妊娠期急腹症专题宣讲.pptx

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腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发觉腹肌轻度担心，不似腹膜炎之担心板状。胎位不清，胎心消失。,妊娠期急腹症专题宣讲,第7页,子宫颈位置甚高,阴道检验宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊疗上很主要。,妊娠期急腹症专题宣讲,第8页,一经诊疗，,应马上剖宫取胎。,术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保留可能。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则应行子宫切除术。,妊娠期急腹症专题宣讲,第9页,孕期子宫壁静脉曲张破裂,突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状,外阴或阴道外有静脉曲张，,可提醒子宫壁静脉曲张可能,若在妊娠晚期出现无法解释腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警觉腹腔内出血，并及时作剖腹探查。,妊娠期急腹症专题宣讲,第10页,急诊剖腹探查，术中仔细检验子宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊疗。主动止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。,妊娠期急腹症专题宣讲,第11页,需要及时手术治疗急腹症,创伤,急性阑尾炎,肠梗阻,消化道溃疡穿孔,自发性内脏破裂,妊娠期急腹症专题宣讲,第12页,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠期急腹症专题宣讲,第13页,妊娠期最常见外科急腹症,在产前非产科手术手术病例中约占,25%,其发病率与非孕期相同,在妊娠期三个阶段中发病率相近,妊娠期急腹症专题宣讲,第14页,症状和体征,右下腹痛：最可靠症状,食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性,右下腹压痛（,100%,）（妊娠期阑尾位置随子宫增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不经典）,反跳痛（,5575%,）,腹肌担心（,5065%,）,腰大肌症：较少见到,在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐步降低，结果使通常作为诊疗急腹症依据肌担心变得轻微,妊娠期急腹症专题宣讲,第15页,影像学检验,超声,正常阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块,80%,敏感性：非穿孔性阑尾炎,28%,敏感性：穿孔性阑尾炎,（,Doris et al,(meta-analysis).,）,在晚期妊娠时，因为技术困难造成准确率低,妊娠期急腹症专题宣讲,第16页,Values are from small study of 45 pregnant pts.Fielding and Chin().,CT,94%,敏感性,94%,特异性,MRI,100%,敏感性,96%,特异性,妊娠期急腹症专题宣讲,第17页,在症状出现后手术时间延误,24,小时以上时穿孔风险高达,66%,非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率,1.5%,穿孔性阑尾炎：,胎儿死亡率,2035%,产妇死亡率,1%,不足腹膜炎能够造成,83%,早产宫缩,术后第一周是早产发生率最高,妊娠期急腹症专题宣讲,第18页,剖腹手术为阴性结果能够高达,35%,，但仍在可接收范围,瑞典文件总结,778,例疑急性阑尾炎中，总手术诊疗符合率为,65%,，早妊期手术诊疗符合率可达,77%,，而中孕期为,57%,。,Cunningham,等,(),强调，即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。,Sharp(1994),总结自,1963,1985,年,6,篇文件妊娠期阑尾炎,712,例中阴性开腹率为,20%,30%,。,妊娠期急腹症专题宣讲,第19页,因为孕妇免疫功效低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常造成流产或早产。,所以妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势时应马上手术。,妊娠期急腹症专题宣讲,第20页,发生弥漫性腹膜炎时办法,四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑，,术前吸氧,依据胎儿妊娠时间能够考虑立刻进行剖腹产手术,在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气,妊娠期急腹症专题宣讲,第21页,有以下指征时可先行剖宫产术再行,阑尾,手术,手术中,阑尾,暴露困难,阑尾,穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已经有感染征象,胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者,妊娠期急腹症专题宣讲,第22页,急性胆囊炎,妊娠期急腹症专题宣讲,第23页,临床表现与非妊娠期相同,只是,Murphy,征阳性在孕妇不多见。,妊娠期急腹症专题宣讲,第24页,超声经典图像,胆囊肿大，轮廓含糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周围展现液性暗带，,胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现不足片状暗区，胆囊腔内透声差，,常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可见强光团伴声影，改变体位可见移动，颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动，超声莫菲征阳性。,妊娠期急腹症专题宣讲,第25页,治疗,既往多数学者主张保守治疗，对短期内重复发作、保守治疗无效，或合并胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。,有急性重症胆管炎应同时探查胆总管并,T,管引流术。,妊娠期急腹症专题宣讲,第26页,当前观点认为行胆囊切除术是胆囊炎治疗首选治疗方式,妊娠期间胆囊炎复发率能够高达,4492%,降低药品使用,缩短住院治疗时间,降低继发性胆源性胰腺炎发生风险,能够降低潜在威胁生命并发症发生：如 穿孔、脓毒症、腹膜炎,妊娠期急腹症专题宣讲,第27页,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠期急腹症专题宣讲,第28页,胆源性：,胆汁返流进入胰管引发,原有结石深入发展，妊娠期胆囊排空降低,新结石形成，如泥沙样、微小结石、胆固醇结晶,无结石，,Oddi,氏括约肌张力升高,妊娠,AP,常见病因及诊疗,妊娠期急腹症专题宣讲,第29页,诊疗：同时具备,3,项,发病,72h,内任何时间，胆红素升高和转氨酶升高,影像学依据,(,部分妊娠可除外此项,),排除其它病因，,HELLP,综合症,妊娠期急腹症专题宣讲,第30页,高脂血症性,高脂肪饮食史；家族史,雌激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素致血脂升高,TG5.656.8mmol/L,；,11.2mmol/L,极有可能发生,AP,预防：只能靠控制饮食；难以采取药品预防,妊娠期急腹症专题宣讲,第31页,诊疗和判别诊疗,病史、化验、影像学和手术,病史,既往有没有类似发作、油腻饮食、胆结石等,妊娠早期，中上腹部和腰背部酸胀痛,中后期，下腹部和脐周痛疼，大网膜无法局限炎症渗出,恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解！与早孕反应判别,妊娠期急腹症专题宣讲,第32页,化验,血、尿淀粉酶必备,妊娠存在生理性淀粉酶升高,动态屡次连续检验，相对改变值价值高于绝对值,血钙升高或降低,白细胞急剧升高，,HCT,升高,妊娠期急腹症专题宣讲,第33页,影像学,首选,B,超观察胆道、腹腔渗液、后腹膜渗液以及胰腺,CT,：标准上在妊娠期不予应用；产褥期可,剖腹产手术,乳糜腹水,:,脂肪乳剂颜色,淡黄色渗液,酱油色渗液,妊娠期急腹症专题宣讲,第34页,诊疗注意事项,在任一妊娠期内出现腹部疼痛均应高度警觉,AP,请外科和消化科医生帮助诊疗,母体血液动力学异常和胎儿异常，应想到,AP,妊娠期急腹症专题宣讲,第35页,急性胰腺炎与下述疾病判别诊疗,急性胃肠炎：不洁饮食、呕吐后腹痛缓解,急性胆囊炎：,Murphys,征；,B,超；淀粉酶可升高,腹主动脉瘤：撕裂样痛疼,肠扭转：绞榨性肠梗阻表现,消化道穿孔：腹部平片,妊娠期急腹症专题宣讲,第36页,妊娠相关性胰腺炎治疗,妊娠期急腹症专题宣讲,第37页,胆源性,AP,处理,分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型,梗阻型和非完全梗阻型：急诊,ERCP(48h),或手术,(,急诊,),手术方式：仅处理胆道问题；胰腺“,No Touch”,处理胆石,妊娠期嵌顿胆总管结石行,ERCP,胆囊结石普通在生产后处理,病因处理,妊娠期急腹症专题宣讲,第38页,高脂血症,AP,：,48,小时处理,禁食,血脂吸附：聚砜滤器；,4,小时更换,1,次,血脂分离：有难度,“五联疗法”,严密随访，定时复查，高危人群最少,1,月,1,次查血脂,妊娠期急腹症专题宣讲,第39页,低血容量和分布性休克,液体大量渗出,容量血管扩张,心脏功效受抑,胰酶和毒素作用,低氧血症,腹内压升高,回心血量降低,液体复苏,:,控制性液体复苏策略,妊娠期急腹症专题宣讲,第40页,控制性输液,MAP60mmHg,只要心率对输液速率有反应即连续减慢输液速率直至心率再次加紧,晶体和胶体比值为,2:1,，两条通路同时输注,第一步：血容量扩充,妊娠期急腹症专题宣讲,第41页,血容量扩充达标标准,标准：每,4,小时评定一次，满足其中,2,项或以上,MAP 65-85mmHg,尿量,1ml/kg/h,HR120,次,/,分,HCT 30-35%,达标时间：入院,24,小时内到达,妊娠期急腹症专题宣讲,第42页,方式,胶体和晶体比值逆转为,1-3:1,；人工和天然。,负水平衡,主动负水：经过本身调整排出过多体液,被动负水：输注胶体,+,利尿剂或血液滤过,-CVP12mmHg,：迟缓负水平衡，控制液体输注速率,-CVP12mmHg,时，开 始负水平衡,第二步：调整体液分布,妊娠期急腹症专题宣讲,第43页,第三步：液体复苏终点,妊娠期急腹症专题宣讲,第44页,普通治疗,禁食、胃肠减压、止酸剂,生长抑素慎用,抗生素：不提议采取，除非胎儿娩出。,处理电解质异常，尤其是低血钙。,会诊制度：,及时请消化内、外科和,ICU,会诊,妊娠期急腹症专题宣讲,第45页,妊娠期处理方法,基本标准,：首要目标是保住母体；争取胎儿存活,胰腺炎分型,MAP(,轻型胰腺炎,),：非手术治疗，继续妊娠,SAP(,重症急性胰腺炎,),：即刻终止妊娠；引产、剖宫产依据胎儿孕周决定,妊娠期急腹症专题宣讲,第46页,预防泌尿系和生殖系统感染,胆囊,(,炎症或结石,),或胰腺手术,普通在第二个孕期进行,第一和第三孕期不提议进行手术，除非病情恶化。,妊娠期急腹症专题宣讲,第47页,中止妊娠指征：,可快速改进,AP,保守治疗,24,小时无缓解,血液动力学极不稳定，处于或靠近休克,MODS,：,ARDS,、,AKI,；,ACS,胎儿宫内窘迫、靠近临产期,家眷放弃胎儿,妊娠期急腹症专题宣讲,第48页,手术方式,首先完成产科手术,上腹部正中切口或倒“,V”,切口,后腹膜手术：小网膜囊、左右结肠后,留置三腔冲洗引流管,营养性空肠造瘘和胆囊造瘘,不做胃造瘘,妊娠期急腹症专题宣讲,第49页,急性肠梗阻,妊娠期急腹症专题宣讲,第50页,增大子宫推挤肠袢，加上以往粘连，肠管受压或扭转而形成梗阻；,因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠顺时针扭转发生梗阻。,好发时间为孕中期或孕足月胎头入盆时，或产褥期子宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。,妊娠期子宫表面积增大，吸收毒素多，使病情发展更加快、更严重。,国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达,10,-20,，围生儿病死率为,30,-50,”,妊娠期急腹症专题宣讲,第51页,超声表现,肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动活跃，可能探及梗阻原因和部位，麻痹性肠梗阻时肠蠕动减慢或消失。,妊娠期急腹症专题宣讲,第52页,急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，,肠梗阻保守治疗最多不应超出,1,周，如无效应主动手术治疗，早期及时手术处理是最有效治疗伎俩。,若观察过程中出现发烧、脉速、白细胞计数显著增高及腹膜炎等中毒症状，提醒有绞窄可能，均应及时手术治疗。,本病死亡率与不及时诊疗、不及时手术和术前准备不充分直接相关。,妊娠期急腹症专题宣讲,第53页,胃十二指肠溃疡穿孔,妊娠期急腹症专题宣讲,第54页,妊娠并发应激性溃疡临床较为少见。,在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，对胃肠黏膜有保护作用。,而妊娠晚期、分娩期及产褥早、中期，伴随乳汁形成和分泌，胃液分泌随之增加，雌、孕激素水平下降，对胃肠黏膜保护作用消失，在一些病理原因作用下可能并发应激性溃疡。,妊娠并发应激性溃疡大出血对母儿生命组成极大威胁，可致患者失血性休克，致各器官功效损害，同时引发脑垂体急性缺血、缺氧、水肿甚至部分坏死，造成垂体功效减退、席汉氏综合征发生。同时可出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内及新生儿窒息、死亡。,妊娠期急腹症专题宣讲,第55页,胃肠道穿孔患者全腹痛伴有板状腹，腹膜刺激征显著。,超声显像仰卧位时可于肝前间隙、右侧卧位可于脾前间隙等处见游离气体，其后方常见多重反射。腹腔积液透声差，可见光点分布。部分破裂处可见混合性包块声像。常伴有肠蠕动降低或消失，肠腔积气等改变。,妊娠期急腹症专题宣讲,第56页,治疗,穿孔修补术,妊娠期急腹症专题宣讲,第57页,剖腹手术和腹腔镜手术选择,妊娠期急腹症专题宣讲,第58页,剖腹手术,当前仍被认为是优先考虑手术方式,在合并弥漫性腹膜炎时优先考虑，此时产生并发症风险低于腹腔镜手术,妊娠期急腹症专题宣讲,第59页,腹腔镜手术,在,1991,年时首次被使用于同时进行胆囊切除和阑尾切除,许多最新研究表明，这项技术对妊娠期合并阑尾炎是安全，尤其是妊娠中期,当诊疗不能明确时，能够帮助判别输卵管炎、附件肿块和异位妊娠,妊娠期急腹症专题宣讲,第60页,剖腹术引发流产或早产，是因为腹部手术切口疼痛刺激和手术操作时术中对子宫直接或间接挤压刺激等原因诱发所致。,而妊娠期腹腔镜手术降低了术中对子宫搬动和刺激而降低了流产率，降低术后用药而降低了镇痛药品对胎儿和母体呼吸抑制。,妊娠期急腹症专题宣讲,第61页,腹腔镜手术基本标准,手术时机尽可能选择在妊娠中期（降低手术引发流产、早产及潜在胎儿畸形）,推荐使用下肢周期性充气加压（因为气腹和妊娠本身能够加重下肢静脉血液淤积，为预防和降低下肢深静脉血栓发病）,术中应尤其注意监护胎儿及子宫状态、孕妇血气分析。,气腹压力应该在,812mmHg,不能超出,15mmHg,。,术中若需要胆囊造影，应注意保护胎儿，预防放射线对胎儿影响。,为了降低并发症、缩短手术和,CO2,气腹时间，要求有丰富手术经验手术队伍进行手术。,妊娠期急腹症专题宣讲,第62页,手术关键点,体位,宜取仰卧位，左倾,30,度，使子宫向左移位，有利于下腔血液回流，改进胎盘供给,麻醉管理及术中监测,采取气管内插管全麻，常规监测血压、心率、,ETCO2,、,PaCO2,、,SpO2,、气道压、胎心率,穿刺,气腹针穿刺有两个选择：子宫底在脐下,4 cm,，可在脐孔进行穿刺，子宫底在脐上时，选择锁骨中线外、肋缘下,2,3 cm,处穿刺。也可使用开放式腹腔镜技术，在直视下进行第一穿刺。,手术后处理,手术结束，尽可能排净腹腔内,CO2,，吸氧至血氧饱和度正常并稳定,1 h,；监测胎心胎动；必要时给予保胎或抑制子宫收缩药品。,妊娠期急腹症专题宣讲,第63页,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急腹症专题宣讲,第64页,1.,血常规：外周血白细胞计数升高，可达,(15.0,30.0)10,9,/L,出现中毒颗粒,血小板计数降低,2.,血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，,普通不超出,200mol/L,血转氨酶轻度或中度升高，,ALT,不超出,300U/L,，有酶,-,胆分离现象,血碱性磷酸酶显著升高，血清白蛋白偏低,妊娠急性脂肪肝,(AFLP),妊娠期急腹症专题宣讲,第65页,3.,血糖可降至正常值,l/31/2,，,是,AFLP,一个显著特征,血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值,10,倍,4.,凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低,妊娠急性脂肪肝,(AFLP),妊娠期急腹症专题宣讲,第66页,5.,血尿酸、肌酐和尿素氮均升高,尿酸增高程度与肾功效不成百分比，有时高尿酸血症可在,AFLP,临床发作前即存在,6.,尿蛋白阳性，尿胆红素阴性,尿胆红素阴性是较主要诊疗之一，但尿胆红素阳性不能排除,AFLP,7,、影像学检验,B,超见肝区弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有经典脂肪肝波形,CT,及,MRI,检验可显示肝内多出脂肪，肝实质呈均匀一致密度减低,妊娠急性脂肪肝,(AFLP),妊娠期急腹症专题宣讲,第67页,判别诊疗,1.,急性重症病毒性肝炎 临床上与,AFLP,极为相同，尤其注意判别,血清免疫学检验往往阳性,(,包含肝炎病毒抗原和抗体检测,),转氨酶极度升高，往往,1000U/L,尿三胆阳性,血尿酸升高不显著,白细胞计数正常,肾功效异常出现较晚,外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞,肝组织学检验见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏,妊娠急性脂肪肝,(AFLP),妊娠期急腹症专题宣讲,第68页,判别诊疗,2.,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高,;AFLP,无瘙痒和胆汁酸升高,妊娠期胆汁淤积症组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积，而,AFLP,肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无显著改变,妊娠急性脂肪肝,(AFLP),妊娠期急腹症专题宣讲,第69页,判别诊疗,3.,妊高征肝损和,HELLP,综合征,AFLP,肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管重吸收障碍，造成水钠滞留，出现恶心呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等，类似于妊高征表现,重症妊高征亦可出现肝功效、肾功效和凝血功效障碍,当妊高征深入发展，出现,HELLP,综合征时，其临床表现和试验室检验与,AFLP,十分相同,临床要重视二者之间判别,妊娠急性脂肪肝,(AFLP),妊娠期急腹症专题宣讲,第70页,普通和支持治疗,卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，确保足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖,注意水电解质酸碱平衡，能量平衡，维生素平衡,实施重症监护，亲密观察病情改变,成份输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可取得血浆置换疗法类似效果 依据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等,禁用有肝、肾损害药品,预防院内感染,妊娠期急腹症专题宣讲,第71页,促进肝细胞再生治疗,促肝细胞生长素注射液,(,威佳,),适应证,用于亚急性重症,肝炎,（肝功衰竭早期或中期）辅助治疗,禁忌证,过敏者禁用,孕妇及哺乳期妇女用药 还未明确,妊娠期急腹症专题宣讲,第72页,保肝降酶,肝得健,(Essentiale)-,易善复、易善力,天然胆碱磷酸甘油二酯、,B,族维生素、烟酰胺、维生素,E,等,使肝细胞组织再生，协调磷脂与细胞膜组织之间功效，可使肝脏脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功效恢复正常化、肝昏迷及继发性肝功效失调,。,不良反应与注意事项,静滴时，需与非电解质溶液配制使用，不能加入其它药品。本品含有苯甲醇，早产儿和新生儿禁用,妊娠期急腹症专题宣讲,第73页,保肝退黄,思美泰（,Transmetil,）,有效成份为腺苷蛋氨酸，是一个存在于人体全部组织和体液中生理活性分子，作为甲基供体和生理性巯基化合物（如半胱氨酸、牛磺酸、谷胱苷肽、辅酶,A,等）前体参加体内主要生化反应,用于肝硬化前和肝硬化及妊娠期所致肝内胆汁淤积,不良反应与注意事项,最好在两餐之间服用，服用时必须整片吞服，注射剂不可与碱性溶液或含钙离子液体适用,本药可用于妊娠期和哺乳期,妊娠期急腹症专题宣讲,第74页,治 疗,5.,产科处理,AFLP,一旦确诊或被高度怀疑时，不论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由以下：,(1),本病可快速恶化，危及母胎生命,(2)AFLP,迄今尚无产前康复先例，大多数患者肝功效在产后快速改进，且只有在产后才开始改进,马上分娩办法已使母儿存活率显著升高,(3),本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大,当,AFLP,与暴发性肝炎不能判别时，早期终止妊娠可改进前者预后，也不会使后者预后愈加恶化,妊娠期急腹症专题宣讲,第75页,治 疗,终止妊娠方式是经剖宫产，还是经阴道分娩，当前无一致意见,宫颈条件差或胎位异常者，因力争快速分娩，多采取剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害,胎死宫内，宫颈条件差，短期不能经阴道分娩也应行剖宫产分娩,剖宫产时如凝血机制障碍，出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者，应行次全子宫切除，术后禁用镇静、止痛剂,若条件许可，胎盘功效好，引产阴道分娩结果也很好,妊娠期急腹症专题宣讲,第76页,治 疗,产后仍需支持疗法，应用广谱抗生素预防感染,肝脏损害普通在产后,4,周能康复，无慢性肝病后遗症,少数患者虽经快速终止妊娠及上述各种方法治疗，病情继续恶化，可考虑肝脏移植,文件报道对不可逆肝衰者，肝移植能提升生存率,妊娠期急腹症专题宣讲,第77页,