胰腺术后并发症预防与诊治共识解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第1页,美国,1998-,年统计资料,279,445,例,入院诊疗胰腺癌,39,463(14%),手术切除,平均围手术期死亡率,5.9%,1998,年：,7.8%,年：,4.6%(P=0.0001),James et al,Ann Surg,;Aug,246:246253,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第2页,德国,1454,例胰腺手术并发症报道,J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第3页,我国,2340,例胰腺手术并发症,主要并发症,307,例（,17%,）,感染,9.4%,上消化道出血,(4.1%),肾功效衰竭,(2.5%),胰瘘,(2.1%),肠梗阻,(2.1%),肝功效衰竭,(1.6%),胆瘘,(1.2%),其它：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等,张群华等，中华医学杂志，,84,（,3,）,:214,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第4页,国际上,前无一致定义和分级,J Am Coll Surg;204:356364,.,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第5页,公布,教授共识,背景,国际上术后并发症定义和分级趋于一致,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第6页,胰腺术后并发症定义和分级先后公布,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第7页,我国文件并发症报道情况（,05-10,年）,并发症,发生率,胆瘘,0%-10.6%,胰瘘,0%-21.8%,出血,0.8%-13%,胃排空延迟,1.3%-21%,腹腔感染,2%-12%,总并发症,13.6%-49.6%,并发症,报道文件数,有并发症定义文件数,胆瘘,25,5,胰瘘,33,15,出血,24,5,胃排空延迟,24,9,腹腔感染,22,7,以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索,年,1,月,-,年,1,月间“万方数据资源系统”，取得外科相关文件,71,篇，剔除综述、护理、和例数少于,20,例文章,23,篇，可供分析,48,篇,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第8页,我国文件上各类胰瘘定义,引流液淀粉酶含量,1 000 U,L,引流液淀粉酶高于正常,3,倍，,50 ml/d,，连续,3 d,以上、或经放射学方法确诊,引流液淀粉酶,300 U,L(,比色法,),，,50 ml/d,，连续,5 d,以上,引流液淀粉酶大于血淀粉酶,3,倍，,30ml/d,、连续,4d,以上，并结合影像学伎俩,引流液淀粉酶最少为血淀粉酶,3,倍、,10 ml/d,、连续,4 d,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第9页,为了,促进,我国和国际间学术交流,客观评价各医院间术后并发症现实状况,客观评价术后并发症防治办法,提升我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症防治水平,编写,胰腺术后外科常见并发症预防及治疗教授共识,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第10页,教授共识,涵盖范围,胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表各类胰腺手术,常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘,围手术期：术后,30,天以内,教授共识,形成，最大程度地利用了现有循证医学资料,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第11页,胰瘘定义,术后,3 d,每日吻合口或胰腺残端液体引流量超出,10 ml,，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限,3,倍以上，并连续,3 d,以上,或,存在临床症状（如发烧等），超声或,CT,等影像学检验发觉吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限,3,倍以上,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第12页,胰瘘分级,分级依据,A,级,B,级,C,级,临床表现,良好,很好,较差,针对性治疗,无,可能需要,需要,经,超声或,CT,治疗,无,可能需要,需要,术后3周连续引流,否,可能是,是,再次手术,否,否,是,与术后胰瘘相关死亡,无,无,可能有,感染征象,无,有,有,败血症,无,无,有,再次入院,否,是,/,否,是,/,否,注：,适合用于术中放置引流患者,分级是动态改变，最终分级可能要患者出院后才能最终确定,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第13页,胰瘘分级合理性,证据之一,123,名,Whipple,手术患者，,A,级胰瘘,15%,，,B,级胰瘘,12%,，,C,级胰瘘,3%,Ann Surg;245:443451,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第14页,胰瘘分级合理性,证据之二,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第15页,胰瘘预防,术前预防,改进营养不良、纠正肝损,术中预防,重视消化道重建,质量,术后预防,维持足量有效循环血量，,正常血红,蛋白浓度（,9 g/L,）和血清白蛋白浓度（,30 g/L,）,给予肠外营养，纠正负氮平衡,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第16页,胰瘘治疗,非手术治疗：,绝大多数患者,(A,、,B,级,),可治愈,引流通畅、必要时,CT,或超声引导下重置引流管,控制感染,饮食控制和营养支持,维持水电解质平衡,生长抑素降低胰腺外分泌,手术治疗：,引流不畅或伴有严重腹腔内感染患者,重置引流、控制感染,依据详细情况：残胰切除、空肠造口等手术,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第17页,生长抑素在防治胰瘘中价值,-,循证医学资料,5,项,RCT,比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症结果,3,项研究发觉生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总并发症发生率,2,项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症发生率和严重程度,。,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第18页,生长抑素对高危患者胰漏预防作用,-,卫生经济学分析,J Am Coll Surg.Oct;205(4):546-57,危险原因：,胰腺质地软、胰管细,乳头、十二指肠、囊性肿瘤,失血量大,227,例,Whipple,，,55%,有最少一项危险原因,危险组（预防,-,不预防）；无危险组（预防,-,不预防）,总胰瘘发生率,26.4%,无危险原因：胰瘘率,17%,（,14%-21%,，,P=0.3,），术后应用,7,天生长抑素浪费了,781,美元,高危病组：胰瘘率,34%,，（,20%vs 35%,，,P=0.062),，人均节约,11849,美元,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第19页,术后出血定义,部位：,腹腔内出血,：,来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位,消化道内出血,：,来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡,时间：,早期出血,：,手术结束后,24 h,时以内发生出血,迟发性出血,：,手术结束,24 h,以后发生出血,严重程度：,轻度出血,：,临床症状轻，血红蛋白浓度降幅,3,个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第20页,术后出血分级和治疗,分级,出血时间,出血部位,严重程度,临床表现,A,早期多见,肠内,/,腹腔内,轻度,良好,B,早期,/,迟发性,肠内,/,腹腔内,轻度,/,重度,很好/极少进展快速,C,迟发性多见,肠内,/,腹腔内,重度,危重、危及生命,分级,诊疗策略,治疗策略,A,观察、复查血常规、超声或,CT,不需要,B,观察、复查血常规、超声、,CT,或内镜,输血（液）,、,内镜治疗,、,血管栓塞、早期出血可再次手术,、,ICU,观察,C,血管造影术、CT、内镜检验,确定出血位置,、,血管造影栓塞，,内镜,/,再次手术，,ICU,观察,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第21页,早期和迟发性出血治疗策略,早期出血：术中确切止血，关腹前仔细检验,轻度早期出血,-,非手术治疗,中重度早期出血,或,非手术治疗后出血加重,-,手术,胃肠道出血,-,首选内镜治疗,，,失败则手术止血,迟发性出血：,防治吻合口瘘和感染是关键,在稳定血流动力学情况下，可,行,血管造影（栓塞）、内镜检验（治疗）,怀疑严重腹腔内感染、吻合口,瘘,腐蚀血管造成出血，在主动非手术或介入治疗伎俩不能控制情况下，应手术探查,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第22页,1669,例胰腺手术术后出血分析,Emre F.Yekebas,Ann Surg,August;246:269280,术后出血发生率,5.7%(n=87),肿瘤（,n=40,）和慢性胰腺炎（,n=47,）各占二分之一,死亡,14,例（,16%,）,与死亡亲密相关原因,胰瘘，,13/14,例,血管腐蚀或假性动脉瘤，,12/14,例,迟发性出血，,14/14,例,胰腺质地软（,慢性胰腺炎组无出血死亡！,）,治疗,消化道出血内镜治疗成功率,20,（,3/15,例）,血管介入治疗成功率,80%,（,20/25,例）,60,例手术治疗，,33,例直接探查，,27,例其它治疗失败中转,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第23页,术后出血时间与治疗选择,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第24页,中山胰腺肿瘤专业组资料,年,1,月到,年,12,月：,508,例胰十二指肠切除术,11,例术后出血（,2.2%,）、死亡,5,例（,45.5%,）,5,例术后早期出血：死亡,1,例（,20%,）,6,例是迟发性出血：死亡,4,例（,67.7%,）,早期出血,2,例内窥镜治疗，,2,例手术治疗成功,迟发性出血,5,例手术，一例未手术,两组病人死亡率有显著差异,楼文晖等，,中华普通外科杂志，,，,23,（,11,）,817-818,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第25页,6,例迟发性出血，,4,例有“哨兵出血”，平均出血时间早于大出血,3.5,天,迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染,术后出血是胰十二指肠切除术术后致死主要原因。“哨兵出血”对迟发性出血有很好预测价值。主动手术探查是治疗术后出血主要伎俩,。,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第26页,腹腔感染定义,手术,3 d,后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，连续,2448 h,以上，试验室检验发觉白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检验见腹腔液体积聚，可基础诊疗腹腔内感染,穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可,确诊,感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清楚、含,/,不含气体积液灶，则为脓肿。,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第27页,腹腔感染治疗和预防,预防并主动治疗吻合口瘘和残端瘘是预防腹腔感染关键,治疗关键是,引流通畅,依据药敏检测选择敏感抗生素,营养支持,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第28页,胃排空延迟,定义：,术后需置胃管时间超出,3 d,、,或拔管后因呕吐等原因再次置管,、,或术后,7 d,仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性原因）,我国以前定义：,无胃流出道机械性梗阻,、,停顿胃肠减压或改为半流质后出现上腹饱胀、膨隆,、,恶心呕吐等症状，或胃引流量,800ml,d,，连续超出,10d,、,无显著水电解质平衡失调,、,未,应用,影响,平滑肌收缩药品,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第29页,胃排空延迟分级,分级,表现,A,术后置胃管47 d、术后3 d拔管后需再次置管，术后7 d不能进食固体食物，可伴呕吐，可能需应用促胃肠动力药品,B,术后置胃管814 d、术后7 d拔管后需再次置管，术后14 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药品,C,术后置胃管14 d、术后14 d拔管后需再次置管，术后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药品,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第30页,胃排空延迟治疗,无成熟治疗模式和方法,维持水电解质平衡、营养支持,应用促胃肠动力药品,疏导患者情绪、勉励早期下床活动等,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第31页,红霉素对预防,DGE,价值,小剂量红霉素,应用可防治胰十二指肠术后胃瘫,Johns Hopkins,:,红霉素,200 mg IV,Q6h,2,到,10,天。,Charles J.Yeo,Ann Surg,1999,Vol.229:613624,日本学者报道,红霉素,(1 mg/kg)in 50 mL,生理盐水,15,分钟滴注,，,Q8h,1,到,14,天,Masaji Tani,Ann Surg;243:316320,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第32页,胆瘘定义和诊疗,胆瘘可能,：,术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，,B,超或,CT,发觉胆肠吻合口周围或腹腔内积液,确诊胆瘘：,诊疗性腹腔穿刺或腹腔引流液,发觉,胆汁,或胆汁性液体,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第33页,胆瘘预防和治疗,预防,胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难,时,，提议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。,治疗：,关键是建立通畅引流,保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅,B,超,、,CT,引导下,或,再次剖腹，,重,置有效引流,通常能够进食或,接收,肠内营养,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第34页,常规术后处理关键点,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第35页,术前胆道引流（,PBD,）,胰腺手术前是否需胆道引流尚存争议,依据详细情况，提议以下：,胆汁淤积、胆管炎引发发烧者应行,PBD,PBD,首选,ERCP,放置引流或内支架；其次,PTCD,PBD,时应注意患者凝血功效，调整抗生素应用方案，预防出血、感染等并发症,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第36页,很多原因造成术前胆道引流争议,期待规范前瞻性研究,TB,抵达多少引流？,各临床研究不一致,采取何种方法？,支架？,PTCD?,并发症定义不一致,TB,在,40-250umol/L(2.3-14.6mg/L),间减黄,塑料支架,减黄连续,4-6,周,202,名患者随机分成二组，结果,直接手术组并发症,39%,，减黄组,74%,N Engl J Med;362:129-37,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第37页,预防性抗生素应用,预防性抗生素能显著降低手术部位感染,术中单次应用预防性抗生素与手术前后长久应用预防性抗生素治疗效果相同,提议：,远端胰腺切除患者术,前,单次预防性应用抗生素,时间较长胰腺切除手术可在术中和术后追加,1-2,剂预防性抗生素,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第38页,生长抑素及其衍生物应用,生长抑素可抑制胰酶和消化液分泌,生长抑素可降低胰腺术后胰瘘等并发症发生率，但临床研究结论并不一致,胰腺切除术后常规预防性使用生长抑素尚存争议,、期待更多,RCT,研究,提议对胰腺术后胰瘘高危患者预防性使用生长抑素,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,第39页,