分。

一项做不到扣3分。

考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分

3．空气净化设备的日常管理、空气净化系统的基本管理符合卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》洁净手术部的基本要求（参照附件三）。

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（4）洁净手术室温度应在20℃～25℃；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）；
（5）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；
（6）洁净手术部的净化空