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特种设备安装改造维修告知书

施工单位： （加盖公章） 告知单编号：
设备名称

型号（参数）

设备代码

制造编号

设备制造单位
全称

制造许可证
编 号

设备地点

安装改造维
修日期

施工单位全称

施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编　号

许可证
有效期

联系人

电? 话

传? 真

地? 址

邮? 编

使用单位全称

联系人

电? 话

传? 真

地? 址

邮? 编

注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。